丙型病毒性肝炎的診斷專家講座

丙型病毒性肝炎診療丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第1頁(yè)流行病學(xué)人群感染率為0.43%,（乙肝感染率為7.8%),50-80%HCV感染者發(fā)展為慢性狀態(tài)，其中20-30%患者發(fā)展為肝硬化或者肝癌。主要是經(jīng)過(guò)血液傳輸，據(jù)統(tǒng)計(jì)15%急性HCV感染是由醫(yī)療操作所造成。丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第2頁(yè)全方面落實(shí)丙肝篩查、診療流程

有利于院內(nèi)丙肝疾病防控血液中心手術(shù)科室住院部透析中心健康體檢中心獻(xiàn)血者手術(shù)患者住院患者透析患者體檢者采血前HCV抗體檢測(cè)術(shù)前HCV抗體檢測(cè)住院時(shí)HCV抗體檢測(cè)首次透析前和透析療程中HCV抗體檢測(cè)重視HCV抗體檢測(cè)結(jié)果HCV抗體陽(yáng)性者應(yīng)及早前往?？崎T診確診、治療丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第3頁(yè)HCV抗體檢測(cè)是理想篩查伎倆HCV抗體檢測(cè)作為篩選工具較理想廉價(jià)重現(xiàn)性好對(duì)于免疫功效正常者高敏感(99%)、高特異(99%)HCV抗體檢測(cè)能夠發(fā)覺(jué)>95%慢性感染者50%-70%急性感染者丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第4頁(yè)各國(guó)指南均明確指出抗-HCV檢測(cè)

對(duì)于丙肝篩查主要意義年中國(guó)指南、年美肝會(huì)指南、年歐肝會(huì)指南——50%～80%HCV急性感染者無(wú)法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）適合用于HCV篩查第三代EIA檢測(cè)特異度可達(dá)99%1.中華內(nèi)科雜志.;43(7):551-555.2.Hepatology.;49(4):1335-1374.3.JHepatol,.丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第5頁(yè)年美肝會(huì)指南反抗-HCV

和HCVRNA檢測(cè)結(jié)果詳細(xì)解讀抗-HCVHCVRNA解讀陽(yáng)性陽(yáng)性急性或慢性HCV感染陽(yáng)性陰性康復(fù)；低病毒血癥感染陰性陽(yáng)性急性HCV感染早期；免疫抑制狀態(tài)慢性感染；HCVRNA假陽(yáng)性陰性陰性無(wú)HCV感染丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第6頁(yè)急性丙肝診療標(biāo)準(zhǔn)1.流行病學(xué)史有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確HCV暴露史輸血后急性丙型肝炎潛伏期為2-16周（平均7周）2.臨床表現(xiàn)全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸部分患者無(wú)顯著癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染3.試驗(yàn)室檢驗(yàn)ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽(yáng)性HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA連續(xù)陽(yáng)性者。符合1+2+3/2+3可確診丙型肝炎防治指南丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第7頁(yè)慢性丙肝診療標(biāo)準(zhǔn)有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)維持6個(gè)月以上伴ALT↑或ALT正常慢性丙肝患者癥狀嚴(yán)重程度與肝臟病變發(fā)展不成正比，即使沒(méi)有顯著癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化丙型肝炎防治指南丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第8頁(yè)慢性丙肝各種肝外表現(xiàn)應(yīng)給予重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎扁平苔蘚腎小球腎炎混合型冷球蛋白血癥惡性淋巴瘤遲發(fā)性皮膚卟啉癥抑郁等精神癥狀丙型肝炎防治指南丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第9頁(yè)規(guī)范檢測(cè)、診療是

邁向治愈丙肝關(guān)鍵第一步篩查咨詢檢測(cè)評(píng)定治愈治療丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第10頁(yè)丙肝必須規(guī)范治療

確保最終治愈丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第11頁(yè)丙肝規(guī)范治療能夠到達(dá)真正病毒學(xué)治愈SwainMG,etal.Gastroenterology..全部PEG-IFN治療后取得SVR患者，平均隨訪3.9年(0.8-7.1年)，超出99%維持HCVRNA陰性

維持SVR患者百分比(%)020406080100單藥治療

(ALT異常)HIV–HCV

合并感染99.198.899.110099.0全部患者HCV單獨(dú)感染(24/48周療程)134316699879100聯(lián)合治療

(ALT異常)聯(lián)合治療

(ALT正常)丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第12頁(yè)各國(guó)指南均以去除HCV

RNA

作為丙肝治療首要目標(biāo)年中國(guó)指南、年美肝會(huì)指南、年歐肝會(huì)指南——丙肝治療目標(biāo)就是去除HCVRNA治療終點(diǎn)：連續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)即為病毒學(xué)治愈到達(dá)SVR從而改進(jìn)或減輕HCV相關(guān)肝損害及并發(fā)癥1.中華內(nèi)科雜志.;43(7):551-555.2.Hepatology.;49(4):1335-1374.3.JHepatol,.丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第13頁(yè)丙肝臨床規(guī)范治療認(rèn)識(shí)不停深入約1/3慢性丙肝患者ALT指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓煌＿M(jìn)展；隱匿性丙肝HCVRNA可能處于低水平復(fù)制，即使無(wú)法檢測(cè)，但對(duì)肝臟損傷并未停頓莊輝.全國(guó)丙肝論壇.丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第14頁(yè)丙肝治療禁忌癥日益明確年AASLD指南未獲控制抑郁癥器官移植（腎、心、肺）本身免疫性肝炎或其它已知可能由PEG-IFN和RBV誘發(fā)自體免疫性疾病未獲控制甲狀腺疾病懷孕或不愿執(zhí)行避孕辦法者嚴(yán)重合并癥：重度高血壓、心力衰竭、顯著冠心病、未取得很好控制糖尿病、COPD小于2歲對(duì)于HCV治療藥品過(guò)敏年EASL指南絕對(duì)禁忌癥未獲控制抑郁、精神、癲癇癥狀未獲控制本身免疫性疾病Child–PughB7或更高孕婦或不愿執(zhí)行避孕辦法夫婦嚴(yán)重合并癥：未獲控制高血壓、心力衰竭、未獲控制糖尿病、COPD相對(duì)禁忌癥血象指標(biāo)異常(男性Hb<13g/dlfor、女性Hb<12g/dl，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1500/mm3，血小板計(jì)數(shù)<90,000/mm3)血清肌酐水平>1.5mg/dl顯著冠心病未經(jīng)治療甲狀腺疾病肝硬化失代償期治療應(yīng)慎重丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第15頁(yè)丙肝治療方案逐步優(yōu)化PEG-IFN/RBV方案是亞洲慢性丙肝治療里程碑YuML,ChuangWL.JGastroenterolHepatol.;24(3):336-45.丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第16頁(yè)各國(guó)指南均推薦首選取藥

——PEG-IFNα+利巴韋林年中國(guó)指南、年美肝會(huì)指南——慢性丙肝首選治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林年歐肝會(huì)指南——慢性丙肝一線治療方案是PEG-IFNα+利巴韋林1.中華內(nèi)科雜志.;43(7):551-555.2.Hepatology.;49(4):1335-1374.3.JHepatol,.丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第17頁(yè)P(yáng)EG-IFNα治療中國(guó)慢性丙肝初治患者

療效顯著優(yōu)于普通干擾素中國(guó)慢性丙肝初治患者治愈率約為70%-80%1.中華試驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志;20(2):42-5.2.廣東醫(yī)學(xué);28(12):-7.3.中國(guó)感染控制雜志;8(2):107-9.4.臨床薈萃;23(1):49-50.5.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué);14(6):815-6.6.華西醫(yī)學(xué);24(3):646-8.7.中國(guó)基層醫(yī)藥;16(2):221-2.PEG-IFNα+RBV普通干擾素+RBV020406080100SVR(%)57208171881234546433624487565372430P<0.0001603022323132P<0.01P<0.053816P<0.054218P<0.0144182030P<0.01P<0.05丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第18頁(yè)中國(guó)HCV基因1型占絕大多數(shù)

若無(wú)法確定基因型可按照基因1型方案治療基因6a型1.8%其它基因型6.5%基因1型77.3%基因2a型14.3%年Chenetal,HBPDInt,;1:194-201;LiuLJ,etal.HepatolInt,;4:171.基因1b型64.4%其它亞型16.5%基因1型80.9%基因2a型11.8%其它基因型4.0%基因3b型3.3%年若技術(shù)條件限制，無(wú)法確定基因型可按照基因1型方案治療，從而確保取得最終治愈丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第19頁(yè)各國(guó)指南均推薦

用藥結(jié)束后隨訪24周即可判定SVR年中國(guó)指南、年美肝會(huì)指南、年歐肝會(huì)指南——治療結(jié)束時(shí)HCVRNA陰性，隨訪24周HCVRNA維持陰性，則取得SVR，即病毒學(xué)治愈1.中華內(nèi)科雜志.;43(7):551-555.2.Hepatology.;49(4):1335-1374.3.JHepatol,.丙型病毒性肝炎的診斷專家講座第20頁(yè)用藥結(jié)束后HCVRNA維持陰性24周

可確認(rèn)患者取得病毒學(xué)治愈維持HCVRNA陰性概率治療48周結(jié)束用藥隨