軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座

流行病學(xué)軍團(tuán)菌是CAP幾個(gè)常見細(xì)菌之一，發(fā)生率占2%~6%。需住院肺炎中軍團(tuán)菌肺炎占2%~15%，入住ICU病人占12%~23%，位居第二，僅次于肺炎鏈球菌。各種年紀(jì)人群均可發(fā)生軍團(tuán)菌感染，但老年人多見。其它一些慢性基礎(chǔ)疾病患者及免疫力低下者如糖尿病、COPD、實(shí)體器官和骨髓移植、長久使用激素、HIV感染等病人易發(fā)生軍團(tuán)菌感染。旅游者中易散發(fā)和暴發(fā)軍團(tuán)菌病，這可能與人疲勞、抵抗力減退及旅館相關(guān)。故有國外資料表明凡與旅游者或旅館等建筑相關(guān)肺炎流行應(yīng)懷疑軍團(tuán)菌肺炎可能。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第1頁軍團(tuán)菌

（Legionnaire）軍團(tuán)菌是一個(gè)無菌膜，不產(chǎn)氣，有菌毛和微莢膜，可運(yùn)動(dòng)，不形成芽孢專性需氧革蘭陰性桿菌。兼性胞內(nèi)寄生，生長需要各種元素，如鈣、鎂、錳、鉬等。生長是最適溫度35℃，適宜pH6.4~7.2，營養(yǎng)要求較高。故試驗(yàn)室難以培養(yǎng)。產(chǎn)生各種酶類，毒素和溶血素，直接損傷宿主。菌毛黏附作用和微莢膜抗吞噬作用參加發(fā)病過程。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第2頁主要由菌體（O）抗原和鞭毛（H）抗原組成。依據(jù)O抗原分為不一樣血清型。當(dāng)前發(fā)覺軍團(tuán)菌有50種，70個(gè)血清型，其中靠近50%對(duì)人類有致病性，如嗜肺軍團(tuán)菌、米克戴德軍團(tuán)菌和波杰曼軍團(tuán)菌。然而，近90%以上軍團(tuán)菌肺炎是嗜肺軍團(tuán)菌引發(fā)，嗜肺軍團(tuán)菌有16個(gè)血清型，我國主要流行1型和6型。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第3頁感染路徑軍團(tuán)菌病是由嗜肺軍團(tuán)菌引發(fā)一個(gè)以肺炎為主全身性疾病。人類軍團(tuán)菌感染主要因?yàn)槲牒妶F(tuán)菌氣溶膠和塵土。軍團(tuán)菌污染人工管道供水系統(tǒng)如中央空調(diào)冷卻塔、淋浴器、甚至工業(yè)用冷卻水、呼吸機(jī)濕化裝置是感染常見原因。因?yàn)樘幚聿煌谆虺２皇褂?，軍團(tuán)菌在管道水流淤積處定植。人一次性大量吸入或機(jī)體防御功效減弱時(shí)會(huì)引發(fā)人感染。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第4頁致病性流感樣型肺炎型龐蒂亞克熱，潛伏期5~66個(gè)小時(shí)，臨床癥狀比較輕，如出現(xiàn)頭痛、發(fā)燒、咳嗽，類似上感，病程3~5天，不需要抗生素可自愈。癥狀呈逐步加重趨勢(shì)，肺外表現(xiàn)比經(jīng)典肺炎突出。軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第5頁發(fā)病機(jī)制軍團(tuán)菌是一個(gè)兼性細(xì)胞內(nèi)寄生機(jī)會(huì)致病菌，能侵入人類單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞以及水生環(huán)境中原蟲中并寄生。當(dāng)人吸入含大量軍團(tuán)菌氣溶膠后，直徑小于5μm顆粒可直接進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管和肺泡。被巨噬細(xì)胞吞噬后，軍團(tuán)菌破壞小泡傳輸，阻止吞噬體-溶酶體融合，逃避機(jī)體殺滅。軍團(tuán)菌在胞內(nèi)大量繁殖造成宿主細(xì)胞死亡，釋放軍團(tuán)菌，進(jìn)入引發(fā)新一輪吞噬與釋放，由此造成肺泡急性損害，伴有水腫液滲出。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第6頁臨床表現(xiàn)肺部表現(xiàn):軍團(tuán)菌肺炎潛伏期2～10天，亞急性起病，肺外癥狀較經(jīng)典肺炎突出。患者開始有短暫不適，急起高熱（呈馳張熱），體溫最高可達(dá)40℃以上，伴寒戰(zhàn)、寒顫、頭痛、間歇性干咳等。大約有33%患者有胸痛癥狀，可見咯血，呼吸困難發(fā)生率為60%。干咳、胸痛、呼吸困難等癥狀呈逐步加重趨勢(shì)。胸部聽診有濕性羅音,并有肺實(shí)變體征。在病變侵及胸膜時(shí),可有胸膜摩擦音,少數(shù)有胸腔積液體征。軍團(tuán)菌肺炎主要病理特征為廣泛分布多灶性纖維素性化膿性炎癥,常伴有纖維蛋白性胸膜炎和少許粘液性滲出性胸膜炎,肺炎病變部位可逐步恢復(fù),但亦可能因吸收不完全而引發(fā)間質(zhì)性炎癥和纖維化。免疫低下者可發(fā)生廣泛肺泡損傷伴透明膜形成,并可引發(fā)肺外多器官播散性小膿腫。國內(nèi)外研究發(fā)覺,軍團(tuán)菌肺炎胸部X光片表現(xiàn)有多形性、多樣性特征,缺乏特異性,與臨床表現(xiàn)及預(yù)后往往不一致,可表現(xiàn)為斑片狀、紗網(wǎng)狀陰影,邊緣清楚小結(jié)節(jié)樣陰影,條索狀陰影或彌漫性肺浸潤等。胡大林,廖建坤，《軍團(tuán)菌病》，國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)分冊(cè)，年第30卷第四期軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第7頁臨床表現(xiàn)肺外表現(xiàn):

神經(jīng)系統(tǒng):嚴(yán)重頭痛、意識(shí)含糊、嗜睡、定向力障礙

消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉

腎臟表現(xiàn)：25%~50%患者出現(xiàn)蛋白尿，30%出現(xiàn)血尿。病變嚴(yán)重者出現(xiàn)腎小管壞死，間質(zhì)性腎炎。10%出現(xiàn)腎衰竭

心血管：相對(duì)緩脈是侵犯心臟表現(xiàn)，偶可有心內(nèi)膜炎、心肌炎，并可引發(fā)低血壓、休克、DIC軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第8頁臨床診療普通試驗(yàn)室診療：

大部分患者外周血白細(xì)胞增多，并伴有核左移，淋巴細(xì)胞降低。嚴(yán)重者可有白細(xì)胞及血小板降低。半數(shù)患者有低鈉血癥、低血磷。其它改變包含PO2降低，尿素氮、肌酐升高，輕微血尿、蛋白尿和肝功效異常。病原學(xué)診療

培養(yǎng)仍是當(dāng)前診療軍團(tuán)菌肺炎感染金標(biāo)準(zhǔn)。理想樣本應(yīng)是直接從下呼吸道采集分泌物如支氣管灌洗液或深咳取得痰液。尿抗原試驗(yàn)只適合嗜肺軍團(tuán)菌血清1型感染患者通常在癥狀出現(xiàn)后3d就會(huì)出現(xiàn)，一直連續(xù)到一年后。試驗(yàn)結(jié)果陽性可能是現(xiàn)行感染，也可能是既往感染。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第9頁臨床診療血清特異性抗體測(cè)定其滴度普通在發(fā)病2周上升，1個(gè)月左右達(dá)高峰。若在發(fā)病中血清抗體滴度較第1次抗體滴度增加4倍,并到達(dá)1∶128以上者，有診療價(jià)值。若只檢驗(yàn)1次，則滴度需到達(dá)1∶256方有診療意義。在判斷血清抗體檢驗(yàn)結(jié)果時(shí),因?yàn)榛颊咴诟腥竞笱蹇贵w滴度增高連續(xù)時(shí)間較長,單憑1次抗體滴度增高,不易確定是過去感染或是新近患病,所以,前后兩次作血清抗體檢驗(yàn),滴度要上升4倍或4倍以上這一要求對(duì)判別是否為新近患病者是有意義。軍團(tuán)菌肺炎臨床相對(duì)少見，而且常以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，加之相關(guān)試驗(yàn)診療不完善，故軍團(tuán)病有可能被誤診或漏診。有些人認(rèn)為，肺炎伴有腦病、血尿、肝功效異常和低血鈉時(shí)，應(yīng)疑軍團(tuán)菌感染。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第10頁細(xì)菌耐藥性對(duì)于嗜肺軍團(tuán)菌：MIC紅霉素0.125~1.0mg/L阿奇霉素0.06~1.0mg/L

克拉霉素0.03~0.25mg/L羅紅霉素0.06~0.25mg/L莫西沙星0.0156mg/L劉洋敏，軍團(tuán)菌病慣用治療藥品敏感性研究，中國醫(yī)藥指南，

年4月第10卷第10期軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第11頁治療軍團(tuán)菌肺炎抗菌藥以大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類為首選。美國FDA推薦使用抗菌藥品有紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。軍團(tuán)菌肺炎經(jīng)典治療藥品主要是紅霉素，其對(duì)細(xì)胞穿透能力強(qiáng)。但紅霉素在胞內(nèi)模型和動(dòng)物體外試驗(yàn)中活性較低，耐藥菌株也在不停上升，其消化系統(tǒng)不良反應(yīng)十分常見，高劑量還會(huì)出現(xiàn)耳毒性，且對(duì)于腎功效不全患者呈不可逆損害。紅霉素在胞內(nèi)模型和動(dòng)物體外試驗(yàn)中活性較低，耐藥菌株也在不停上升，其消化系統(tǒng)不良反應(yīng)十分常見，高劑量還會(huì)出現(xiàn)耳毒性，這種耳毒性大多在停藥后可自行恢復(fù)，不過對(duì)于腎功效不全患者可呈不可逆損害。新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥品阿奇霉素相對(duì)紅霉素所引發(fā)胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛以及肝功效異常等不良反應(yīng)均更輕微且可逆。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第12頁治療當(dāng)前阿奇霉素是值得推崇大環(huán)內(nèi)酯類藥品，其完全能夠替換紅霉素，防止紅霉素應(yīng)用時(shí)因液體量增加及胃腸道和局部反應(yīng)而造成患者不耐受。阿奇霉素成人慣用0.25g/d，首劑0.5g/d；也可0.5g/d，口服6d，停4d，再服6d；對(duì)重癥患者可靜脈滴注0.5g/d，連用5～7d或臨床癥狀改進(jìn)后改為口服，總療程2～3周，免疫抑制病人用藥時(shí)間延長(不少于3周)?；颊咄ǔＴ谟盟?～5d后體溫恢復(fù)正常、感覺顯著好轉(zhuǎn)。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第13頁治療嗜肺軍團(tuán)菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥品耐藥現(xiàn)象比較少見。其90%最低抑菌濃度(MIC90)值在全部受試藥品中是最低,而且全部受試菌都對(duì)其敏感。Pedro-Botet等研究結(jié)果則表明不論是在試管內(nèi)模擬試驗(yàn)還是動(dòng)物模擬試驗(yàn)，喹諾酮類抗生素都比大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，且臨床病例分析得出喹諾酮類抗生素（主要是左氧氟沙星）治療效果較紅霉素好，患者退燒快，藥品副作用小。對(duì)病情嚴(yán)重、院內(nèi)感染及免疫功效缺點(diǎn)患者可首選喹諾酮類藥品治療。對(duì)于接收移植患者亦應(yīng)選取這類藥品，因大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可與免疫抑制藥品發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)防止應(yīng)用。常規(guī)劑量環(huán)丙沙星400mg/d，左氧氟沙星500mg/d，莫昔沙星400mg/d，療程7～14d。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第14頁治療對(duì)于CAP患者，經(jīng)驗(yàn)型抗生素應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌，對(duì)于重癥患者，以及考慮不除外軍團(tuán)菌肺炎患者，治療應(yīng)覆蓋軍團(tuán)菌。個(gè)體化定制抗生素療程，大多數(shù)患者為7~14天，不過，有肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎患者或肺外感染情況，應(yīng)延長療程至3周以上。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第15頁其它治療藥品近年研究發(fā)覺利福平抗軍團(tuán)菌效力比紅霉素強(qiáng)200倍，但易產(chǎn)生耐藥性，所以臨床上不推薦單藥治療，僅在一些嚴(yán)重軍團(tuán)菌病例，尤其是在免疫受損宿主，利福平可協(xié)同其它抗菌藥品進(jìn)行治療。利福平在與其它藥品聯(lián)用時(shí)，成人0.6～1.2g/d，分2次口服，重癥患者可用利福霉素鈉，1.0～1.5g/d，分2次靜脈滴注。對(duì)于病情嚴(yán)重患者聯(lián)適用藥，大環(huán)內(nèi)酯類與喹諾酮類藥聯(lián)合、大環(huán)內(nèi)酯類與利福霉素類聯(lián)合、喹諾酮類與利福霉素類聯(lián)合均可，但因?yàn)檫@些藥品都含有一定肝毒性，聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意其對(duì)肝臟產(chǎn)生不良反應(yīng)。軍團(tuán)菌病專題知識(shí)專家講座第16頁預(yù)防預(yù)防軍團(tuán)菌感染主要策略，是控制軍團(tuán)菌在水體中增殖、降低氣溶膠產(chǎn)生。在小區(qū)軍團(tuán)菌肺炎暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)附近供水