先天性膽道閉鎖

介紹膽道閉鎖(biliaryatresia，BA)是新生兒期一個(gè)少見嚴(yán)重黃疸性疾病，但卻是新生兒梗阻性黃疸時(shí)需要外科處理主要問題。膽道閉鎖并非少見疾病，最少占有新生兒長久阻塞性黃疸半數(shù)病例，其發(fā)病率約為1∶8000～1∶14000個(gè)存活出生嬰兒，但地域和種族有較大差異，以亞洲報(bào)道病例為多，東方民族發(fā)病率高4～5倍，男女之比為1∶2。先天性膽道閉鎖第1頁1.發(fā)病原因

病因尚無明確結(jié)論，早期認(rèn)為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4～10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂相關(guān)，然而，對(duì)大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)解剖卻并未發(fā)覺過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成，部分病兒出生時(shí)有正常黃色大便，數(shù)周后才出現(xiàn)灰白色大便及黃疸，也提醒這些病兒膽道梗阻出生后才發(fā)生，另外，病理檢驗(yàn)發(fā)覺肝臟組織呈炎癥性改變，肝門及膽管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤，肝小葉發(fā)生微小膿灶或不足壞死，膽管閉塞處肉芽組織形成，經(jīng)過對(duì)肝外膽道閉鎖和新生肝炎對(duì)比病理研究，發(fā)覺二者肝組織先天性膽道閉鎖第2頁病變相同，僅程度不一樣，肝外膽道閉鎖以膽管膽栓和炎癥病變表現(xiàn)為主，而嬰兒肝炎肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)更突出，所以現(xiàn)在認(rèn)為膽道閉鎖可能是一個(gè)與嬰兒肝炎病理過程相同取得性疾病，出生后所見膽道閉鎖是炎癥過程終末階段和結(jié)局，炎癥破壞致使膽管纖維瘢痕化而且閉塞，引發(fā)炎癥病因以病毒感染為主，如乙肝病毒，巨細(xì)胞病毒等，也可能是風(fēng)疹病毒，甲型肝炎病毒或皰疹病毒，有學(xué)者提出胰膽管匯合部位異常也可能是膽道閉鎖發(fā)生先天性原因。先天性膽道閉鎖第3頁2.發(fā)病機(jī)制本病因?yàn)槟懙雷枞?，膽汁淤積，使肝實(shí)質(zhì)受損，早期肝可輕度腫大，數(shù)個(gè)月后即可發(fā)展為嚴(yán)重膽汁性肝硬化，肝臟顯著腫大，質(zhì)地變硬，表現(xiàn)為褐綠色，呈細(xì)顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，切面可見網(wǎng)絡(luò)狀灰白色結(jié)締組織增生，顯微鏡下，肝小葉被增生纖維組織條索分隔變形，大小不等，形狀不一，中央靜脈偏位或不清，肝細(xì)胞索排列紊亂，肝血竇擴(kuò)張或變窄，肝細(xì)胞有膽汁從容，呈均勻黃染，細(xì)顆粒狀或粗顆粒狀，全部病例可見肝細(xì)胞空泡樣變性，肝細(xì)胞腫脹，肝細(xì)胞增生和庫普弗細(xì)胞動(dòng)員象，肝內(nèi)型病理改變?cè)诔錾?～3個(gè)月可表現(xiàn)為膽汁滯留，肝硬先天性膽道閉鎖第4頁化，出生5～6個(gè)月，多數(shù)小葉間膽管破壞消失，小膽管排列不整齊，狹窄或閉鎖，新生膽管顯著降低，在匯管區(qū)域幾乎見不到膽管，肝外型膽管閉鎖肝內(nèi)膽管開放，而肝外部分或完全閉鎖，因?yàn)楣Ｗ璨课缓头秶灰粯?，膽道閉鎖病理改變也有差異，閉鎖膽道在組織學(xué)上符合炎癥改變，有少許細(xì)胞浸潤結(jié)締組織組成其內(nèi)面覆蓋肉芽組織，在肉芽組織中可見到很多圓形細(xì)胞浸潤和吞噬膽色素組織細(xì)胞，而含有內(nèi)腔膽總管見不到上述病理改變，組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常，其內(nèi)襯以圓柱形上皮，有學(xué)者發(fā)覺2/3以上膽管閉鎖病兒有巨肝細(xì)胞出現(xiàn)，與新生兒巨細(xì)胞肝炎相同，故認(rèn)為這兩種疾病有親密關(guān)系。先天性膽道閉鎖第5頁3.分型先天性膽道閉鎖分型較多，有分為肝內(nèi)型和肝外型兩類，前者發(fā)病極少，國內(nèi)還未見匯報(bào)；肝外型又分為6型，通常將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型稱為“不可吻合型”，或手術(shù)效果不理想型，占80%-90%，治療效果及預(yù)后甚差，將Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ稱為“可吻合型”，占10%-20%。6型膽道閉鎖中認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ型為膽道發(fā)育不良，是炎癥損害膽道上皮，發(fā)生纖維性變，管道逐步狹窄，但未完全閉鎖，如病變好轉(zhuǎn)，有恢復(fù)通暢可能，若炎癥繼續(xù)發(fā)展，則整個(gè)膽道完全閉鎖。第Ⅲ型為真正膽道閉鎖，外膽道嚴(yán)重受累，上皮完全損壞，全部結(jié)構(gòu)發(fā)生纖維化，膽管完全消失，在肝十二指腸韌帶及肝先天性膽道閉鎖第6頁門處均無肉眼可見有腔隙通道，組織切片偶見少許粘膜組織，不能施行吻合手術(shù)；第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則為膽道中止，即肝外膽道終于盲閉部位，盲袋內(nèi)有膽汁與肝相通，故可施行吻合手術(shù)。先天性膽道閉鎖第7頁當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛KASAI分類，分為膽總管閉鎖（Ⅰ型）、肝管閉鎖（Ⅱ型）

、肝門部閉鎖（Ⅲ型）

先天性膽道閉鎖第8頁KASAI分類法尤其對(duì)肛門部膽管形態(tài)分為6型：①肝管擴(kuò)張型；②微小膽管型；③膽汁湖狀肝管型；④索狀肝管型；⑤塊狀結(jié)締組織肝管型；⑥肝管缺如型。先天性膽道閉鎖第9頁4.癥狀及體征漸進(jìn)性黃疸，鞏膜黃染是最早體征，黃疸可出現(xiàn)在出生后很快或1個(gè)月內(nèi)，亦有在生理性黃疸消退1～2周后，本應(yīng)逐步消退，反而呈進(jìn)行性加重，伴隨黃疸加重，糞便由正常黃色變淡以至白陶土色，有時(shí)由白陶土色又轉(zhuǎn)為淡黃色，這是因?yàn)檠耗懮貪舛冗^高膽色素經(jīng)過腸壁滲透腸腔，使糞便著色，尿色加深，如同濃茶色。最初3個(gè)月患兒營養(yǎng)發(fā)育，身高和體重?zé)o顯著改變，3個(gè)月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳，精神萎先天性膽道閉鎖第10頁靡，貧血，5～6個(gè)月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)快速惡化，維生素A缺乏引發(fā)眼干，指甲畸形，皮

膚干燥缺乏彈性；維生素D缺乏引發(fā)維生素D缺

乏病，抽搐；維生素K缺乏，血清凝血酶降低，

出現(xiàn)皮下淤血及鼻出血等現(xiàn)象；易合并上呼吸道感染及腹瀉。體檢可見腹部膨脹，肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)

地堅(jiān)硬，邊緣圓鈍;晚期肝內(nèi)淤膽，肝纖維變性，

膽汁性肝硬化，可出現(xiàn)脾大，腹壁靜脈曲張和腹水等門脈高壓癥狀，最終造成肝功效衰竭，肝性腦病常是本病死亡直接原因，如不能手術(shù)重建膽道，普通生存期為1年。膽管閉鎖早期診療仍十分困難，所使用診先天性膽道閉鎖第11頁斷方法形式繁多，伎倆各異，均需結(jié)合臨床及試驗(yàn)室檢驗(yàn)進(jìn)行綜合分析，輔以核素檢驗(yàn)，膽道造影及肝穿刺活檢，對(duì)診療困難者主張?jiān)缙谑中g(shù)探查。5.輔助檢驗(yàn)現(xiàn)有試驗(yàn)方法較多，但特異性均差，膽道閉鎖時(shí)，血清總膽紅素增高，一分鐘膽紅素百分比亦對(duì)應(yīng)增高，鹼性磷酸酶異常高值對(duì)診療有參考價(jià)值，Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶高峰值高于300IU/L，呈連續(xù)性高水平或快速增高狀態(tài)，5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時(shí)水平越高，測定值>25IU/L，甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其它常規(guī)肝功效檢驗(yàn)結(jié)果均無判別意義。先天性膽道閉鎖第12頁(一)血清膽紅素動(dòng)態(tài)觀察：每七天測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎；若連續(xù)上升，提醒為膽道閉鎖，但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時(shí)，亦可表現(xiàn)為連續(xù)上升，此時(shí)則判別困難。(二)超聲顯象檢驗(yàn)若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖，若見有正常膽囊存在，則支持肝炎，如能看出肝內(nèi)膽管分布形態(tài)，則更能幫助診療。(三)99mTc-diethyliminodiaceticacid(DIDA)排泄試驗(yàn)近年已取代131碘標(biāo)識(shí)玫瑰紅排泄試驗(yàn)，有較高肝細(xì)胞提取率(48%～56%)，優(yōu)于其它物品，可診療因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)異常所致膽道部分性梗阻，如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發(fā)生完全梗阻時(shí)，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁積判別，在膽道閉鎖早期時(shí)，肝細(xì)胞功效良好，5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時(shí)后亦未見腸道顯影，當(dāng)新生兒肝炎時(shí)，即使肝細(xì)胞功效較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。先天性膽道閉鎖第13頁(四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測定脂蛋白-X是一個(gè)低密度脂蛋白，在膽道梗阻時(shí)升高，據(jù)研究全部膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時(shí)已呈陽性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增加也可轉(zhuǎn)為陽性，若出生已超出4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大，亦可服用消膽胺4g/天，共2～3周，比較用藥前后指標(biāo)，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征診療，若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。(五)膽汁酸定量測定最近應(yīng)用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時(shí)血清總膽汁酸為107～294μmol/L，普通認(rèn)為達(dá)100μmol/L都屬淤膽，同年紀(jì)無黃疸對(duì)照組僅為5～33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診療價(jià)值，尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選伎倆，膽道閉鎖時(shí)尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L，而對(duì)照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。先天性膽道閉鎖第14頁(六)膽道造影檢驗(yàn)ERCP已應(yīng)用于早期判別診療，造影發(fā)覺膽道閉鎖有以下情況：①僅胰管顯影；②有時(shí)可發(fā)覺胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內(nèi)膽管不顯影，提醒肝內(nèi)型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有以下征象：①胰膽管均顯影正常；②膽總管顯影，但較細(xì)。(七)肝穿刺病理組織學(xué)檢驗(yàn)：普通主張作肝穿刺活檢，或經(jīng)皮肝穿刺造影及活檢，新生兒肝炎特征是小葉結(jié)構(gòu)排列不整齊，肝細(xì)胞壞死，巨細(xì)胞性變和門脈炎癥，膽道閉鎖主要表現(xiàn)為膽小管顯著增生和膽汁栓塞，門脈區(qū)域周圍纖維化，但有標(biāo)本亦可見到多核巨細(xì)胞，所以，肝活檢有時(shí)能發(fā)生診療困難，甚至錯(cuò)誤，有10～15%病例不能憑此作出正確診療。6.診療和判別先天性膽道閉鎖第15頁總之，在生后1個(gè)月時(shí)，一旦高度懷疑為膽道閉鎖，就應(yīng)進(jìn)行各種判別診療方法，如臨床、試驗(yàn)室、超聲、放射和組織切片等，外科探查也應(yīng)考慮，對(duì)病程已靠近2個(gè)月而診療依然不明者，應(yīng)作右上腹切口探查，經(jīng)過最小操作而取得肝組織標(biāo)本和膽道造影，如發(fā)覺膽囊，作穿刺得正常膽汁，提醒近端膽管系統(tǒng)未閉塞，術(shù)中造影確定遠(yuǎn)端膽管系統(tǒng)，假如肝外膽管未閉塞，則作切取活檢或穿刺活檢，取自兩個(gè)肝葉以利診療，如遇小而萎陷膽囊得白色膽汁時(shí)仍應(yīng)試作膽道造影，因新生兒肝炎伴嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁郁積或肝內(nèi)膽管缺如，均可見到癟縮膽囊，如造影顯示肝外膽管細(xì)小和發(fā)育不良，不過通暢，則作活檢并膽道沖洗后結(jié)束手術(shù)，假如膽囊閉鎖或缺如，則解剖肝門區(qū)組織進(jìn)行肝門腸管吻合術(shù)。本病與以下疾病相判別：1.新生兒肝炎本病與新生兒肝炎判別最困難，有學(xué)者認(rèn)先天性膽道閉鎖第16頁為膽道閉鎖與新生兒肝炎可能為同一疾病不一樣病理改變，約20%新生兒肝炎有膽道完全性阻塞階段，梗阻性黃疸表現(xiàn)，極似膽道閉鎖，但這類患兒肝外膽道大部分正常，極少見脾大，經(jīng)普通治療，多數(shù)4～5個(gè)月后，膽道疏通，黃疸逐步消退，可自然痊愈。臨床判別關(guān)鍵點(diǎn)：肝炎男嬰多于女嬰，而膽道閉鎖女嬰多于男嬰；肝炎黃疸較輕有波動(dòng)，膽道閉鎖時(shí)黃疸連續(xù)性加重；肝炎時(shí)為黃色軟便，膽道閉鎖陶土色便出現(xiàn)較早且連續(xù)時(shí)間較長；膽道閉鎖時(shí)肝大較肝炎重，質(zhì)地硬，常伴有脾大。檢驗(yàn)判別關(guān)鍵點(diǎn)：①血清膽紅素：肝炎患兒隨病程而逐步下降，膽道閉鎖呈連續(xù)升高；②血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活化：新生兒肝炎只有23%病例超出500U；③測定十二指腸引流液中膽紅素：十二指腸液不含膽紅素者中，90%為先天性膽道閉鎖，有利于先天性膽道閉鎖早期診療；④131I-RB排泄試驗(yàn)和99mTc-PL掃描：正常時(shí)先天性膽道閉鎖第17頁131I-RB靜脈注射后，為肝臟多角細(xì)胞攝取并經(jīng)過膽汁排泄到腸道，不被腸道吸收，膽道閉鎖患兒玫瑰紅滯留于肝內(nèi)不進(jìn)入腸道，所以測定糞便內(nèi)131I含量可了解膽道阻塞情況，普通按2UC/kg注入靜脈72h后測定糞便內(nèi)131I含量，90%膽道閉鎖131I隨糞便排泄量在5%以下，而新生兒肝炎患兒幾乎都在10%以上，99mTc-PL掃描亦有利于膽道閉鎖和新生兒肝炎判別。2.新生兒溶血癥此癥早期與膽道閉鎖相同，有黃疸，肝脾腫大等，但患兒有嚴(yán)重貧血表現(xiàn)，末梢血象大量核紅細(xì)胞，隨病兒長大，血象多自行恢復(fù)正常。3.新生兒哺乳性黃疸病因?yàn)槠咸烟侨┧峄D(zhuǎn)移酶活力受到母乳中一些物質(zhì)抑制，普通于出生后4～7天黃疸加重，2～3周最深，血膽紅素可達(dá)15～25mg/dl，停乳后2～4天高膽紅素血癥快速消退，本病臨床上無肝脾腫大及灰白便。4.先天性膽總管囊腫本病為黃疸，腹部包塊，灰白色糞先天性膽道閉鎖第18頁便，但黃疸為間歇性，B超可探及液平腫塊。7.治療辦法當(dāng)前手術(shù)治療是唯一路徑盡早手術(shù)<60天效果好（有匯報(bào)生后60天內(nèi)

手術(shù)者黃疸消退率在90%，而生后90-120天

以上手術(shù)者黃疸消退率在30%以下，故膽道

閉鎖手術(shù)時(shí)間最好在生后6-10周，不宜超出

生后90天）術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備時(shí)間不宜過長，普通在3-5天內(nèi)完成，為

預(yù)防術(shù)后逆行性膽管炎，術(shù)前3天最好口服

或靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)天天給予VitK先天性膽道閉鎖第19頁(1-2mg/kg)、適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖、維生素B、C，術(shù)前如有貧血及低蛋白血癥，應(yīng)盡早糾

正（爭取血紅蛋白10g/l，白蛋白30g/l以上）手術(shù)方法

肝管空腸吻合

肝門空腸吻合(Kasai手術(shù))

肝移植先天性膽道閉鎖第20頁先天性膽道閉鎖第21頁先天性膽道閉鎖第22頁8.術(shù)后合并癥急性肝功效衰竭

尤其是生后3個(gè)月以上手術(shù)晚期患兒，術(shù)后常因肝功效損害加重，可出現(xiàn)肝昏迷、腹水、消化道出血等。逆行性膽管炎

逆行性膽管炎是術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是造成手術(shù)失敗主要原因之一。因?yàn)槟?/p>