專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座

氣管拔管主要包含四個(gè)階段：1.初步計(jì)劃；2.拔管準(zhǔn)備；3.實(shí)施拔管；4.拔管后處理專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)評(píng)定拔管危險(xiǎn)原因“低風(fēng)險(xiǎn)”氣道穩(wěn)定、非困難氣道無(wú)普通危險(xiǎn)原因再評(píng)定/優(yōu)化拔管條件“高風(fēng)險(xiǎn)”通氣不穩(wěn)定、再插管困難合并普通危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)分類清醒拔管深麻醉拔管保持氣道通暢至完全清醒清醒拔管PACU拔管后是否安全？是否高級(jí)技術(shù)瑞芬輸注喉罩替換換管器氣管切開延遲拔管PACU/ICUPACU/ICU步驟一：步驟二：步驟三：步驟四：專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)A：困難氣道患者：誘導(dǎo)期間已預(yù)料和未預(yù)料，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇困難氣道。包含病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃患者。B：圍手術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生改變。比如，解剖結(jié)構(gòu)改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷造成水腫以及其它非手術(shù)原因、甲狀腺手術(shù)、頸椎手術(shù)。血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)久氣管插管患者需要尤其注意。因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞苡永щy，且經(jīng)常合并面罩通氣困難。C：氣道操作受限：查管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因各種固定裝置造成氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)（2）普通危險(xiǎn)原因：患者整體情況也需要引發(fā)關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包含呼吸功效受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭受損、低溫和高溫、凝血功效障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。（3）手術(shù)特殊要求：部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)清醒，防止嗆咳和躁動(dòng)。咳嗽和躁動(dòng)能夠使靜脈壓升高和形成血腫、氣道受壓和傷口裂開；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高可破壞手術(shù)效果甚至造成手術(shù)失??；心血管系統(tǒng)改變可造成嚴(yán)重心肌缺血。（4）人為原因：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及患者溝通障礙等。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)2.氣管拔管分類依據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)原因評(píng)定結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。（1）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常規(guī)拔管操作，患者氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插管輕易，患者常規(guī)禁食且不存在普通危險(xiǎn)原因。（2）“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指患者存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并普通風(fēng)險(xiǎn)原因等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)原因，拔管后常需要再次插管且再次插管困難情況。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)二、拔管準(zhǔn)備拔管準(zhǔn)比時(shí)檢驗(yàn)并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況最正確時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥。1.評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)定并優(yōu)化氣道情況，并制訂拔管失敗情況下很快辦法以及重新插管計(jì)劃。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣可行性。能夠使用普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡檢驗(yàn)有沒有水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。不過(guò)需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重上呼吸道梗阻，所以不可盲目依賴評(píng)定結(jié)果。（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)?zāi)軌蛴脕?lái)評(píng)定聲門下口徑，判斷有沒有氣道水腫。以套囊放棄后可聽到顯著漏氣為標(biāo)準(zhǔn)，假如適當(dāng)導(dǎo)管型號(hào)下聽不到漏氣聲音，經(jīng)常需要推遲拔管。假如有臨床癥狀提醒存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警覺。（3）下呼吸道：下呼吸道原因也會(huì)限制拔管實(shí)施。例以下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。假如術(shù)中氧合不滿意，胸片有利于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評(píng)定喉部、氣管和支氣管解剖及功效情況。（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)2.評(píng)定并優(yōu)化患者普通情況拔管前，肌肉松弛藥作用必須備完全拮抗以最大程度地確保足夠通氣，并使患者氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排除氣道分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)有效循環(huán)血量，調(diào)整患者體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功效至正常范圍，提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，預(yù)防氣道不良反射發(fā)生。3.評(píng)定并優(yōu)化拔管物質(zhì)準(zhǔn)備拔管操作與氣管插管含有一樣風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)生及手術(shù)團(tuán)體充分溝通也是拔管安全主要保障。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)三、實(shí)施拔管氣管拔管是一個(gè)選擇性過(guò)程，拔管前評(píng)定和準(zhǔn)備時(shí)非常主要。拔管后目標(biāo)是確?；颊呔S持有效通氣，防止氣道刺激。氣管拔管能夠了解為氣管管理邏輯上延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制訂一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗突發(fā)情況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效通氣或再插管，確保拔管時(shí)安全。方案制訂要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)生技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。當(dāng)前沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化拔管策略可應(yīng)對(duì)全部情況，拔管執(zhí)行者依據(jù)詳細(xì)情況作出詳細(xì)分析。理想氣管拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆前提下拔除氣管導(dǎo)管。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)1.拔管時(shí)需要注意問題全部拔管操作都應(yīng)該盡可能防止感染肺通氣，確保氧供。以下問題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管均需要注意。（1）氧貯備：拔管前需建立充分氧貯備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體氧攝取，同時(shí)能夠?yàn)樯钊霘獾捞幚頎?zhēng)取時(shí)間。（2）體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一個(gè)體位適合全部患者，當(dāng)前主要傾向于頭高腳低和半側(cè)臥位。頭高腳低位尤其適合用于肥胖患者，左側(cè)臥位頭低位慣用于飽胃患者。（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能引發(fā)軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下用喉鏡輔助吸引，尤其時(shí)那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染患者。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液患者，因存在凝血塊阻塞氣道可能性，吸引時(shí)應(yīng)愈加小心。進(jìn)行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)支氣管吸痰管。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)（4）肺復(fù)張辦法：保持一定呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張辦法可暫時(shí)性地降低肺不張發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改進(jìn)肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并伴隨發(fā)生正壓呼氣拔除氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓吸氣，有利于分泌物排出，并降低喉痙攣和屏氣發(fā)生率。（5）牙墊：牙墊可預(yù)防麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管造成氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞情況下，用力吸氣可快速造成肺水腫。一旦發(fā)生咬合，快速將氣管導(dǎo)管或喉罩氣囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍流出，防止了氣道內(nèi)極度負(fù)壓產(chǎn)生，可能有利于預(yù)防梗阻后肺水腫發(fā)生。（6）拔管時(shí)機(jī)：依據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管導(dǎo)管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，患者氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能降低嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，不過(guò)可增加呼吸道梗阻機(jī)率。深麻醉拔管是一個(gè)更高級(jí)技術(shù)，常應(yīng)用于氣道輕易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低患者。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)盡管全部拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)對(duì)于那些二次插管沒有困難患者，能夠選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”患者可選擇清醒或深麻醉下拔管。2.“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管

專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管清醒拔管步驟1.純氧吸入2.吸引口咽部分泌物，最好是在直視下3.置入牙墊4.適當(dāng)體位5.拮抗殘余肌松作用6.確保自主呼吸規(guī)律并到達(dá)足夠分鐘通氣量7.意識(shí)清醒，能睜眼并遵照指令8.防止頭頸部移動(dòng)9.肺活量正壓通氣脹肺，松套囊拔管10.面罩純氧吸入，確認(rèn)呼吸通暢且充分11.連續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管深麻醉拔管步驟1.無(wú)手術(shù)刺激2.良好鎮(zhèn)痛，無(wú)呼吸抑制3.純氧吸入4.確保足夠麻醉深度5.適當(dāng)體位6.吸引口咽部分泌物，最好是在直視下7.松套囊，如咳嗽加深麻醉8.正壓通氣下拔除導(dǎo)管9.再次確認(rèn)呼吸道通暢且充分10.手法或口咽/鼻咽通氣道保持氣道通暢至患者清醒11.連續(xù)面罩給氧至完全恢復(fù)12.繼續(xù)監(jiān)測(cè)至患者清醒且自主呼吸完全恢復(fù)專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)原因，以致無(wú)法確保拔管后維持充分自主通氣患者?！案唢L(fēng)險(xiǎn)”拔管關(guān)鍵在于拔管后患者是否能夠確保安全，假如考慮能安全拔管，清醒拔管或其它高級(jí)技術(shù)能夠克服絕大多數(shù)困難；假如考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或氣管切開。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)主要。（1）相對(duì)安全拔管A.清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”患者清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”患者沒有差異，而且適合用于絕大多數(shù)“高風(fēng)險(xiǎn)”患者，比如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道患者。但在一些情況下，以下一個(gè)或各種技術(shù)可能對(duì)患者更有利。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)B.瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病患者，應(yīng)防止這些反應(yīng)發(fā)生。輸注超短時(shí)效阿片類藥品瑞芬太尼可降低這些刺激反應(yīng)，并能使患者在耐管情況下，意識(shí)完全清醒且能遵照指令。瑞芬太尼輸注主要有兩種延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功關(guān)鍵在于拔管前其它鎮(zhèn)靜藥品（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼劑量使既能防止嗆咳又能防止清醒延遲及呼吸暫停。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)瑞芬太尼輸注技術(shù)拔管技術(shù)1.確保有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，可靜注嗎啡2.手術(shù)結(jié)束前，將瑞芬太尼調(diào)至適當(dāng)速度3.手術(shù)適當(dāng)階段給予肌松拮抗藥4.停頓使用其它麻醉藥品（吸入麻醉藥或丙泊酚）5.若使用吸入麻醉，高流量洗肺6.連續(xù)正壓通氣7.盡可能直視下吸引8.適當(dāng)體位9.不催促、不刺激、等候患者指令睜眼10.停頓正壓通氣11.自主呼吸良好者拔管并停頓輸注12.自主呼吸欠佳者勉勵(lì)深吸氣并降低輸注量13.呼吸改進(jìn)后拔管并停頓輸注14.拔管后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至完全清醒15.注意瑞芬太尼無(wú)長(zhǎng)期有效鎮(zhèn)痛作用16.注意瑞芬太尼可被納洛酮拮抗專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)C.喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，能夠建立一個(gè)生理穩(wěn)定非刺激氣道、并能阻止來(lái)自口腔分泌物和血液對(duì)氣道污染。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適合用于氣管導(dǎo)管引發(fā)心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果患者，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其它氣道高敏患者可能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)患者不適用。該技術(shù)需要重復(fù)練習(xí)和慎重態(tài)度，足夠麻醉深度是防止喉痙攣關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更輕易。當(dāng)問題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能確保通暢氣道。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)喉罩替換技術(shù)拔管步驟1.純氧吸入2.防止氣道刺激，深麻醉或肌肉阻滯劑3.喉鏡下直視吸引4.氣管導(dǎo)管后部置入未充氣喉罩5.纖支鏡檢驗(yàn)確保喉罩位置正確6.喉罩套囊充氣7.松氣管導(dǎo)管套囊，正壓通氣下拔除導(dǎo)管8.使用喉罩通氣9.置入牙墊10.適當(dāng)體位11.連續(xù)監(jiān)護(hù)至完全清醒專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)D.氣道交換導(dǎo)管輔助技術(shù)：當(dāng)馬上重新拔管把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)，使氣道能夠在需要時(shí)快速重建。氣道交換導(dǎo)管是一個(gè)內(nèi)徑很細(xì)中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器’稱呼。慣用于氣管拔管Cook企業(yè)氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管能夠連接麻醉機(jī)和噴射呼吸機(jī)，既能夠作為重新插管引導(dǎo)，也可作為吸氧和通氣通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多時(shí)間來(lái)評(píng)定重新插管必要性。AEC輔助重新插管成功率非常高，不過(guò)應(yīng)以良好監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素操作者及充分器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)是這些裝置并不能確保成功引導(dǎo)氣管插管，仍應(yīng)常備其它方案。使用時(shí)必須小心將導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管中部。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)（2）不安全拔管A.延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時(shí)或者幾天待氣道水腫退后再拔管可增加拔管成功率。假如患者在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室可能，明智做法是保留氣管導(dǎo)管。特殊情況下當(dāng)本身技術(shù)和周圍條件不足時(shí)也能夠延遲拔管，比如在深夜里人員不足而患者又是困難氣道則提議延遲拔管。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)B.氣管切開：當(dāng)患者因?yàn)轭A(yù)先存在氣道問題、手術(shù)（如游離皮瓣重建術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮氣管切開。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：①手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累程度；②術(shù)后氣道深入惡化可能性；③是否具備重建氣道能力；④氣道顯著受累可能連續(xù)時(shí)間。氣管切開可降低長(zhǎng)久使用氣管導(dǎo)管造成聲門損傷，尤其當(dāng)患者發(fā)生喉頭水腫或者氣道問題短期內(nèi)無(wú)法處理時(shí)。專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)AEC輔助技術(shù)拔管步驟1.判斷AEC插入深度，可纖支鏡確認(rèn)，成人不超出25cm2.按預(yù)定深度插入AEC，防止過(guò)深或脫出3.充分吸痰4.拔除氣管導(dǎo)管，防止AEC過(guò)深或脫出5.固定AEC6.統(tǒng)計(jì)AEC插入深度7.使用麻醉回路確定AEC周圍有氣體泄露8.標(biāo)識(shí)AEC以區(qū)分胃鼻管9.患者送至加護(hù)病房或ICU護(hù)理10.面罩吸氧或連續(xù)面罩正壓通氣供氧11.拔除AEC前需充分吸引口腔分泌物12.嗆咳時(shí)確認(rèn)是否過(guò)深，可經(jīng)AEC注入局麻藥13.患者多可保持咳嗽和發(fā)聲能力14.氣道安全時(shí)移除AEC，最長(zhǎng)可留置72h專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)AEC引導(dǎo)重插管步驟1.適當(dāng)體位2.吸純氧面罩連續(xù)正壓通氣3.選擇間斷柔軟小號(hào)氣管導(dǎo)管4.重新麻醉誘導(dǎo)或表面麻醉5.喉鏡挑起舌體，AEC引導(dǎo)下置入氣管導(dǎo)管6.依據(jù)呼末二氧化碳波形確認(rèn)導(dǎo)管位置專家共識(shí)專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)四、拔管后處理拔管后可能造成生命危險(xiǎn)并發(fā)癥并不止局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)連續(xù)管理、監(jiān)測(cè)、注意以下幾方面問題。1.人員配置和交流患者氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專員連續(xù)護(hù)理，百分比最好是1：1，而且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩個(gè)人。確保隨時(shí)能聯(lián)絡(luò)到有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)生。良好溝通是十分主要，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)師就麻醉恢復(fù)問題進(jìn)行交