歐洲r(nóng)ds治療指南

歐洲r(nóng)ds治療指南歐洲r(nóng)ds治療指南第1頁一、產(chǎn)前處理---提議未明確1、應將存在早產(chǎn)高危原因孕婦轉(zhuǎn)運到有新生兒RDS搶救經(jīng)驗圍產(chǎn)醫(yī)學中心（C）歐洲r(nóng)ds治療指南第2頁一、產(chǎn)前處理---提議1、應該給全部孕周＜35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險產(chǎn)婦產(chǎn)前使用單療程倍他米松，包含早產(chǎn)已不可避免、產(chǎn)前出血、胎膜早破或任何需要選擇性早產(chǎn)情況，這種治療顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發(fā)生率及新生兒病死率（A）2、給全部孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個療程激素（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第3頁一、產(chǎn)前處理---提議2、分娩前胎膜早破產(chǎn)婦應每隔6小時給予500mg紅霉素，以降低早產(chǎn)可能（A）3、對胎膜早破產(chǎn)婦應使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)危險性（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第4頁一、產(chǎn)前處理---提議3、不推薦使用抗分娩藥，沒有證據(jù)證實能改進預后但能夠短期使用，以爭取時間完成一個療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心（A）4、能夠短期使用抗分娩藥，以爭取時間完成一個療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運到圍產(chǎn)中心（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第5頁一、產(chǎn)前處理---提議4、即使第一療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素給了以后還沒有分娩給予第二療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素會降低RDS發(fā)生但沒有發(fā)覺其它方面好處，所以不推薦使用第二療程（A）5、因為產(chǎn)前皮質(zhì)激素長久不良反應還不確定，假如仍存在發(fā)生RDS危險，能夠使用第二療程（D），比如在多胎，激素可能利大于弊（C）歐洲r(nóng)ds治療指南第6頁二、產(chǎn)房處理---提議未提到1、假如可能，延遲結扎臍帶最少30-45秒，并使新生兒體位低于母親，以增加胎盤-胎兒輸血（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第7頁二、產(chǎn)房處理---提議1、復蘇中盡可能使用低濃度氧，但要確保心率大于100次/分，以降低腦血管收縮，降低死亡率（B）2、用氧復蘇時，應使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時保持心率在正常范圍。在開始復蘇時使用30%氧濃度，然后依據(jù)情況調(diào)整（B）。新生兒出生時正常SpO2為40-60%，5min時升至50-80%，10min時升至85%以上（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第8頁二、產(chǎn)房處理---提議2、復蘇開始后，使用面罩或鼻塞式CPAP壓力最少5-6cmH2O，以穩(wěn)定壓力，建立功效殘氣量（D）3、在自主呼吸時，使用面罩或鼻塞CPAP，壓力最少5-6cmH2O（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第9頁二、產(chǎn)房處理---提議3、假如復蘇中使用正壓通氣，應使用能限制最大吸氣峰壓復蘇裝置，以防止過大潮氣量，降低肺損傷（D）4、為了保持適當PEEP，最好使用T-piece通氣給氧（C）5、假如需要正壓通氣，應防止潮氣量過大（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第10頁二、產(chǎn)房處理---提議4、對面罩正壓通氣效果欠佳患兒或需要PS患兒需要氣管插管（D）6、假如患兒對正壓給氧沒有效果或預計需要用PS，應保留氣管插管（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第11頁二、產(chǎn)房處理---提議5、復蘇中應依據(jù)血氧監(jiān)測儀指導用氧，防止氧過高必須指出，生后早期正常血氧飽和度可能在50-80%（D）7、對氣管插管患兒，可經(jīng)過比色法監(jiān)測CO2，以確定氣管插管正確位置（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第12頁二、產(chǎn)房處理---提議8、對胎齡＜28周早產(chǎn)兒，在輻射臺復蘇時，為防止發(fā)生低體溫，應使用塑料薄膜袋或包裹（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第13頁三、肺表面活性物質(zhì)應用—背景PS防治意義：1、過去20年，PS革命性地改變了新生兒呼吸治療2、PS使用被多中心隨機試驗證實，已進行Meta分析3、PS預防或治療能夠降低氣胸，降低新生兒死亡4、PS治療最正確劑量、使用時機、使用方法和制劑等方面都已進行了對應臨床研究歐洲r(nóng)ds治療指南第14頁三、肺表面活性物質(zhì)應用---提議1、對已患有或有NRDS高危原因者，應使用PS，已證實能降低死亡率，降低肺氣漏發(fā)生（A）1、對已患有或有RDS高危原因者，應使用天然型PS（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第15頁三、肺表面活性物質(zhì)應用---提議2、全部胎齡<27w者，應在生后15min內(nèi)應用PS，胎齡26w-30w需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者，可考慮使用PS預防（A）2、全部胎齡<26w早產(chǎn)兒，應在生后15min內(nèi)預防性使用PS。對需要氣管插管全部早產(chǎn)兒RDS，也應使用PS預防（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第16頁三、肺表面活性物質(zhì)應用---提議3、對未曾治療患兒，如臨床出現(xiàn)RDS證據(jù)，需氧進行性增加，應盡早使用PS（A）。每個醫(yī)院應制訂詳細方案，要求RDS進展到何種情況需使用PS（D）3、對未曾治療患兒，如存在RDS證據(jù)，應早期使用PS（A）。每個NICU應依據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進展等制訂詳細方案（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第17頁三、肺表面活性物質(zhì)應用---提議4、假如有證據(jù)提醒RDS在進展，連續(xù)不能離氧，需要機械通氣，或在6cmH2O壓力CPAP下氧濃度>50%者，需要使用第2劑或第3劑PS,以降低氣胸和死亡率（A）4、假如有證據(jù)提醒RDS在進展，連續(xù)吸氧，需要機械通氣，應使用第2劑，有時需要第3劑PS（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第18頁三、肺表面活性物質(zhì)應用---提議5、對使用CPAP患兒，假如病情進展需改用機械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）未提到歐洲r(nóng)ds治療指南第19頁三、肺表面活性物質(zhì)應用---提議6、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS，牛肺PS與豬肺PS療效相同（A），但豬肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優(yōu)勢（B）6、對中重度RDS患兒，開始治療時豬肺PS200mg/kg比100mg/kg效果愈加好（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第20頁三、肺表面活性物質(zhì)應用---提議7、假如患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應縮短呼吸機使用時間，盡早撤離呼吸機改為CPAP（B）7、假如患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應盡早拔管撤離呼吸機，改為無創(chuàng)呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV））（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第21頁四、氧療---提議1、吸氧患兒，在任何時候血氧飽和度都應＜95%,從而降低ROP和BPD發(fā)生（D）1、吸氧患兒，血氧飽和度應維持在85-93%之間（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第22頁四、氧療---提議2、應用PS后，應盡快降低FiO2，防止發(fā)生血氧高峰，后者與I和II度IVH相關（C）2、應用PS后，應盡快降低FiO2，防止發(fā)生血氧高峰（C）歐洲r(nóng)ds治療指南第23頁四、氧療---提議3、可考慮肌注VitA，能降低BPD發(fā)生，每七天3次，連續(xù)使用4周（A）不提了歐洲r(nóng)ds治療指南第24頁四、氧療---提議未提到3、新生兒應防止發(fā)生SaO2波動（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第25頁五、CPAP作用---提議1、對全部存在RDS高危原因患兒，如胎齡＜30周未使用機械通氣者都應使用CPAP，直到臨床情況被深入評定（D）1、對全部存在RDS高危原因患兒，如胎齡＜30周未使用機械通氣者都應使用CPAP，直到臨床情況被深入評定（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第26頁五、CPAP作用---提議2、為降低機械通氣使用，RDS患兒應早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）2、為降低機械通氣使用，RDS患兒應早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第27頁五、CPAP作用---提議3、比較短雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞在降低插管方面更優(yōu)，剛撤機患兒CPAP壓力最少6cmH2O，能夠降低再次插管（A）3、應使用比較短雙鼻孔鼻塞CPAP（而不是單鼻孔鼻塞）以降低氣管插管，CPAP壓力最少5cmH2O（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第28頁六、機械通氣策略---提議1、呼吸衰竭患兒應使用機械通氣提升存活率（A）1、呼吸衰竭患兒應使用機械通氣提升存活率（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第29頁六、機械通氣策略---提議2、各種機械通氣模式都可能發(fā)生肺損傷，應盡可能縮短機械通氣使用時間，抓住機會成功拔管（D）2、應盡可能縮短機械通氣使用時間，以降低發(fā)生肺損傷（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第30頁六、機械通氣策略---提議3、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化危險性，應盡可能防止（B）3、低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化危險性，應盡可能防止（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第31頁六、機械通氣策略---提議4、拔管后使用鼻塞CPAP，可降低再次插管（A）歐洲r(nóng)ds治療指南第32頁七、敗血癥防治---提議1、RDS患兒應常規(guī)做血培養(yǎng)，然后靜脈使用青霉素或氨芐西林（D）。即使尚缺乏隨機對照試驗支持這一做法，但可能會降低早發(fā)性GBS感染者病死率1、RDS患兒應使用抗生素，直到敗血癥被排除。通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合。不過，每個NICU應依據(jù)當?shù)卦绨l(fā)性敗血癥病原情況，建立自己抗生素使用規(guī)范（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第33頁七、敗血癥防治---提議未提到2、依據(jù)當?shù)卣婢腥景l(fā)生率和危險原因，每個NICU應建立早產(chǎn)兒預防性使用抗真菌藥方案（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第34頁八、支持療法（一）體溫控制為使RDS患兒到達最好治療效果適合支持療法是必要包含維持體溫、液體療法、營養(yǎng)支持、治療PDA及穩(wěn)定循環(huán)功效維持適當血壓歐洲r(nóng)ds治療指南第35頁（一）體溫控制---提議1、腋溫要維持在36.1-37°C，腹部皮膚溫度維持在36-36.5°C（C）1、在任何情況下體溫要維持在36.5-37.5°C（C）歐洲r(nóng)ds治療指南第36頁（二）液體和營養(yǎng)治療---提議1、當暖箱濕度大于80%時，大個別患兒靜脈補液從70-80ml/kg/d開始（D）1、當新生兒在常規(guī)濕度暖箱中，大個別患兒開始時靜脈補液量為70-80ml/kg/d（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第37頁（二）液體和營養(yǎng)治療---提議2、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，允許體重天天下降2.5-4%（總共15%），而不是天天固定增加（D）2、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，在生后5天，允許體重天天下降2.5-4%（總共15%）（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第38頁（二）液體和營養(yǎng)治療---提議3、生后數(shù)天限制補鈉，尿量增多后逐步增加補鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平（B）3、生后數(shù)天限制補鈉，尿量增多后逐步增加補鈉，需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第39頁（二）液體和營養(yǎng)治療---提議4、應早期腸外使用蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪，可增加存活率（A）4、在生后第一天就能夠開始全量腸外營養(yǎng)（A），包含蛋白質(zhì)3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d，在10%dextrose溶液中歐洲r(nóng)ds治療指南第40頁（二）液體和營養(yǎng)治療---提議5、病情穩(wěn)定RDS患兒應使用腸道微量法喂養(yǎng)，可縮短住院時間（B）5、應在生后第一天開始最低量腸內(nèi)喂養(yǎng)（B），早期快速增加腸內(nèi)喂養(yǎng)越來越普遍，但缺乏A類證據(jù)支持。歐洲r(nóng)ds治療指南第41頁（三）血壓維持---提議1、低血壓伴有組織低灌注應提議主動治療（C）1、當證實存在組織灌注不良時，應主動治療低血壓（C）歐洲r(nóng)ds治療指南第42頁（三）血壓維持---提議2、多普勒超聲評定血流動力學改變有利于診療低血壓發(fā)生機制和指導治療（D）2、當?shù)脱獕洪_始治療和選擇治療方法時，心超檢驗有利于愈加好地作出決議（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第43頁（三）血壓維持---提議3、在沒有心超情況下，治療低血壓首選0.9%生理鹽水10ml/kg擴容以糾正可能存在低血容量（D）3、如除外心功效不全，0.9%生理鹽水10-20ml/kg擴容應作為糾正低血壓第一線治療（D）歐洲r(nóng)ds治療指南第44頁（三）血壓維持---提議4、如擴容后不能維持理想血壓，應使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）4、如擴容后不能維持理想血壓，應使用多巴胺（2-20μg/kg/min）（B）歐洲r(nóng)ds治療指南第45頁（三）血壓維持---提議5、假如最大劑量多巴胺使用后仍不能維持血壓，能夠使用多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min）或腎上腺素（0.01μg/kg/min）（D）5、假如血壓仍低和心功效不全需要治療，多巴酚丁胺（5-20μg/kg/min）作為第一線用藥，腎上腺素（0.01-1.0μg/kg/min）作為第二線用藥（D）