疼痛的三階梯療法

WHO癌性疼痛三階梯療法所謂癌痛治療三階梯方法，就是在對癌痛性質和原因作出正確評定后，依據病人疼痛程度和原因，適當選擇對應鎮(zhèn)痛劑。輕度疼痛患者應主要選取解熱鎮(zhèn)痛劑類止痛劑,選擇非阿片類止痛藥±輔助藥品中度疼痛則應選取弱阿片類藥品,阿片類±非阿片類止痛藥±輔助藥品重度疼痛則應選取強阿片類藥品,強阿片類±非阿片類止痛藥±輔助藥品。

疼痛的三階梯療法第1頁疼痛分級0級：無痛1級：輕度疼痛，雖有疼痛但仍可忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠不受干擾2級：中度疼痛，疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾3級：重度疼痛，疼痛猛烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受到嚴重干擾疼痛的三階梯療法第2頁強阿片類藥品非阿片類藥品重度疼痛輔助用藥弱阿片類藥品非阿片類藥品中度疼痛輔助用藥非阿片類藥品輕度疼痛

輔助用藥疼痛的三階梯療法第3頁分類慣用劑量給藥路徑副作用（mg/4~6h）阿司匹林250~1000口服過敏、胃刺激血小板功效障礙對乙酰氨基酚500~1000口服肝、腎毒性布洛芬200~400口服胃腸道刺激、血小板降低消炎痛25~50口服胃腸道刺激非阿片類藥品疼痛的三階梯療法第4頁非阿片類藥品阿司匹林布洛芬吲哚美辛疼痛的三階梯療法第5頁阿司匹林作用：抑制體內PG生物合成和從細胞釋放而產生解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集適應癥：①急性風濕性關節(jié)炎②癌癥骨轉移引發(fā)疼痛抑制PGE2產生和合成，而PGE2參加骨轉移時溶骨作用③術后疼痛預防和術后鎮(zhèn)痛疼痛的三階梯療法第6頁用量：成人250~1000mg/4~6h，總量＜3600mg/日兒童10~20mg/kg，6h/次口服不良反應：胃腸道上腹部不適，惡心嘔吐、消化道潰瘍、出血血液抑制凝血酶原合成，延長出血時間肝腎轉氨酶升高，肝細胞壞死以及造成腎功效損害其它過敏反應疼痛的三階梯療法第7頁作用：抑制花生四烯酸代謝中環(huán)氧化酶（COX），降低PG合成，作用強度與阿司匹林相同，但抗炎作用更突出，主要為選擇性抑制COX-2作用較強，從而主要抑制炎癥部位PG合成，而產生抗炎作用服藥后1~2小時血藥濃度達峰值，作用時間為2小時布洛芬疼痛的三階梯療法第8頁適應癥：炎癥性疼痛治療，如風濕性和類風濕性關節(jié)炎用量：200~400mg/4~6h，最大限量為2400mg/日3~4次/日口服疼痛的三階梯療法第9頁不良反應：主要為胃腸道刺激癥狀，普通并不影響繼續(xù)用藥，偶見皮疹等過敏反應，哮喘、孕婦、哺乳婦女以及潰瘍病和出血傾向者應慎用療效不優(yōu)于阿司匹林，但其胃腸道反應極少疼痛的三階梯療法第10頁吲哚美辛（消炎痛）作用:①抑制PG合②抑制多形核白細胞活性，降低其在炎癥部位浸潤和釋放溶酶體酶對組織損傷③抑制鈣離子移動，阻止炎癥刺激物引發(fā)組織炎癥反應口服吸收遲緩，約1~4小時血藥濃度達峰值，作用連續(xù)2~3小時疼痛的三階梯療法第11頁適應癥：炎癥性疼痛有良好鎮(zhèn)痛作用，如風濕性和類風濕關節(jié)炎、肩周炎、滑囊炎，也可用于其它疼痛性疾病治療，如頭痛、腎絞痛、癌性疼痛等高血壓、心功效不全、有出血傾向者以及孕婦應慎用有活動性潰瘍病，哮喘、癲癇、帕金森病、肝腎功效不全者應禁用疼痛的三階梯療法第12頁用量25~50mg/4~6h2~3次/日口服不良反應較多且重消化道惡心、嘔吐、消化不良、腹痛腹瀉、潰瘍，偶見穿孔或出血神經系統(tǒng)、過敏反應、抑制造血系統(tǒng)、延長出血時間等疼痛的三階梯療法第13頁弱阿片類止痛藥品分類慣用劑量給藥路徑副作用（mg/4~6h）可待因250~1000口服便秘、嘔吐、30肌注頭痛右旋丙氧酚50~100口服幻覺、精神錯亂羥考酮5~30口服便秘、惡心曲馬多50~100口服頭暈、惡心、肌注嘔吐、多汗疼痛的三階梯療法第14頁弱阿片類止痛藥可待因曲馬多疼痛的三階梯療法第15頁可待因作用口服易吸收，大部分在肝內代謝為無藥理活性產物，約10%可待因脫甲基后，轉為嗎啡而產生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/12，作用連續(xù)時間與嗎啡相同，到達一定鎮(zhèn)痛效應后，再增加劑量，效應亦不再增加疼痛的三階梯療法第16頁適應癥①中度程度疼痛，與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應用時鎮(zhèn)痛作用增強，單一用藥效果欠佳，久用可成癮②中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用較強鎮(zhèn)靜作用不顯著，呼吸抑制、嘔吐、欣快感及成癮性弱于嗎啡用量250~1000mg/4~6h口服30mg/4~6h肌注不良反應久用可成癮性疼痛的三階梯療法第17頁曲馬多作用抑制神經元突觸對去甲腎上腺再攝取，并增加神經元外5-羥色胺濃度，從而增強神經系統(tǒng)對疼痛下行性抑制作用而產生鎮(zhèn)痛作用疼痛的三階梯療法第18頁適應癥中度到中度各種急性疼痛及手術后疼慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包含神經源性疼痛肝腎功效不全、心臟病病人、孕婦及哺乳婦女應用酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥品所致急性中毒者應禁用疼痛的三階梯療法第19頁用量50~100mg/4~6h口服/肌注口服后20~30min起效，30~40min達峰值肌注后1~2h產生峰效應治療劑量時不抑制呼吸，對心血管系統(tǒng)基本無影響，也無致平滑肌痙攣作用，不引發(fā)便秘及排尿困難

疼痛的三階梯療法第20頁不良反應消化道不適、眩暈、疲憊等，與鎮(zhèn)靜催眠藥適用時，有增效作用。長久應用可有耐藥性及成癮性疼痛的三階梯療法第21頁強阿片類止痛藥分類慣用劑量給藥路徑副作用（mg/4~6h）嗎啡5~30口服便秘、嘔吐、低血壓10肌注及暈厥、縮瞳美散酮5~20口服便秘、惡心、嘔吐10肌注呼吸抑制、嗜睡哌替啶300口服血壓、呼吸抑制芬太尼透皮貼外用惡心嘔吐、頭暈嗜睡、出汗疼痛的三階梯療法第22頁強阿片類藥品嗎啡哌替啶疼痛的三階梯療法第23頁嗎啡

作用①作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區(qū)阿片受體而提升痛閾，使病人對傷害性刺激不再感到疼痛②對軀體和內臟疼痛都有效，對連續(xù)性鈍痛效果優(yōu)于間斷性銳痛③嗎啡在產生鎮(zhèn)痛作用同時，還可作用于邊緣系統(tǒng)阿片類受體，消除疼痛所引發(fā)焦慮、擔心等情緒反應，甚至產生欣快感疼痛的三階梯療法第24頁適應癥

①術后疼痛、嚴重創(chuàng)傷、心肌梗死所致急性疼痛鎮(zhèn)痛和緩解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛②硬膜外鎮(zhèn)痛對連續(xù)性軀體疼痛效果最好，尤其時下肢，其次時連續(xù)內臟性疼痛嬰兒、孕產婦、哺乳期婦女、肝功效嚴重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診急腹癥、腦外傷或顱內占位性病變病人慎用疼痛的三階梯療法第25頁用量5~30mg/4~6h口服10mg/4~6h肌注肌注后15~30min起效，45~90min產生最大效應不良反應惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛以及成癮性和耐受性

疼痛的三階梯療法第26頁嗎啡可與其它阿片類藥品、非甾體類抗炎藥、可樂定、氯胺酮、新斯明等聯(lián)用，以增強鎮(zhèn)痛作用降低嗎啡用量、副作用及耐受性發(fā)生如發(fā)生急性嗎啡中毒或嚴重呼吸抑制，可用阿片受體拮抗藥納洛酮反抗并進行呼吸支持疼痛的三階梯療法第27頁哌替啶作用為μ阿片受體激動藥，作用機制與嗎啡相同哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時，抑制呼吸程度相等，對延髓催吐化學感受區(qū)有興奮作用，并能增加前庭器官敏感性，用藥后易致眩暈、惡心嘔吐疼痛的三階梯療法第28頁適應癥①用于急性猛烈性疼痛，如創(chuàng)傷性疼痛、術后疼痛、分娩疼痛、內臟絞痛等②用于平滑肌痙攣引發(fā)絞痛用量300mg/4～6h口服50～100mg肌肉或靜脈注射用于急性猛烈疼痛疼痛的三階梯療法第29頁

不良反應頭昏、頭痛、惡心嘔吐、心悸等，久用可成癮，劑量過大可顯著呼吸抑制，納洛酮可拮抗，其禁忌證同嗎啡疼痛的三階梯療法第30頁哌替啶代謝產物去甲哌替啶神經毒性作用強，且血漿半衰期長，代謝遲緩，長久應用可產生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經毒性癥狀。另外，其正性頻率作用使心率加緊，影響心臟功效；而負性肌力作用又能夠示心肌收縮力減弱，血壓下降，發(fā)生體位性低血壓危險增加作用時間短、毒性代謝產物半衰期長、易蓄積等缺點，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療疼痛的三階梯療法第31頁哌替啶與嗎啡哌替啶鎮(zhèn)痛效果欠佳，止痛效果僅嗎啡1/10~1/8，肌注75~100mg僅與嗎啡10mg相當疼痛的三階梯療法第32頁輔助用藥神經安定及抗抑郁藥品：安定類、氟哌啶、阿米替林、多慮平等為代表激素類、維生素類：維生素B族、維生素C或地塞米松、長期有效激素如得寶松、利美達松等疼痛的三階梯療法第33頁輔助用藥使用標準治療特殊類型疼痛：如中度以上疼痛或猛烈神經性疼痛治療改進癌痛病人通常發(fā)生伴隨癥狀：如顯著抑郁或焦慮狀態(tài)增加注意藥品鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用輔助用藥不能常規(guī)給予，應依據病人詳細情況定。疼痛的三階梯療法第34頁三階梯藥品治療中注意事項1要依據病人疼痛強度選擇理想藥品，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛折磨。所以對待任何疼痛患者，首先要對他進行疼痛強度評定和疼痛原因分析，然后選擇理想藥品。疼痛的三階梯療法第35頁三階梯藥品治療中注意事項2并非是全部癌痛患者都只能接收口服藥品治療。除了口服給藥路徑外，其它給藥路徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可依據實際情況選擇。醫(yī)生要盡可能選“無創(chuàng)”給藥路徑。尤其是那些因為疾病本身或者因為治療引發(fā)無法口服病人，更應該選擇其它給藥方式。疼痛的三階梯療法第36頁三階梯藥品治療中注意事項3規(guī)范化癌痛處理不但藥緩解疼痛，還包含將藥品不良反應降至最低，提升患者生活質量，讓癌痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。全部醫(yī)生需要不停地對疼痛進行評定，調整用藥劑量，并正確地面對和對癥處理藥品產生不良反應。疼痛的三階梯療法第37頁三階梯藥品治療中注意事項4堅持按時給藥標準。即按照藥品要求間隔時間給藥，如每隔72小時一次，不論給藥當初病人是否發(fā)作疼痛都要用藥，而不是病人疼時候好給藥，這么可確保疼痛連續(xù)緩解。疼痛的三階梯療法第38頁三階梯藥品治療中注意事項5阿片類藥品是癌痛治療中必不可少，當患者出現(xiàn)中、重度疼痛示即可使用阿片類藥。只要疼痛抵達一定強度，越早使用，阿片類藥品劑量就越小，而且耐藥時間會越長，使藥品療效和不良反應抵達平衡，相反，假如將阿片類藥品放到最終使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應出現(xiàn)可能性也會加大。疼痛的三階梯療法第39頁阿片類藥品成癮問題成癮和身體依賴性是兩個不一樣概念。成癮即“精神依賴”是指渴望用藥而不顧一切地獲取藥品，實現(xiàn)用藥愿望行為表現(xiàn)。身體依賴是一個正常藥理學反應，它可經過逐步降低用量來處理大量事實證實:用阿片類藥品治療疼痛是，成癮極少發(fā)生疼痛的三階梯療法第40頁阿片