aecopd臨床思維專題知識

aecopd臨床思維專題知識aecopd臨床思維專題知識第1頁內(nèi)容摘要定義和概況COPDAOCSAECOPD嚴(yán)重度評定和分級治療治療aecopd臨床思維專題知識第2頁COPD定義（年GOLD指南）是一個能夠預(yù)防和能夠治療常見疾病，其特征是連續(xù)存在氣流受限。

替換“不完全可逆性氣流受限”確定氣流受限診療標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：

吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%aecopd臨床思維專題知識第3頁COPD患病率COPD患者1億人,發(fā)病率8.2%,且在不停升高aecopd臨床思維專題知識第4頁COPD全身效應(yīng)(systemiceffects)低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功效障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等aecopd臨床思維專題知識第5頁COPD與慢支、肺氣腫和哮喘關(guān)系當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功效檢驗出現(xiàn)氣流受限，而且不完全可逆時，就能診療為COPD。若患者只有咳嗽咳痰癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆氣流受限，則不能診療為COPD個別哮喘患者伴隨病程延長，可出現(xiàn)較顯著氣道重塑，造成氣流受限可逆性顯著降低，臨床上極難與COPD判別氣流受限哮喘肺氣腫慢支aecopd臨床思維專題知識第6頁哮喘-COPD重合綜合征（ACOS）年，GOLD和全球哮喘防治倡議（GINA）科學(xué)委員會共同約定并正式提出“哮喘-COPD重合綜合征（ACOS）”名稱，在年版GOLD匯報中僅有簡明背景摘要，在年版GINA匯報中正式全文發(fā)表。aecopd臨床思維專題知識第7頁ACOS以連續(xù)性氣流受限為特征，通?，F(xiàn)有哮喘又有COPD癥狀特點。當(dāng)患者所含有哮喘和COPD癥狀特點數(shù)量相同時，就應(yīng)考慮ACOS診療。另外，假如其吸入支氣管擴(kuò)張劑后1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，同時伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限，即符合ACOS診療。哮喘-COPD重合綜合征（ACOS）aecopd臨床思維專題知識第8頁aecopd臨床思維專題知識第9頁AECOPD定義AECOPD是指一個急性起病過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變異，而且造成需要改變藥品治療。時間臨床緩解期急性發(fā)作期功效aecopd臨床思維專題知識第10頁AECOPD定義AECOPD是一個臨床除外診療，臨床和/或試驗室檢驗沒有發(fā)覺其它能夠解釋特異疾?。ū热纾悍窝?、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。aecopd臨床思維專題知識第11頁AECOPD是COPD疾病病程主要組成個別降低患者生活質(zhì)量使癥狀加重、肺功效惡化，需數(shù)周才能恢復(fù)加速患者肺功效下降速率尤其在住院患者中，與死亡率增加相關(guān)加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)aecopd臨床思維專題知識第12頁AECOPD危害年美國AECOPD病死率4.3%

人均費(fèi)用9545美元我國AECOPD住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)1598元人民幣對于慢阻肺患者，人一生中超出25%醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)在最終一年當(dāng)中aecopd臨床思維專題知識第13頁AECOPD頻發(fā)增加臨床治療失敗率n=107最少有一次治療失敗病例數(shù)(%)24個月內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)1234567802040608010014aecopd臨床思維專題知識第14頁AECOPD嚴(yán)重性急性加重伴呼吸性酸中毒住院患者死亡率近10%需要機(jī)械通氣患者出院后1年內(nèi)死亡率達(dá)40%，出院后3年內(nèi)全因死亡率達(dá)49%預(yù)防、早期診療、及時治療急性發(fā)作對于減輕COPD負(fù)擔(dān)至關(guān)主要aecopd臨床思維專題知識第15頁AECOPD風(fēng)險Donaldson等證實嚴(yán)重COPD急性加重與心血管不良事件風(fēng)險增加相關(guān)。他們從超出5000名英格蘭和威爾士籍患者取得數(shù)據(jù)表明：在COPD急性加重后第一個5天內(nèi)心肌梗死風(fēng)險增加2.27倍，在第一個49天內(nèi)，中風(fēng)風(fēng)險增加1.26倍。aecopd臨床思維專題知識第16頁內(nèi)容摘要定義和概況嚴(yán)重度評定和分級治療病因?qū)W綜合評定嚴(yán)重性評定分級治療治療aecopd臨床思維專題知識第17頁80%感染原因所致細(xì)菌感染40-60%病毒感染30%非經(jīng)典病原體5-10%20%非感染原因所致環(huán)境原因服藥依從性差造成COPD患者加重原因主要是感染HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.;29(suppl1):s11-s16.80%20%AECOPD病因?qū)Waecopd臨床思維專題知識第18頁AECOPD與病毒感染常見為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒癥狀重，連續(xù)時間長，復(fù)發(fā)次數(shù)增加痰液N，E均增高不推薦使用抗病毒藥（流感除外）aecopd臨床思維專題知識第19頁20慢阻肺綜合評定1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.;36(4):255-264.4321急性加重發(fā)作/年氣流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10癥狀評分CDAB多癥狀高風(fēng)險aecopd臨床思維專題知識第20頁AECOPD生物學(xué)表型聚類分析揭示出4個獨(dú)立群體細(xì)菌主導(dǎo)，百分之五十五急性加重都與痰培養(yǎng)陽性細(xì)菌相關(guān)，痰IL-1?和C反應(yīng)蛋白被認(rèn)為是這類群體生物標(biāo)識物。病毒主導(dǎo)，百分之二十九急性加重與病毒感染，常伴伴隨鼻病毒感染。血清趨化因子配體10是區(qū)分急性加重時病毒感染存在最好生物標(biāo)識物。嗜酸性粒細(xì)胞主導(dǎo)，百分之二十八急性加重伴痰嗜酸粒細(xì)胞大于3%。寡炎癥型探討表型相關(guān)生物標(biāo)識物組合在預(yù)測急性加重表型中作用BafadhelMAmJRespirCritCareMed:184.662-1aecopd臨床思維專題知識第21頁COPD患者影像學(xué)表型胸部CT1002例COPD患者影像學(xué)表型與疾病狀態(tài)和預(yù)后關(guān)系

A型：無肺氣腫或存在輕微肺氣腫，不考慮是否合并支氣管管壁增厚；

E型：存在肺氣腫，不合并支氣管管壁增厚；M型：同時存在肺氣腫和支氣管管壁增厚；CT確定支氣管壁厚度和總肺氣腫百分比

能夠預(yù)測COPD急性加重頻率HanMK,Radlology

:261:2-4.82,aecopd臨床思維專題知識第22頁COPD患者影像學(xué)表型治療反應(yīng)A型患者應(yīng)用吸入?2受體激動劑療效優(yōu)于其它類型；A型與E型對糖皮質(zhì)激素療效也好于M型M型患者對于聯(lián)合茶堿治療較敏感提醒支氣管管壁增厚可能是決定糖皮質(zhì)激素療效原因之一急性加重頻率在35%或更高百分比總肺氣腫COPD患者中，每增加5%肺氣腫都將伴隨1.2倍急性加重頻率；氣道壁每增加1mm度將伴隨1.8倍急性加重頻率。HanMK,Radiology;261:274-82aecopd臨床思維專題知識第23頁Anthonisen’sAECOPD分類Ⅰ型：①呼吸困難加重；②咯痰量增加；以及③新出現(xiàn)膿痰和痰膿性增加Ⅱ型：包含以上任2種情況Ⅲ型：包含以上任1種情況，且合并有最少1項以下額外異常①近5天內(nèi)咽痛、流涕；②無法解釋發(fā)燒；③喘息加重；④咳嗽加重；⑤與基線相比，呼吸率或心率增加20％或以上AnthonisenNR,,etal.AnnInternMed1987;106:196–204.aecopd臨床思維專題知識第24頁胸部X線檢驗常規(guī)試驗室檢驗動脈血?dú)夥治鲅荷治鎏蹬囵B(yǎng)和藥敏試驗心電圖和超聲心動圖肺功效測定AECOPD試驗室檢驗aecopd臨床思維專題知識第25頁病史體征FEV1嚴(yán)重程度輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動病情加重或新癥狀出現(xiàn)時間胸腹矛盾運(yùn)動既往加重次數(shù)（急性加重，住院）進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)中心性紫紺合并癥外周水腫當(dāng)前穩(wěn)定時治療方案血流動力學(xué)不穩(wěn)定既往應(yīng)用機(jī)械通氣資料右心衰竭癥狀反應(yīng)遲鈍AECOPD嚴(yán)重性評定aecopd臨床思維專題知識第26頁一級:門診二級：住院三級：ICUATS/ERS將AECOPD嚴(yán)重程度分為：AECOPD嚴(yán)重程度分級處理標(biāo)準(zhǔn)：患者教育；

支氣管擴(kuò)張劑；

糖皮質(zhì)激素；

抗菌藥品；指征：

嚴(yán)重呼吸困難或?qū)Τ跏贾委煙o反應(yīng)；

意識狀態(tài)改變;

經(jīng)氧療和NIV后無改進(jìn)或仍加重；

需要機(jī)械通氣；

血流動力學(xué)不穩(wěn)定

指征：

癥狀顯著加重；重度慢阻肺；出現(xiàn)新體征或原有癥狀加重；有嚴(yán)重合并癥；初始藥品治療失??；高齡患者；診療不明確；院外治療無效或醫(yī)療條件差；

aecopd臨床思維專題知識第27頁AECOPD分級治療普通病房住院慢阻肺急性加重患者處理氧療和系列測定動脈血?dú)庵夤軘U(kuò)張劑增加短效支氣管擴(kuò)張劑劑量和（或）劑量聯(lián)合應(yīng)用短效?受體激動劑和抗膽堿藥應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥品考慮考慮無創(chuàng)通氣隨時注意監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射判別和治療合并癥（心力衰竭、心率不齊）親密監(jiān)護(hù)患者aecopd臨床思維專題知識第28頁29AECOPD分級治療ICU住院慢阻肺急性加重患者處理氧療或機(jī)械通氣治療支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動霧化裝置霧化短效?2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨；假如患者已進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素假如患者耐受，口服潑尼松30-40mg/d，10-14天假如患者不耐受口服，則能夠應(yīng)用相等劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，10-14天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥品（依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選取抗菌藥品）阿莫西林/克拉維酸鉀，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）假如懷疑有銅綠假單胞菌和（或）其它腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥品聯(lián)合治療可選取環(huán)丙沙星和（或）抗銅綠假單胞菌?-內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖甙類抗菌藥品隨時注意監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射判別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）親密監(jiān)護(hù)患者aecopd臨床思維專題知識第29頁內(nèi)容摘要定義和概況嚴(yán)重度評定和分級治療治療藥品治療短效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗生素呼吸支持控制性氧療機(jī)械通氣并發(fā)癥處理aecopd臨床思維專題知識第30頁短效2受體激動劑沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥品，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超出8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑名稱在COPD中應(yīng)用起效時間藥效連續(xù)時間怎樣使用有何副作用現(xiàn)有劑型治療-支氣管擴(kuò)張劑aecopd臨床思維專題知識第31頁治療-支氣管擴(kuò)張劑短效抗膽堿能藥品：（異丙托溴銨）聯(lián)合使用MDI和霧化吸入aecopd臨床思維專題知識第32頁33治療-糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素使用可縮短AECOPD恢復(fù)時間，改進(jìn)肺功效(FEV1)和動脈血氧分壓(PaO2)(證據(jù)A)；降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，降低治療失敗并縮短住院時間(證據(jù)B)；推薦天天40mg強(qiáng)松口服5天(證據(jù)B)；單獨(dú)霧化布地奈德是口服激素替換方式，但治療AECOPD時必須聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑。aecopd臨床思維專題知識第33頁AECOPD糖皮質(zhì)激素治療如能口服，口服強(qiáng)松龍30～40mg×7-14天不能口服，以等效劑量靜脈治療7-14天無酸血癥考慮以霧化或MDI＋儲霧罐吸入激素替換對于中重度AECOPD并需要入院治療患者，霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d療效相當(dāng)

（Miricietal.ClinDrugInvest.;23:55-62）aecopd臨床思維專題知識第34頁霧化吸入優(yōu)點起效快吸入肺部藥量高藥品沉積時間長可同時吸入幾個藥品不含刺激物無需病人吸入技術(shù)配合aecopd臨床思維專題知識第35頁氣動霧化器常見類型呼吸同時霧化器常規(guī)連續(xù)氣流霧化器aecopd臨床思維專題知識第36頁霧化吸入氣霧劑氣霧劑+儲霧罐吸入治療肺內(nèi)沉積aecopd臨床思維專題知識第37頁治療-抗菌藥品應(yīng)用指征抗菌藥品在AECOPD中應(yīng)用依然存在爭議推薦AECOPD患者接收抗菌藥品治療指征：在慢阻肺急性加重時，以下三種情況同時出現(xiàn)：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上三種情況中兩種但包含痰液變膿這一癥狀；嚴(yán)重急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣；aecopd臨床思維專題知識第38頁一項對年1月至年12月期間入住第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院治療AECOPD患者病例進(jìn)行回顧性分析，共入選586名患者，276名患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌LiXJ,etal.RespirCare;56(11):1818–1824.

我國不一樣嚴(yán)重程度AECOPD病原菌組成不一樣值得咱們注意是，在AECOPD主要致病菌中，銅綠假單胞菌在極重度患者中檢出率為22%，輕中度患者中AECOPD患者無檢出aecopd臨床思維專題知識第39頁醫(yī)院取得性感染細(xì)菌學(xué)演變-抗生素選擇性壓力表達(dá)135101520肺炎流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌科細(xì)菌（抗生素敏感）腸桿菌科細(xì)菌（抗生素不敏感）肺克、大腸肺克、大腸銅綠假單胞菌MDRXDRPDR不動桿菌MDRXDRPDR嗜麥芽窄食單胞菌抗生素選擇性壓力二代頭孢菌素二代頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯+MRSA早期（early）中期（Middle）晚期（late）aecopd臨床思維專題知識第40頁41治療-抗菌藥品選擇抗菌藥品選擇應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況初始抗菌治療提議：無銅綠假單胞菌危險：阿莫西林/克拉維酸，也可選擇左氧氟沙星或莫西沙星；有銅綠假單胞菌危險：環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、β內(nèi)酰胺內(nèi)藥品或適用氨基糖苷類藥品；給藥方式：結(jié)合藥代動力學(xué)和患者情況。給藥時間：5-10天。aecopd臨床思維專題知識第41頁42提醒有銅綠假單胞菌感染可能近期住院史；經(jīng)常（＞4次/年）或近期（3個月內(nèi)）抗菌藥品應(yīng)用史；病情嚴(yán)重（FEV1＜30%）；應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周內(nèi)服用潑尼松＞10mg/d）aecopd臨床思維專題知識第42頁43氧療對急性加重病人非常主要，通常采取控制性低濃度氧療（1~2L/min）?？捎帽菍?dǎo)管、面罩給氧、Venturi面罩II型呼衰宜低流量，無二氧化碳潴留者可加大流量。治療-控制性氧療aecopd臨床思維專題知識第43頁機(jī)械通氣應(yīng)充分考慮患者康復(fù)可能性,經(jīng)濟(jì)承受能力維護(hù)病人尊嚴(yán),最大程度做出有利于病人治療選擇姑息性治療概念治療-機(jī)械通氣aecopd臨床思維專題知識第44頁治療—機(jī)械通氣病理生理基礎(chǔ)：1、動態(tài)肺過分充氣（DHP）2、內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）aecopd臨床思維專題知識第45頁COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.1998aecopd臨床思維專題知識第46頁應(yīng)用于嚴(yán)重COPD急性加重期患者，其主要目標(biāo)是降低病死率，并緩解臨床癥狀與有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)能夠縮短撤機(jī)時間、住院時間，降低VAP發(fā)生率急性加重期，非侵入性正壓通氣（NPPV）可改進(jìn)血?dú)夂蚿H，降低住院期間死亡率，降低侵入性機(jī)械通氣和插管需求，降低住院天數(shù)。治療-無創(chuàng)機(jī)械通氣優(yōu)點aecopd臨床思維專題知識第47頁AECOPD患者NIV適應(yīng)癥NIV適應(yīng)癥：最少符合以下一個條件

呼吸性酸中毒（動脈血PH≤7.35/或PaCO2＞45mmHg）嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提醒呼吸肌疲勞呼吸功增加（比如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動；或者肋間肌群收縮）aecopd臨床思維專題知識第48頁NIV相對禁忌癥呼吸停頓或者呼吸顯著抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變、不能合作易誤吸者分泌物粘稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定鼻咽部異常燒傷AECOPD患者NIV相對禁忌癥aecopd臨床思維專題知識第49頁通氣模式選擇與參數(shù)調(diào)整常見NIV通氣模式包含：連續(xù)氣道正壓（PAP）壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）百分比輔助通氣（PAV）壓力支持通氣+呼吸末正壓（PSV+PEEP）/BiPAP參數(shù)調(diào)整：采取適應(yīng)性調(diào)整方式呼氣相壓力（EPAP）從2-4cmH2O開始，逐步上調(diào)壓力水平吸氣相壓力（IPAP）從4-8cmH2O開始，待患者耐受后在逐步上調(diào)aecopd臨床思維專題知識第50頁連接舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者耐受性影響很大面罩合理選擇是決定NIV成敗關(guān)鍵合理連接流程無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者連接aecopd臨床思維專題知識第51頁aecopd臨床思維專題知識第52頁鼻罩﹑面罩和全方面罩管在NIPPV中比較鼻罩面罩全方面罩通氣效果++++++耐受性+++++++漏氣+++++死腔++++++aecopd臨床思維專題知識第53頁墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%aecopd臨床思維專題知識第54頁嚴(yán)重胃腸脹氣誤吸口鼻咽干燥面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷排痰困難幽閉癥氣壓傷治療-無創(chuàng)機(jī)械通氣常見不良反應(yīng)aecopd臨床思維專題知識第55頁AECOPD患者有創(chuàng)通氣指征不耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV）呼吸或心跳停頓呼吸停頓伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重精神障礙需要鎮(zhèn)靜控制嚴(yán)重誤吸長久不能排出呼吸道分泌物心率＜50次/分，伴有意識喪失嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥品無反應(yīng)嚴(yán)重室性心律失常威脅生命低氧血癥，不能耐受NIVaecopd臨床思維專題知識第56頁AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣治療與患者連接氣管插管或氣管切開通氣方式輔助控制通氣、SIMV、PSV最初治療目標(biāo)氣體交換得到改進(jìn)，呼吸肌群得到休息呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量：7-9ml/kg，通氣頻率：10-15次/min，吸呼比：1:2/1:3，吸氣流速（＞60L/min）吸入氧濃度SaO2＞90%最小PEEPe，吸氣末平臺壓≤30cmH2O如有必要可采取允許性高碳酸血癥策略主要缺點氣管插管和氣管切開并發(fā)癥肺泡過分充氣危險、氣壓傷妨礙患者攝取足夠營養(yǎng)，妨礙患者活動aecopd臨床思維專題知識第57頁機(jī)械通氣時吸入治療需要關(guān)注問題霧化霧粒是否影響呼吸機(jī)呼出氣監(jiān)測（說明書）驅(qū)動壓力和流量足夠，看到顯著氣霧輸出霧化時吸氣流量、潮氣量改變（呼出潮氣量不準(zhǔn)確）對人機(jī)同時影響aecopd臨床思維專題知識第58頁aecopd臨床思維專題知識第59頁無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)中應(yīng)用肺部感染控制窗（PICwindow)

治療：痰液引流、有效抗菌治療

時間：5-7天后果：脫機(jī)困難和VAPaecopd臨床思維專題知識第60頁AECOPD并發(fā)癥處理AECOPD并發(fā)心力衰竭和心率紊亂處理：利尿劑應(yīng)用強(qiáng)心劑應(yīng)用：對右心衰缺乏療效，對左心衰可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心心律失常治療：識別和治療引發(fā)心率紊亂代謝原因aecopd臨床思維專題知識第61頁AECOPD并發(fā)肺栓塞原因：低氧血癥、肺源性心臟病伴右室壁栓子形成、長久臥床深靜脈血栓形成診療：螺旋CT和肺血管造影是主要伎倆

血漿D-二聚體升高

核素通氣-血流灌注掃描

發(fā)覺深靜脈血栓形成預(yù)防：對臥床、RBC增多癥和脫水要考慮抗凝治療治療；抗凝、溶栓AECOPD并發(fā)癥處理aecopd臨床思維專題知識第62頁患者，男性，77歲，因“重復(fù)咳痰、胸悶10余年，再發(fā)伴低熱半天”，門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。既往有冠心病、胃食道返流病、慢性淺表萎縮性胃炎十二指腸炎、胃下垂、神經(jīng)衰弱等。查體：T37.0℃

P105次/分

R5次/分BP120/74mmHg

SaO290%，慢性病容，精神軟，兩肺呼吸音粗，兩肺呼吸音偏低，兩肺底聞及干濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。病例一aecopd臨床思維專題知識第63頁輔助檢驗：胸部CT示，1.慢支肺氣腫伴兩肺感染性病變。2.兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶。3.兩上肺陳舊病灶。4.縱隔淋巴結(jié)腫大。肺功效：提醒重度阻塞性通氣功效障礙（GOLD4級）aecopd臨床思維專題知識第64頁診療：AECOPDGOLD4級肺部感染aecopd臨床思維專題知識第65頁入院后予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉針、氟康唑針、亞胺培南西司他丁鈉粉針

、卡泊芬凈針、美羅培南針、利奈唑胺抗感染，間斷予甲強(qiáng)龍針。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。現(xiàn)患者仍重復(fù)發(fā)燒，二氧化碳潴留好轉(zhuǎn)。aecopd臨床思維專題知識第66頁-11-3aecopd臨床思維專題知識第67頁-11-21aecopd臨床思維專題知識第68頁aecopd臨床思維專題知識第69頁-5-26aecopd臨床思維專題知識第70頁患者女性，79歲，因“重復(fù)咳嗽、氣閉10余年，再發(fā)15天”以”慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住。既往有“高血壓病”病史5年，血壓控制可.查體：T37.6℃

P124次／分

R23次／分BP152/64mmHg

SPO290%；神志清楚，精神普通，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，心律齊，未聞及雜音。病例二aecopd臨床思維專題知識第71頁輔助檢驗：胸部CT：1.慢性支氣管病變、肺氣腫