小兒急腹癥鑒別診斷

急腹癥定義概念：臨床上幾類發(fā)病急、改變快,須要緊急處理腹部疾病總稱。急性發(fā)作、腹痛為主、腹腔內(nèi)、非創(chuàng)傷性、外科疾病、外科治療特點(diǎn)：小兒常見(jiàn)病發(fā)病率高易混同小兒急腹癥鑒別診斷第1頁(yè)小兒急腹癥范圍小兒外科小兒內(nèi)科小兒婦科小兒急腹癥鑒別診斷第2頁(yè)小兒急腹癥判別診療程序小兒急腹癥鑒別診斷第3頁(yè)三級(jí)分析法第一級(jí)分析器質(zhì)性腹痛（外科性腹痛）功效性腹痛（內(nèi)科性腹痛）小兒急腹癥鑒別診斷第4頁(yè)外科器質(zhì)性腹痛病理：不足器質(zhì)性病變癥狀：腹痛連續(xù)性腹檢：壓痛、擔(dān)心、腫物、腸型陽(yáng)性腹征固定性治療：多需急診手術(shù)小兒急腹癥鑒別診斷第5頁(yè)內(nèi)科功效性腹痛病理依據(jù)：泛化性，功效性痙攣癥腹治狀：間歇性腹痛檢：非固定性陽(yáng)性體征療：對(duì)癥治療小兒急腹癥鑒別診斷第6頁(yè)腹痛判別點(diǎn)腹痛時(shí)間腹部檢驗(yàn)中醫(yī)辯證功效性腹痛器質(zhì)性腹痛(內(nèi)科性腹痛)(外科性腹痛)

不足6小時(shí)超出6小時(shí)無(wú)陽(yáng)性體征腹部喜按固定陽(yáng)性體征腹部拒按腹痛與發(fā)燒關(guān)系先發(fā)燒后腹痛先腹痛后發(fā)燒小兒急腹癥鑒別診斷第7頁(yè)第二級(jí)分析外科器質(zhì)性腹痛三大類(一)灶性病變－不足壓痛、肌擔(dān)心

1.闌尾炎

2.美克爾憩室炎

3.胰腺炎

4.膽囊炎

5.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)小兒急腹癥鑒別診斷第8頁(yè)(二)腸梗阻－腹痛、腹脹、嘔吐、便秘1.腸腔內(nèi)梗阻

(1)腸套疊

(2)腸閉鎖或腸狹窄

(3)糞石性腸梗阻

(4)蛔蟲(chóng)性腸梗阻(5)腸腫瘤小兒急腹癥鑒別診斷第9頁(yè)2.腸腔外梗阻(1)粘連性腸梗阻(2)腹股溝斜疝嵌頓(3)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良(4)腸系膜裂孔疝(5)腫瘤壓迫小兒急腹癥鑒別診斷第10頁(yè)(三)腹膜炎－全腹壓痛、擔(dān)心、腸鳴消失1.局灶性蔓延性－局部炎癥蔓延至全腹闌尾穿孔腹膜炎2.原發(fā)性血源性－腹水為主原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性膽汁性腹膜炎小兒急腹癥鑒別診斷第11頁(yè)3.穿孔性－X片顯示膈下游離氣體消化性潰瘍穿孔美克爾憩室穿孔傷寒腸穿孔克隆病腸穿孔小兒急腹癥鑒別診斷第12頁(yè)4.壞死性一囊腫樣閉袢腸型、血性腹水腸套疊腸壞死腸扭轉(zhuǎn)腹內(nèi)疝閉袢式腸梗阻小兒急腹癥鑒別診斷第13頁(yè)內(nèi)科功效性腹痛兩大類(一)原發(fā)性腸痙攣(腸痙攣癥)病因：免疫或過(guò)敏癥狀：多見(jiàn)于學(xué)齡兒童腹痛極少超出2小時(shí)痛后吃玩正常體征：腹部無(wú)固定擔(dān)心壓痛小兒急腹癥鑒別診斷第14頁(yè)(二)繼發(fā)性腸痙攣1、消化道炎癥、潰瘍、腫瘤、重復(fù)畸形2、膽胰管匯合異常3、幽門螺旋桿菌感染4、神經(jīng)性痙攣：腹型癲癇、腹型破傷風(fēng)5、血液血管?。焊剐妥像?、白血病6、代謝?。嚎送〔?、糖尿病7、慢性免疫病：風(fēng)濕病、川崎病8、農(nóng)藥中毒及食物中毒小兒急腹癥鑒別診斷第15頁(yè)引發(fā)腹痛消化系統(tǒng)內(nèi)科病有：

1.急性胃腸炎；

2.細(xì)菌性痢疾；

3.傷寒；

4.嬰兒腸痙攣；

5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎；

6.結(jié)核性腸炎及腹膜炎；

7.腸蛔蟲(chóng)癥；

8.胃、十二指腸潰瘍病；

9.上呼吸道感染；

10.大葉性肺炎；

11.風(fēng)濕熱；

12.過(guò)敏性紫癜；

13.腎病綜合征；

14.腹型癲癇。小兒急腹癥鑒別診斷第16頁(yè)第三級(jí)分析引發(fā)小兒外科腹痛詳細(xì)器官病變小兒急腹癥鑒別診斷第17頁(yè)小兒急腹癥臨床診療程序小兒急腹癥鑒別診斷第18頁(yè)一、問(wèn)詢病史小兒外科腹痛特殊表現(xiàn)兒童表現(xiàn)行走遲緩，身體前屈，手扶腹部，家長(zhǎng)背抱，懼怕震動(dòng)，拒絕蹦跳。小兒急腹癥鑒別診斷第19頁(yè)嬰幼兒表現(xiàn)異?？摁[，煩燥不安，蜷臥不動(dòng)，顛簸疼痛，越搖越鬧，越拍越哭。小兒急腹癥鑒別診斷第20頁(yè)新生兒表現(xiàn)新生兒急腹癥往往與消化道畸形相關(guān)，母親有羊水過(guò)多病史，產(chǎn)前B超是否有腸管擴(kuò)張。人工喂養(yǎng)早產(chǎn)兒與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎關(guān)聯(lián)。幾乎都有嘔吐和腹脹。小兒急腹癥鑒別診斷第21頁(yè)二、全身檢驗(yàn)生命體征：TPRBP心率、心律呼吸音雙下肢出血點(diǎn)小兒急腹癥鑒別診斷第22頁(yè)有誘發(fā)腸套疊可能，須提升警覺(jué)。小兒急腹癥鑒別診斷第23頁(yè)三、腹部檢驗(yàn)小兒急腹癥鑒別診斷第24頁(yè)1、檢驗(yàn)前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成假象。小兒急腹癥鑒別診斷第25頁(yè)2、充分暴露腹部，解開(kāi)尿布，褲子脫至大腿中部。防止遺漏嵌頓疝及睪丸扭轉(zhuǎn)。小兒急腹癥鑒別診斷第26頁(yè)3、體位以仰臥、屈髖、屈膝為好，母親懷抱位因?yàn)樾杭怪扒自斐筛箼z失真。小兒急腹癥鑒別診斷第27頁(yè)4、檢驗(yàn)次序改為望、聽(tīng)、叩、觸，非病變所在處開(kāi)始觸摸,普通從左下腹開(kāi)始觸摸,漸向右上,右下腹,腹股溝。以一個(gè)緩解方式接觸小兒腹部，使小兒易于接收。小兒急腹癥鑒別診斷第28頁(yè)5、不合作小兒腹部觸診法(1)對(duì)比法小兒急腹癥鑒別診斷第29頁(yè)(2)三層檢驗(yàn)法淺層撫摩—皮膚疼痛過(guò)敏、張力型腸型中層按壓—肌擔(dān)心、壓痛深層觸摸—腫物、深壓痛小兒急腹癥鑒別診斷第30頁(yè)(3)三次檢驗(yàn)法第一次：就診時(shí)第二次：常規(guī)化驗(yàn)返回后第三次：辦好住院或取藥后小兒急腹癥鑒別診斷第31頁(yè)（4）鎮(zhèn)靜法10%水合氯醛：0.5ml/kg安定:0.3-0.5mg/kg小兒急腹癥鑒別診斷第32頁(yè)三、輔助檢驗(yàn)小兒急腹癥鑒別診斷第33頁(yè)（一）腹腔穿刺小兒急腹癥鑒別診斷第34頁(yè)穿刺液分析膿液—腹膜炎血性滲液—絞窄性腸梗阻出血性胰腺炎出血性壞死性腸炎膽汁—膽汁性腹膜炎混濁性液或大便樣液—胃腸道穿孔血液—腹腔內(nèi)臟器破裂出血小兒急腹癥鑒別診斷第35頁(yè)常規(guī)腹腔穿刺指征腹膜炎腹部閉合性損傷休克型急腹癥小兒急腹癥鑒別診斷第36頁(yè)(二)直腸指檢小兒急腹癥鑒別診斷第37頁(yè)常規(guī)直腸指檢指征新生兒急腹癥

女孩急腹癥

腸梗阻

便血

懷疑腸套疊

腹部創(chuàng)傷

晚期闌尾炎

HD瓜子等異物小兒急腹癥鑒別診斷第38頁(yè)

（三）通便（開(kāi)塞露或灌腸）普通用于疑有腸梗阻,尤其是用來(lái)排除一些因食物過(guò)多而引發(fā)消化不良腹痛腹脹,以及一些新生兒急腹癥。疑有腸穿孔病兒不能作灌腸檢驗(yàn)小兒急腹癥鑒別診斷第39頁(yè)四、影像學(xué)檢驗(yàn)小兒急腹癥鑒別診斷第40頁(yè)

1、病理X線征氣腹和液氣腹積氣腸袢及液平腸淤?gòu)埜顾}化包塊

并非全部急腹癥病兒都須采取小兒急腹癥鑒別診斷第41頁(yè)腹部X片體位：立位片臥位片指征：腸梗阻腹膜炎小兒急腹癥鑒別診斷第42頁(yè)2、B超檢驗(yàn)指征：腹痛女性晚期闌尾炎懷疑腸套疊腹部閉合性創(chuàng)傷腫瘤胰腺小兒急腹癥鑒別診斷第43頁(yè)3、放射性核素掃描指征：下消化道出血小兒急腹癥鑒別診斷第44頁(yè)

腹部CT、MRI。腹腔鏡檢驗(yàn)：直視見(jiàn)肝、膽、腸、闌尾、性腺小兒急腹癥鑒別診斷第45頁(yè)重點(diǎn)內(nèi)容急腹癥判別診療程序重點(diǎn)：內(nèi)科腹痛與外科腹痛判別急腹癥臨床診療程序重點(diǎn)：不合作小兒腹部檢驗(yàn)方法小兒急腹癥鑒別診斷第46頁(yè)小兒急腹癥治療小兒急腹癥鑒別診斷第47頁(yè)臨床上往往把從出生到三個(gè)月內(nèi)小兒急腹癥稱為新生兒急腹癥。新生兒急腹癥屬于危重癥，治療成功關(guān)鍵在于早期診療和早期治療。過(guò)去有些人認(rèn)為新生兒不能耐受大手術(shù)，故盡可能推遲手術(shù)時(shí)間。這種觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤黏膜屏障缺點(diǎn):正常兒童在3月至3歲腸黏膜保護(hù)屏障能力最虛弱小兒急腹癥鑒別診斷第48頁(yè)機(jī)械性腸梗阻

臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛,嘔吐,便秘及腹脹,有時(shí)有腸型或包塊,腸鳴音亢進(jìn),有氣過(guò)水聲。X線平片有階梯狀液平小兒急腹癥鑒別診斷第49頁(yè)絞窄性腸梗阻

除機(jī)械性腸梗阻癥狀外,常為突發(fā)性陣發(fā)性猛烈腹痛起病,很早出現(xiàn)頻繁嘔吐,早期出現(xiàn)休克,若幼兒表現(xiàn)面色蒼白煩躁不安甚至昏迷,有時(shí)有嘔吐血樣物或便血,有時(shí)腹部出現(xiàn)包塊,腹腔穿刺有血性液體能夠明確診療。小兒急腹癥鑒別診斷第50頁(yè)常因?yàn)樾g(shù)后腸麻痹,腹膜炎,全身性疾病如肺炎、敗血癥,以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病,胃腸道疾病,電解質(zhì)紊亂等。普通皆因交感神經(jīng)受到刺激抑制腸蠕動(dòng)。表現(xiàn)腹脹,嘔吐,便秘,腸鳴音少或無(wú)腸鳴音,但麻痹性腸梗阻腹部較軟,無(wú)腫塊,X線平片無(wú)液平,為廣泛性充氣,常結(jié)合病史診療。麻痹性腸梗阻小兒急腹癥鑒別診斷第51頁(yè)前兩種皆須外科緊急手術(shù),后者為內(nèi)科處理。小兒急腹癥鑒別診斷第52頁(yè)預(yù)后:腸管壞死50%,存活率92%;壞死75%,存活率35%.(滿足生長(zhǎng)需要腸管最低程度為25cm加回盲部或42cm無(wú)回盲部)小兒急腹癥鑒別診斷第53頁(yè)醫(yī)生在