基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座

基本公共衛(wèi)生服務(wù)（第三版）青海省基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第1頁目錄CONTENTS居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范01高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范022型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范03基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第2頁P(yáng)ART01居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第3頁常住人口

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住六個(gè)月以上戶籍及非戶籍居民）重點(diǎn)人群：以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)不是當(dāng)?shù)赜蚍?wù)對(duì)象及時(shí)封存，封存時(shí)限：普通人群馬上封存，重點(diǎn)人群每年1-2月集中封存，不過群提醒及時(shí)做舊版：部分管理機(jī)構(gòu)有不清楚居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第4頁個(gè)人基本信息包含姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息.健康體檢包含普通健康檢驗(yàn)、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)包含國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群健康管理統(tǒng)計(jì)居民健康檔案內(nèi)容

居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)包含上述統(tǒng)計(jì)之外其它接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第5頁門診建檔居民到機(jī)構(gòu)接收服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員為其建立居民健康檔案，并依據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案地域，逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替換居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新憑證入戶、疾病篩查、體檢建檔.經(jīng)過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等各種方式建立健康檔案，并依據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)。電子健康檔案經(jīng)過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)存放將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫健康檔案相關(guān)統(tǒng)計(jì)表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心改變：居民健康卡替換居民健康檔案信息卡居民健康檔案建立居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第6頁入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象健康檔案并攜帶對(duì)應(yīng)表單，在服務(wù)過程中統(tǒng)計(jì)、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

居民健康檔案使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生依據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診統(tǒng)計(jì)全部服務(wù)統(tǒng)計(jì)由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第7頁居民健康檔案終止居民健康檔案保留緣由包含死亡、遷出、失訪等，均需統(tǒng)計(jì)日期。對(duì)于遷出轄區(qū)還要統(tǒng)計(jì)遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接統(tǒng)計(jì)等居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范居民健康檔案終止和保留紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案單位）參考現(xiàn)有要求中病歷保留年限、方式負(fù)責(zé)保留（15年）新增內(nèi)容基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第8頁居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

居民健康檔案服務(wù)流程按流程圖基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第9頁統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢驗(yàn)匯報(bào)單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診相關(guān)統(tǒng)計(jì)應(yīng)粘貼留存歸檔，假如服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢驗(yàn)匯報(bào)單據(jù)機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢驗(yàn)匯報(bào)單據(jù)交居民留存檔案保管設(shè)施按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，確保健康檔案完整、安全建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表（不要體檢表了），其中0～6歲兒童不需要填寫個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視統(tǒng)計(jì)表”上健康體檢表1表4用，刪除中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容。注意點(diǎn)（要求）基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第10頁刪除“健康檔案合格率”指標(biāo)，修改“健康檔案使用率”指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和健康檔案統(tǒng)計(jì)互聯(lián)互通民族、文化程度、職業(yè)、血型等編碼次序有改動(dòng)居民個(gè)人信息有所變動(dòng)時(shí)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，統(tǒng)計(jì)遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接統(tǒng)計(jì)注意點(diǎn)（要求）將全部考評(píng)指標(biāo)更改為工作指標(biāo)?；竟残l(wèi)生服務(wù)專家講座第11頁P(yáng)ART02高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第12頁轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)對(duì)象高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第13頁1432分類干預(yù)健康體檢高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范篩查隨訪評(píng)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第14頁量對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其無償測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。診斷對(duì)第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診療為高血壓。提議轉(zhuǎn)診到有條件上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

篩查測(cè)量基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第15頁高血壓患者高危人群界定指標(biāo)（新增）如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)高危原因，提議每六個(gè)月最少測(cè)量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長久膳食高鹽；（5）長久過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年紀(jì)≥55歲。

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篩查基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第16頁（1）測(cè)量血壓并評(píng)定是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供最少4次面對(duì)面隨訪

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

隨訪評(píng)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第17頁（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

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隨訪評(píng)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第18頁（1）對(duì)血壓控制滿意（普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，假如能耐受，可深入降至140/90mmHg以下；普通糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)能夠在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）（3）（4）條分類干預(yù)辦法參考前版內(nèi)容

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分類干預(yù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第19頁（2）對(duì)第一次控制不滿意。。。。。。（3）對(duì)連續(xù)兩次控制不滿意。。。。。。。（4）針對(duì)性健康教育，制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)，告患者出現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診

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分類干預(yù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第20頁對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行判斷。詳細(xì)內(nèi)容參考《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表

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健康體檢基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第21頁眼底檢驗(yàn)、尿常規(guī)檢驗(yàn)血壓、血糖血脂（低密）、同型半胱氨酸血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、高血壓患者健康體檢關(guān)注點(diǎn)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、頸動(dòng)脈超聲基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第22頁工作指標(biāo)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)×100管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)×100％注：最近一次隨訪血壓指是按照規(guī)范要求最近一次隨訪血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第23頁P(yáng)ART03糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第24頁轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。服務(wù)對(duì)象糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第25頁1432分類干預(yù)健康體檢糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范篩查隨訪評(píng)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第26頁對(duì)工作中發(fā)覺2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，提議其每年最少測(cè)量1次空腹血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

篩查基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第27頁（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)定是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動(dòng)過速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)確診2型糖尿病患者，每年提供4次無償（.........）空腹血糖檢測(cè)，最少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

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隨訪評(píng)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第28頁（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)(表單改動(dòng)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)1觸及正常、2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）、3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）)。（4）問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。

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隨訪評(píng)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第29頁（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周時(shí)隨訪

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分類干預(yù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第30頁（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)全部患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)馬上就診。

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分類干預(yù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第31頁對(duì)確診2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行判斷。詳細(xì)內(nèi)容參考《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表

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健康體檢基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第32頁眼底檢驗(yàn)、尿常規(guī)檢驗(yàn)血壓、血糖血脂（低密）血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、糖尿病患者健康體檢關(guān)注點(diǎn)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家講座第33頁同前

高血壓患者健康