危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座

基本理論容量反應(yīng)性-----動態(tài)指標(biāo)器官平衡------EVLWI/PVPI治療終點(diǎn)----SvO2/ScvO2乳酸危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第1頁我才不論他人說什么，我關(guān)心是….危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第2頁心功效評價心輸出量心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第3頁休克血流動力學(xué)分類低動力型休克高動力型休克MAP=CI*SVRI危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第4頁MAP=CI*SVRISVRICI一二三四危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第5頁休克分類低血容量性心源性分布性梗阻性危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第6頁各種休克血流動力學(xué)特征分類低動力性高動力性低血容量性心源性梗阻性分布性前負(fù)荷↓↓↓↑→？？↑↑后負(fù)荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收縮性↑↑↓↓↓？？↑↓順應(yīng)性→↓↓↓？？→↓危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第7頁AContinuumtoSevereDisease危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第8頁GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第9頁血流動力學(xué)支持低血容量性休克補(bǔ)充循環(huán)容量梗阻性休克解除梗阻危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第10頁心源性休克ABC理論P(yáng)AWPCIABCD危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第11頁感染性休克特征充分液體負(fù)荷,仍不能糾正休克,需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第12頁感染性休克支持充分液體復(fù)蘇充分氧輸送血管收縮藥組織水平缺氧危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第13頁理想血流動力學(xué)監(jiān)測連續(xù)、可重復(fù)性簡練、微創(chuàng)人文---反應(yīng)性器官平衡危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第14頁CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第15頁跨肺熱稀釋法+脈波輪廓分析法RALARVLV中心靜脈

冰水注射

股動脈導(dǎo)管連續(xù)血溫監(jiān)測Pulmonar肺血容積PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第16頁P(yáng)ICCO測定參數(shù)脈波連續(xù)測定每次心臟搏動心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量改變(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)熱稀釋法心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功效指數(shù)(CFI)危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第17頁反應(yīng)前負(fù)荷

----靜態(tài)與動態(tài)指標(biāo)staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[?down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第18頁容量反應(yīng)性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第19頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第20頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第21頁單次右房壓不能預(yù)測容量反應(yīng)性，反應(yīng)者與無反應(yīng)者數(shù)值顯著交叉右房壓與容量反應(yīng)性危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第22頁右室舒張末期容積指數(shù)RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第23頁肺動脈楔壓全部上述研究都沒有發(fā)覺PAOP作為評價容量反應(yīng)性閾值危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第24頁影響靜態(tài)指標(biāo)原因PEEP三尖瓣返流血管活性藥品右室功效不全心室順應(yīng)性液體分布危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第25頁無反應(yīng)組原因高靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性低心室順應(yīng)性心室功效障礙危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第26頁動態(tài)指標(biāo)與容量反應(yīng)性危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第27頁

ArterialPressurePPmaxPPmin危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第28頁AmJRespirCritCareMed;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第29頁血管外肺水與液體復(fù)蘇earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第30頁評價肺水腫原因心源性、肺源性？肺毛細(xì)血管靜水壓腦利鈉肽（BNP）

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第31頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第32頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第33頁P(yáng)cishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第34頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第35頁Chest;131;964-971危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第36頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第37頁Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第38頁P(yáng)VPI=EVLWI/PBV危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第39頁Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第40頁感染性休克中與預(yù)后相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)Varpula.IntensiveCareMed()31:1066–1071危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第41頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第42頁早期集束化治療

早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療假如有低血壓或血乳酸>4mmol/L，馬上給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥品，維持MAP≥65mmHg；液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。主動血糖控制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機(jī)械通氣患者平臺壓<30cmH2O危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第43頁血壓正常時休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第44頁隱匿性低灌注

血壓不是復(fù)蘇終點(diǎn)盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提醒隱匿性低灌注，預(yù)示患者預(yù)后不良在手術(shù)患者中，改進(jìn)隱匿性低灌注改進(jìn)患者預(yù)后危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第45頁治療終點(diǎn)CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第46頁SvO2含義SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第47頁↓SvO2=缺氧低張性組織性等張性循環(huán)性危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第48頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第49頁危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第50頁氧輸送

death

life

閾值氧需氧需與氧輸送危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第51頁VO2DO2SvO2OptimalEO2=

OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO2危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第52頁血乳酸范圍重癥患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血癥定義為2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代謝性酸中毒危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第53頁乳酸性酸中毒原因及分類代謝紊亂組織缺氧藥品、毒素或先天性疾病造成糖代謝異常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第54頁早期乳酸去除率從初始發(fā)覺到６hr乳酸下降百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)乳酸去除率顯著與預(yù)后負(fù)相關(guān)(p=.04)CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642,CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測協(xié)和專家講座第55頁閾值氧輸送氧