中樞感染專題知識專家講座

定義指各種生物性病原體侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引發(fā)急性或慢性炎癥性(或非炎癥性)疾病。感染路徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染中樞感染專題知識專家講座第1頁化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎顱內(nèi)膿腫脊髓不足感染顱內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述狂犬病脊髓灰質(zhì)炎神經(jīng)系統(tǒng)慢性病毒感染真菌性腦膜炎

原發(fā)性阿米巴腦膜炎腦型瘧疾鉤端螺旋體病腦膜炎型弓形蟲性腦膜腦炎萊姆病性腦膜炎中樞感染專題知識專家講座第2頁病原體細(xì)菌：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、沙門菌屬、單核細(xì)胞李斯特菌、結(jié)核桿菌病毒：乙型腦炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、?？刹《炯翱滤_奇病毒、流行性腮腺炎病毒、皰疹病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、人類免疫缺點(diǎn)病毒、腺病毒及狂犬病毒螺旋體：梅毒螺旋體、伯氏包柔螺旋體、鉤端螺旋體屬立克次體、立氏立克次體、康氏立克次體、普氏立克次體原蟲及蠕蟲：瘧原蟲、阿米巴原蟲、耐格里原蟲、廣州管圓線蟲、糞類圓線蟲真菌：新型隱球菌、念珠菌、曲霉中樞感染專題知識專家講座第3頁分類依據(jù)感染部位可分為腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎： 主要侵犯腦和(或)脊髓實(shí)質(zhì)

意識障礙、抽搐、病理反射及定位體征多見，后遺癥多腦膜炎、脊膜炎或腦脊髓膜炎： 主要侵犯腦和(或)脊髓軟膜

腦膜刺激征顯著，昏迷發(fā)生晚，后遺癥少腦膜腦炎： 腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累依據(jù)發(fā)病情況及病程可分為急性:<2周亞急性:2~4周慢性感染:>4周中樞感染專題知識專家講座第4頁基本臨床表現(xiàn)發(fā)燒意識障礙腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直不足神經(jīng)損害體征、病理反射等

中樞感染專題知識專家講座第5頁細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎是最緊急中樞感染之一。臨床表現(xiàn)是診療急性細(xì)菌性腦膜炎主要依據(jù)，對于有顯著腦膜炎表現(xiàn)者，應(yīng)在進(jìn)行血培養(yǎng)后馬上開始經(jīng)驗治療中樞感染專題知識專家講座第6頁基本、主要臨床檢驗——腰穿腦脊液目標(biāo)與指征診療CNS感染蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)硬化癌性腦膜炎脊髓梗阻治療MTXAmpB減壓禁忌癥腦疝危險高（大膿腫、腫瘤、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫）已經(jīng)有腦疝征象（瞳孔不等大，血壓升高、心率下降）出凝血功效異常心肺功效衰竭穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意識障礙不能配合中樞感染專題知識專家講座第7頁腰穿體位部位L3-L4或L2-L3、L4-L5椎間隙送檢標(biāo)本第1管: 微生物學(xué)檢驗第2管: 生化第3管: 常規(guī)第4管: 抗原抗體檢驗中樞感染專題知識專家講座第8頁常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦脊液改變

壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病原學(xué)/血清學(xué)外觀細(xì)菌性腦膜炎增高>500~×109/L多核細(xì)胞>80%

顯著增高顯著降低顯著降低涂片、培養(yǎng)可發(fā)覺病原菌混濁病毒性腦炎增高50~500×106/L，早期多核細(xì)胞稍多，以后單核細(xì)胞為主輕度增高正常或偏高可正常特異性抗體，也可行病毒分離培養(yǎng)清亮無色結(jié)核性腦膜炎增高200~1000×106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主增高輕度降低顯著降低涂片、培養(yǎng)可找到抗酸桿菌清亮或微黃隱球菌腦膜炎強(qiáng)高與結(jié)核性腦膜炎相同輕度增高降低降低墨汁染色查到新型隱球菌清亮無色中樞感染專題知識專家講座第9頁致病菌因為患者年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、免疫功效狀態(tài)差異，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病原體有所不一樣最常見病原菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌，約占成人細(xì)菌性腦膜炎80%小于1個月患兒，病原菌以B組鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和克雷伯菌多見流感嗜血桿菌所致腦膜炎在1個月以上兒童中是最常見腦膜炎需氧革蘭陰性桿菌如克雷伯菌屬、大腸埃希菌、粘質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌等近年來有增多趨勢,常見于腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)后、免疫功效缺點(diǎn)、菌血癥及醫(yī)院內(nèi)取得。創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)后早期可有金黃色葡萄球菌感染。腦脊液(CSF)引流病人合并腦膜炎最常見病原菌為表皮葡萄球菌。厭氧菌感染見于合并鄰近組織感染病人,腸球菌可見于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病人。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌腦膜炎在新生兒、50歲以上老年人、嗜酒或免疫功效受損者中較常見。中樞感染專題知識專家講座第10頁發(fā)病機(jī)制病原菌細(xì)菌細(xì)胞壁產(chǎn)物、細(xì)菌毒素和細(xì)菌經(jīng)過與TLRs（Toll-likereceptors，Toll樣受體）結(jié)合誘發(fā)炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)引發(fā)了一系列病理生理改變，最終造成腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高、腦血流改變,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷,并出現(xiàn)一系列臨床癥狀中樞感染專題知識專家講座第11頁診療與判別診療危重：臨床表現(xiàn)疑似細(xì)菌性腦膜炎病例，應(yīng)馬上行血培養(yǎng)及腰穿檢驗，同時開始經(jīng)驗性治療

CSF改變顯著，通常輕易診療CSF壓力通常位于200-500mmH2O,CSF外觀能夠混濁，白細(xì)胞計數(shù)通常1000～5000cells/mm3，通常以中性細(xì)胞增多為主，80%～95％之間，約10%病人以淋巴細(xì)胞為主。蛋白顯著升高糖含量通常＜40mg/dl，腦脊液糖/血清糖≤0.4涂片、培養(yǎng)：發(fā)覺致病菌中樞感染專題知識專家講座第12頁經(jīng)驗性抗菌素治療腦脊液涂片陰性，應(yīng)依據(jù)病人年紀(jì)和特定誘發(fā)原因選取抗生素。對于小于1個月患兒,病原菌以B組鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和克雷伯菌多見，首選氨芐西林+頭孢噻肟，備選方案為氨芐西林+氨基糖苷類藥品。1月齡至50歲病人,病原菌以肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌多見，首選萬古霉素+三代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢噻肟）。年紀(jì)大于50歲或嗜酒或免疫功效低下病人,常見病原菌為肺炎鏈球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和革蘭陰性桿菌，首選萬古霉素+氨芐西林+三代頭孢菌素。顱底骨折病人，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組β溶血鏈球菌，選取萬古霉素+三代頭孢菌素。穿透性外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流患者，常見病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，首選萬古霉素+頭胞吡肟或頭孢他啶。中樞感染專題知識專家講座第13頁一旦腦脊液革蘭染色陽性，應(yīng)馬上進(jìn)行目標(biāo)性抗感染治療。肺炎鏈球菌（革蘭陽性雙球菌）：首選萬古霉素+頭孢曲松/頭孢噻肟，備選方案為美羅培南或莫西沙星。腦膜炎奈瑟菌（革蘭陰性雙球菌）：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，備選方案有青霉素G、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類或氨曲南。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌（革蘭陽性桿菌或球桿菌）：首選氨芐西林+氨基糖苷類，青霉素過敏者可選取TMP/SMX或美羅培南。大腸桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌（革蘭陰性桿菌）：除流感嗜血桿菌外,多數(shù)為醫(yī)院取得性感染，首選三代頭孢菌素，其它可選取頭孢吡肟、美羅培南、氟喹諾酮類等。目標(biāo)性抗菌素治療中樞感染專題知識專家講座第14頁抗菌素治療療程

臨床上推薦抗生素療程因感染病原體不一樣而有所不一樣。肺炎鏈球菌腦膜炎10～14d流感嗜血桿菌與腦膜炎奈瑟球菌7dB組鏈球菌14～21d產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌≥21d革蘭陰性桿菌21d其它細(xì)菌感染普通10～14d,需結(jié)合臨床情況及病人對治療反應(yīng)而定。中樞感染專題知識專家講座第15頁激素應(yīng)用在嬰兒和兒童中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松對B組流感嗜血桿菌致病腦膜炎患兒有顯著獲益，推薦劑量0.15mg/kgq6h應(yīng)用2-4天，應(yīng)在抗生素開始前10-20分鐘或最少與抗生素同時應(yīng)用。在成人中，早期應(yīng)用地塞米松能使患者出現(xiàn)不良預(yù)后風(fēng)險和死亡率顯著下降。推薦在懷疑或確診為肺炎鏈球菌腦膜炎時加用地塞米松（0.15mg/kgq6h×2-4天，在抗生素開始前10-20分鐘或最少與抗生素同時應(yīng)用）。合并感染性休克和腎上腺皮質(zhì)功效不全患者，給予4天以上生理劑量皮質(zhì)激素治療能有獲益。中樞感染專題知識專家講座第16頁其它輔助治療應(yīng)用丙種球蛋白、尼莫地平、抗凝治療、控制高顱壓（過分通氣、脫藥、物理降溫、腦脊液分流）、支持治療等，但當(dāng)前尚無足夠資料證實(shí)其有效。中樞感染專題知識專家講座第17頁中樞感染專題知識專家講座第18頁中樞感染專題知識專家講座第19頁流行性腦脊髓膜炎中樞感染專題知識專家講座第20頁介紹腦膜炎奈瑟菌引發(fā)急性化膿性腦膜炎可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害主要表現(xiàn)為突發(fā)高熱、腦膜刺激征、猛烈頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑中樞感染專題知識專家講座第21頁病原體革蘭染色陰性腎形雙球菌普通培養(yǎng)基不易生長，在巧克力或血培養(yǎng)基上生長良好人是唯一天然宿主對干燥、嚴(yán)寒、紫外線、及普通消毒劑均極敏感中樞感染專題知識專家講座第22頁流行病學(xué)傳染源：帶菌者和流腦病人。隱性感染率高。傳輸路徑：經(jīng)呼吸道飛沫傳輸人群易感性：普遍易感，但1%出現(xiàn)經(jīng)典臨床癥狀流行季節(jié)：冬春多中樞感染專題知識專家講座第23頁發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵襲力內(nèi)毒素—Shwartzmen反應(yīng)—補(bǔ)體激活，炎癥介質(zhì)增加—循環(huán)障礙、休克內(nèi)毒素—激活凝血系統(tǒng)—DIC—MOF腦膜化膿性炎癥、顱內(nèi)壓升高—腦疝中樞感染專題知識專家講座第24頁臨床表現(xiàn)潛伏期：平均2~3天，1~7天普通型：前驅(qū)期（上呼吸道感染期）敗血癥期腦膜腦炎期恢復(fù)期暴發(fā)型暴發(fā)型休克型暴發(fā)型腦膜腦炎型混合型輕型慢性型中樞感染專題知識專家講座第25頁試驗室檢驗血象CSF檢驗細(xì)菌學(xué)檢驗：皮膚瘀點(diǎn)除組織液血CSF其它：血清學(xué)免疫檢驗、分子生物學(xué)檢測、鱟試驗中樞感染專題知識專家講座第26頁診療疑似病例：流行病學(xué)史+化膿性腦膜炎臨床診療病例：疑似病例+皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑流行病學(xué)史+感染中毒性休克+皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑確診病例臨床診療病例+病原學(xué)證據(jù)判別診療其它化腦：細(xì)菌學(xué)證據(jù)最主要結(jié)腦： 中樞感染專題知識專家講座第27頁治療普通型病原治療：療程7天青霉素：大劑量頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松氯霉素：2~3g/d普通對癥治療暴發(fā)型流腦治療休克型治療：病原治療+休克糾正+DIC治療+腎上腺皮質(zhì)激素（毒血癥顯著）+主要臟器保護(hù)腦膜腦炎型治療：病原治療+顱高壓治療+呼衰防治中樞感染專題知識專家講座第28頁預(yù)防流腦：磺胺甲噁唑：2g/d，聯(lián)用3d頭孢曲松250mgim×1次（15歲以下兒童125mgim×1劑）；或利福平600mgpoq12h×4次（≥1月齡兒童10mg/kgpoq12h×4次，＜1月齡兒童5mg/kgq12h×4次）；或環(huán)丙沙星（成人）500mgpo×1次。因為已存在預(yù)防后利福平耐藥腦膜炎耐瑟菌，所以推薦最好選取環(huán)丙沙星或頭胞曲松。流感嗜血桿菌腦膜炎：利福平口服（20mg/kgpoqd×4d，不超出600mg/日；成人600mgqd×4d）。中樞感染專題知識專家講座第29頁結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis(TBM)中樞感染專題知識專家講座第30頁流行病學(xué)隨結(jié)核感染增多，發(fā)病展現(xiàn)增多趨勢占全部結(jié)核感染0.7～2.1%占肺外結(jié)核感染5～7%易患原因：營養(yǎng)不良IDUDMHIV/AIDS免疫抑制治療（激素、化療）惡性腫瘤中樞感染專題知識專家講座第31頁發(fā)病機(jī)制及病理細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌血流播散至腦膜或腦實(shí)質(zhì)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，深入破潰至蛛網(wǎng)膜下腔。病理改變在顱底最重結(jié)核結(jié)節(jié)肉芽腫形成干酪樣壞死結(jié)核瘤、結(jié)核膿腫繼發(fā)血管炎、梗阻、梗塞中樞感染專題知識專家講座第32頁臨床表現(xiàn)常亞急性或慢性起病結(jié)核相關(guān)中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)顱壓增高顱神經(jīng)受累腦膜刺激癥腦實(shí)質(zhì)、脊髓損害中樞感染專題知識專家講座第33頁

結(jié)核性腦膜炎臨床診療標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎診療，如頭痛、發(fā)燒、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超出4周者

CSF隱球菌墨汁染色和/或隱球菌抗原乳膠凝集試驗陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其它病因者合并活動性肺結(jié)核或肺外結(jié)核抗結(jié)核治療有效①＋②＋③，①＋②＋④和4條者為結(jié)腦臨床診療病例結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)慢性腦膜炎患者CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性或涂片找抗酸桿菌陽性；或腦活檢證實(shí)呈結(jié)核肉芽腫改變者中樞感染專題知識專家講座第34頁診療困難，臨床醫(yī)生高度警覺性非常主要

結(jié)核性腦膜炎臨床診療標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎診療，如頭痛、發(fā)燒、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超出4周者

CSF隱球菌墨汁染色和/或隱球菌抗原乳膠凝集試驗陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其它病因者合并活動性肺結(jié)核或肺外結(jié)核抗結(jié)核治療有效①＋②＋③，①＋②＋④和4條者為結(jié)腦臨床診療病例結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)：慢性腦膜炎患者CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性或涂片找抗酸桿菌陽性或腦活檢證實(shí)呈結(jié)核肉芽腫改變者中樞感染專題知識專家講座第35頁治療療程>12月不主張鞘內(nèi)注射給藥盡可能選擇經(jīng)過BBB好藥品腦室引流能夠改進(jìn)預(yù)后指征：梗阻性腦積水，內(nèi)科保守治療失敗顱高壓激素應(yīng)用有爭議主要目標(biāo)減輕炎癥反應(yīng)，腦水腫，緩解顱高壓需要在足夠抗結(jié)核藥品治療同時應(yīng)用強(qiáng)松60~80mg/日，1~2周，4~6周內(nèi)逐步減量停用中樞感染專題知識專家講座第36頁100例結(jié)腦患者中，男性49例，女性51例。年紀(jì)31±11歲(5月～67歲)，以青壯年為主。入院前病程超出4周者70例(70%)，26例呈亞急性起病(病程>2周)，4例急性起病，病程<1周。協(xié)和醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎100例臨床特點(diǎn)中樞感染專題知識專家講座第37頁發(fā)燒(97％)高熱55.6％，中度發(fā)燒30.9％

頭痛(92％)意識障礙(71％)腦膜刺激征77％，病理征陽性41％顱內(nèi)壓增高(91例)，其中18例(19.8％)合并視乳頭水腫，2例視乳頭萎縮。顱神經(jīng)損害(44例)，主要是動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損害。中樞感染專題知識專家講座第38頁

47例合并活動性結(jié)核，活動性肺結(jié)核30例粟粒性肺結(jié)核18例浸潤性肺結(jié)核12例結(jié)核性胸膜炎5例肺外活動性結(jié)核12例骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例肝結(jié)核2例其它：脾、淋巴結(jié)、腎、腎上腺結(jié)核中樞感染專題知識專家講座第39頁CSF檢驗項目例數(shù)壓力(mmH2O)<20014201-29930

≥30056白細(xì)胞(/mm3)<535-50951-50065501-100018>10005

淋巴細(xì)胞(％)<50％11

≥50％89蛋白(g/L)

≤2g/L422.1-3g/L263.1-5g/L18>5g/L14糖(mmol/L)0-1.0231.1-2.2502.3-3.421>3.46中樞感染專題知識專家講座第40頁腦室擴(kuò)張或腦積水28例(53.8％)腔隙性腦梗塞12例(23.1％)，主要位于基底節(jié)大面積腦實(shí)質(zhì)病變13例(25％)，CT表現(xiàn)為低密度病變，MRI表現(xiàn)為等T1或長T1、長T2信號腦室旁脫髓鞘改變4例(7.8％)小腦扁桃體疝3例(5.8％)腦結(jié)核瘤2例(3.8％)神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)中樞感染專題知識專家講座第41頁

慢性腦膜炎常見病因之一，臨床警覺性對于早期診療很主要同時存在其它部位結(jié)核時支持本病必須除外隱球菌性腦膜炎神經(jīng)影像學(xué)為非特異性改變，需與以下疾病判別隱球菌腦膜炎病毒性腦炎代謝性腦病腦淋巴瘤顱底腦膜強(qiáng)化、腦積水、結(jié)核瘤和腦梗塞更支持結(jié)腦診療，尤其當(dāng)同時存在多個異常改變者小結(jié)中樞感染專題知識專家講座第42頁隱球菌腦膜炎中樞感染專題知識專家講座第43頁流行病學(xué)新型隱球菌：廣泛分布于自然界中；鴿糞是主要傳染源。圓形、卵圓形，菌體為寬厚莢膜包裹；不形成菌絲和孢子；出芽生殖。分A、B、C、D四個血清型：條件致病真菌,免疫功效低下者為高發(fā)人群，但也可發(fā)生在免疫功效正常人白血病、惡性腫瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒癥患者長久廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑使用者。中樞感染專題知識專家講座第44頁新型隱球菌對CNS含有親和力？機(jī)理：可能和腦脊液中有隱球菌所需要天門冬酰胺、肌酸內(nèi)酰胺等刺激真菌生長營養(yǎng)因子相關(guān)。隱球菌侵入肺部后，局部病變進(jìn)展遲緩，病變輕微，常無臨床癥狀，但有20%以上病例可由此經(jīng)血進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成隱球菌性腦膜炎發(fā)生。中樞感染專題知識專家講座第45頁臨床表現(xiàn)起病遲緩、可呈亞急性,潛伏期2-4周.腦膜炎表現(xiàn)：意識障礙，頭痛、發(fā)燒（以不規(guī)則熱多見）顱高壓表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。未經(jīng)治療病情逐步惡化血常規(guī)正常腰穿：壓力增高顯著（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（40-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低顯著，氯化物輕中度減低。AIDS患者合并隱球菌腦膜炎時，腦脊液白細(xì)胞可正常，不過病原檢驗陽性。中樞感染專題知識專家講座第46頁病原學(xué)檢驗?zāi)旧囵B(yǎng)（血、腦脊液）抗原檢測（乳膠凝集試驗），腦脊液陽性率95%中樞感染專題知識專家講座第47頁治療降顱壓：甘露醇/速尿/蛋白激素側(cè)腦室引流支持治療抗真菌治療兩性霉素B(0.5-0.8mg/kg/d,25mg/d)，由1mg/日起漸加量，加入葡萄糖液500ml中避光靜脈緩滴6h以上；AmpB0.5~1mg腦室引流管遲緩抽吸氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mgbid)中樞感染專題知識專家講座第48頁治愈標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3次CSF涂片鏡檢（-）或抗原（-）中樞感染專題知識專家講座第49頁協(xié)和醫(yī)院隱球菌病例總結(jié)特點(diǎn)普通情況：26例（1981-10~-9）男12例，女14例平均年紀(jì)35.6（5~62歲）12例有明確鴿子接觸史基礎(chǔ)疾?。篠LE12例HIV/AIDS4例合并其它感染者4例無基礎(chǔ)病10例5例曾被誤診為結(jié)核性腦膜炎，6例曾被誤診為SLE腦病中樞感染專題知識專家講座第50頁臨床表現(xiàn)：發(fā)燒24例，T37.5~40.6℃，多為不規(guī)則發(fā)燒頭痛23例惡心、嘔吐25例頸部有抵抗感21例腦膜刺激征16例精神異?；蛞庾R障礙者14例抽搐10例視力異常8例顱神經(jīng)受累9例中樞感染專題知識專家講座第51頁CSF檢驗ICP增高26例，平均260mmH2O，>300mmH2O15例微黃稍混8例WBC（102±56）×106/L，（2~890）×106/L，Mono為主18例Glu0.3（0.1~0.72）g/L，<60%血糖者24例Pro1.65（0.23~6.51）g/L，正常者2例Cl113.5（95~128）mmol/L，26例均降低墨汁染色（+）23例（23/26，88%），培養(yǎng)（+）8例（8/13，62%），抗原（+）20例（20/20，100%）中樞感染專題知識專家講座第52頁累及部位：腦膜炎18例同時腦實(shí)質(zhì)受累6例同時顱外受累（如肺）3例影像學(xué)檢驗：腦室擴(kuò)張，有14/17，無3/17中樞感染專題知識專家講座第53頁治療氟康唑（FCZ）2例AmpB+FCZ/氟胞嘧啶（5-FC）24例AmpB總量1.01~10.05克，平均2.6克療程10周~2年多腦室擴(kuò)張14例中，9例行側(cè)腦室引流，并予腦室內(nèi)注射AmpB0.5~1mg中樞感染專題知識專家講座第54頁藥品不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（惡心、腹部不適）25/26腎功效受損14/26肝功效異常11/26貧血10/26低鉀血癥8/26轉(zhuǎn)歸好轉(zhuǎn)/痊愈21例死亡3例自動出院2例中樞感染專題知識專家講座第55頁體會全部隱腦病人均應(yīng)行HIV抗體檢測HIV/AIDS病人一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐就應(yīng)馬上行CSF檢驗，排查隱球菌控制高顱壓是關(guān)鍵，必要時腦室引流，及AmpB腦室給藥中樞感染專題知識專家講座第56頁中樞感染專題知識專家講座第57頁神經(jīng)梅毒中樞感染專題知識專家講座第58頁TpallidumFluorescentStain蒼白密螺旋體(Treponemapallidum)

梅毒螺旋體是厭氧菌在人體外生存普通超不過1～2個小時。在缺氧環(huán)境下它能生存數(shù)天梅毒由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引發(fā)，患病后病程漫長，早期侵犯生殖器和皮膚，晚期侵犯全身各器官，并生各種多樣癥狀和體征，病變幾乎能累及全身各個臟器。梅毒經(jīng)過性行為能夠在人群中相互傳輸，并能夠由母親傳染給胎兒，危及下一代。極少數(shù)患者經(jīng)過接吻、哺乳、接有傳染性損害病人日慣用具而傳染中樞感染專題知識專家講座第59頁NaturalHistoryofSyphilis中樞感染專題知識專家講座第60頁NeurosyphilisNaturalHx中樞感染專題知識專家講座第61頁臨床表現(xiàn)可無癥狀或表現(xiàn)為腦膜性神經(jīng)梅毒：頭痛、發(fā)燒、畏光、腦膜刺激癥，CSF異常腦膜血管性神經(jīng)梅毒：腦膜血管中風(fēng)、偏癱、輕偏癱、失語、抽搐腦實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒：脊髓癆：通常發(fā)生在梅毒感染后20-25年后，劇痛、感覺異常、瞳孔反應(yīng)消失，深腱反射減低，晚期共濟(jì)失調(diào)、膀胱和直腸功效紊亂、夏科氏關(guān)節(jié)麻痹性癡呆：失憶、癡呆、人格改變、瞳孔反應(yīng)消失、言語不清、面具臉、震顫脊髓炎眼梅毒：虹膜炎，葡萄膜炎，視神經(jīng)炎中樞感染專題知識專家講座第62頁DiagnosticTestsforSyphilisNOTE:Treponemalantigentestsindicateexperiencewithatreponemalinfection,butcross-reactwithantigensotherthanT.pallidumssp.pallidum.SincepintaandyawsarerareinUSA,positivetreponemalantigentestsareusuallyindicativeofsyphiliticinfection.(OriginalWassermanTest)中樞感染專題知識專家講座第63頁ConditionsAssociatedwithFalsePositiveSerologicalTestsforSyphillis中樞感染專題知識專家講座第64頁CT/MRI：無菌性腦膜炎—腦膜強(qiáng)化麻痹性癡呆—皮層萎縮，可有梗塞腦膜血管梅毒—中風(fēng)發(fā)作可類似癡呆CSFProt—45-200/mlWBCs—5-100(淋巴細(xì)胞為主)確診依賴VDRL（+）—敏感性65%；特異性100%血清>90%，VDRL（+），F(xiàn)TA-ABS（+）

5-10%脊髓癆或麻痹性癡呆者能夠假陰性試驗室及輔助檢驗中樞感染專題知識專家講座第65頁診療依據(jù)梅毒病史神經(jīng)梅毒癥狀有或無CSF異常WBC>5/mm3,多數(shù)為淋巴細(xì)胞蛋白含量增高CSF-VDRL(+)中樞