創(chuàng)傷性高位截癱專家講座

創(chuàng)傷性高位截癱

創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第1頁創(chuàng)傷性高位截癱一、概述山于脊髓是支配人體感覺、運(yùn)動等低級中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不一樣程度四肢或雙下肢、馬尾功效障礙，臨床上稱為“截癱"。頸椎骨折、脫位合并頸髓第1～4節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功效消失，稱高位截癱。（一）病因脊髓損傷是脊柱骨折或者脫位直接造成后果，脊髓損傷程度取決于椎體受傷移位壓迫情況。當(dāng)椎體骨折脫位或附件骨折時，移位椎體、碎骨片、椎間盤等組織突人椎管，可直接壓迫脊髓引發(fā)局部水腫和缺血變性等改變。依據(jù)不一樣程度損傷，可造成不完全性癱瘓和完全性癱瘓。重度損傷，可發(fā)生硬脊膜外血腫，伴隨血腫被吸收，大部分功效可恢復(fù)，僅留有少部分后遺癥。極嚴(yán)重?fù)p傷，可發(fā)生脊髓完全橫斷，神經(jīng)細(xì)胞被損壞，神經(jīng)纖維斷裂，造成不可恢復(fù)終生癱瘓。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第2頁創(chuàng)傷性高位截癱（二）分類脊髓斷裂分為不全性損傷和完全性損傷。1·不全性斷裂依據(jù)損傷程度不一樣，在脊髓休克期過后，病人可出現(xiàn)脊髓半切損傷綜合征、前脊髓綜合征、后脊髓綜合征、中央脊髓綜合征。2·完全性斷裂破壞了脊髓傳導(dǎo)和低級中樞功效，表現(xiàn)為損傷平面以下感覺、運(yùn)動功效完全喪失，而且脊髓再生能力差，預(yù)后差。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第3頁創(chuàng)傷性高位截癱（三）臨床表現(xiàn)嚴(yán)重外傷后，脊髓損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射、括約肌和自主神經(jīng)功效均出現(xiàn)障礙。而脊髓損傷部位與所造成殘障程度有著親密關(guān)系。如第3頸椎和第4頸椎損傷后表現(xiàn)為西肢癱瘓，會影響到呼吸功效而造成死亡；第5頸椎平面以下?lián)p傷，因為膈神經(jīng)未受累，所以仍可維持呼吸，而上肢活動功效喪失；第6頸椎平面損傷，肩部能活動，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動。第7頸椎平面損傷，則第8頸椎和第1胸椎處神經(jīng)受累，該神經(jīng)支配小魚際肌肉癱瘓，能伸肘、伸腕，不能屈無名指、小指和對掌。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第4頁創(chuàng)傷性高位截癱（四）診療脊髓損傷嚴(yán)重程度診療是確定治療方案和判斷預(yù)后主要依據(jù)，對評價各種治療方法實際價值也有主要意義。1·神經(jīng)學(xué)檢驗包含截癱指數(shù)法，F(xiàn)rankel分級法，國際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)等。2·影像學(xué)檢驗在全部影像學(xué)檢驗中，MRI能準(zhǔn)確評價損傷范圍，對有髓損傷提供最直接有價值資料。脊髓損傷后MRI信號改變可分為出血型、水腫型、混合型。3·誘發(fā)電位檢驗包含體感誘發(fā)電位，運(yùn)動誘發(fā)電位，皮層體感發(fā)電位等檢驗。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第5頁創(chuàng)傷性高位截癱（五）治療1·全身治療對降低早期病死率非常主要。在全身治療中保持呼吸道通暢、確保供氧、預(yù)防并發(fā)癥、維持血液循環(huán)和水電解質(zhì)平衡是早期應(yīng)重視和處理。2·藥品治療（1）皮質(zhì)激素?fù)p傷8小時內(nèi)應(yīng)用可顯著改進(jìn)完全性和不完全性有髓神經(jīng)損傷功效。臨床上常大劑量應(yīng)用甲基強(qiáng)松龍，首次劑量可達(dá)30mg/kg,巧分鐘內(nèi)靜脈滴人，隔45分鐘后采取5.4mg/kg靜脈點滴，維持二十四小時。（2）滲透性利尿可排除脊髓損傷后細(xì)胞外水腫。慣用20％露醇或50％葡萄糖。（3）神經(jīng)節(jié)甘脂在頸脊髓損傷48～72小時給予100mg/d，連續(xù)3周。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第6頁創(chuàng)傷性高位截癱（4）其它如神經(jīng)營養(yǎng)因子、氧化劑和自山基去除劑、鈣離子阻滯劑等。3·高壓氧治療在損傷早期耘6小時為治療黃金期?？商嵘M織含氧量，促進(jìn)脊髓中膠原形成。4·手術(shù)治療有頸椎前路減壓植骨融合術(shù)、脊椎后路手術(shù)、胸腰段骨折前路手術(shù)、胸腰段骨折后路手術(shù)等。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第7頁創(chuàng)傷性高位截癱二、護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1·現(xiàn)場搶救要注意預(yù)防脊髓損傷加重。搬動前首先檢驗肢體活動及感覺有否異常，如無異常，可在頭頸部固定位置下搬運(yùn)病人，平臥于硬板上，頭頸部兩側(cè)加墊防止擺動，如檢驗有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，快速轉(zhuǎn)送。2·病情觀察損傷早期生命體征改變很大，需親密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，對第4頸椎平面以上尤其注意呼吸和血氧飽和度改變。觀察患者神志、情緒，注意有沒有煩躁不安和冷淡等異常狀態(tài)。評定癱瘓肢體活動及感覺改變、運(yùn)動及反射等功效恢復(fù)情況，并詳細(xì)統(tǒng)計對照。觀察癱瘓肢體位置，注意保持在功效位。注意易發(fā)生壓瘡部位皮膚顏色、溫度。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第8頁創(chuàng)傷性高位截癱3.心理護(hù)理頸椎外傷合并高位脊髓損傷伴截癱是一個嚴(yán)重創(chuàng)傷性損傷，傷情常較嚴(yán)重和復(fù)雜，造成患者恐懼、悲傷、絕望心理。所以，護(hù)士應(yīng)多巡視病房，用勉勵性語言，多與之交談，給予撫慰和必要病情解釋，穩(wěn)定其情緒，使他們樹立戰(zhàn)勝疾病信心，堅強(qiáng)生活下去。4.并發(fā)癥護(hù)理多數(shù)患者并非死于頸椎骨折本身，而是因為各類并發(fā)癥造成，所以，并發(fā)癥護(hù)理很主要，很大程度上決定了頸椎外傷治療結(jié)局。(1)中樞性高熱護(hù)理頸椎骨折脫位造成高位截癱時，可引發(fā)體溫調(diào)整中樞障礙，且植物神經(jīng)功效障礙影響出汗散熱，故可發(fā)生中樞性高熱，常在傷后一周內(nèi)出現(xiàn)。保持病室通風(fēng)，調(diào)整室溫20℃～23℃，勉勵多飲水，補(bǔ)充分夠水、電解質(zhì)。溫水擦浴或酒精擦浴，頭部置冰帽，腋窩、腹股溝等大血管經(jīng)過部位放置冰袋。綜合物理降溫時注意親密觀察病情改變及降溫效果，注意觀察是否有面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢冰涼，皮膚創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第9頁創(chuàng)傷性高位截癱發(fā)花，寒戰(zhàn)等嚴(yán)寒反應(yīng)癥狀，如有應(yīng)暫停物理降溫。使用冰袋不得置于前胸、腹部及后頸等部位，因這些部位對冷刺激敏感，以防發(fā)生凍瘡及反射性心率減慢，腹瀉等并發(fā)癥。（2）呼吸道梗阻和感染是截癱患者早期死亡主要原因。高位截癱患者因呼吸肌麻痹，長久臥床，呼吸道分泌物不易排出而易發(fā)生肺部感染。所以需要保持室內(nèi)空氣新鮮、對流、溫濕度適宜，定時進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，采取濕式清掃。勉勵患者進(jìn)行有效深呼吸、咳嗽、咳痰，每2小時幫助患者翻身拍背，以助排痰。對于氣管切開患者應(yīng)正確吸痰、濕化氣道、清潔口腔等護(hù)理，用雙層濕紗布覆蓋氣管口，霧化吸人2次/天。護(hù)士要有高度責(zé)任心，嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作。（3）應(yīng)激性潰瘍脊髓損傷后，胃腸道交感和副交感神經(jīng)支配失調(diào)，患者擔(dān)心及抑郁情緒影響，以及醫(yī)源性原因如大劑量激素應(yīng)用，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。所以，護(hù)理上應(yīng)重視患者創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第10頁創(chuàng)傷性高位截癱主訴，親密觀察有沒有腹痛、惡心、嘔吐物及大便顏色、量、性狀改變，及早發(fā)覺出血癥狀，及時處理。（4）深靜脈血栓脊髓損傷后，患者長久臥床靜脈血液瘀滯，血液處于高凝狀態(tài)，以及外傷同時使靜脈血管內(nèi)膜損傷，血小板粘附發(fā)生聚集并釋放生物活性物質(zhì)，促進(jìn)血栓形成。藥品預(yù)防有：①間接凝血酶阻滯劑如普通肝素或未分級肝素；②直接凝血酶阻滯劑如水蛭素、華法令及阿司匹林等；③其它如低分子右旋糖酐。機(jī)械性預(yù)防辦法有早期運(yùn)動，等級彈力襪，間歇?dú)怏w加壓裝置，足底靜脈泵等。護(hù)理上要注意早期觀察雙下肢有沒有色澤皮溫改變、水腫、淺靜脈怒張，必要時測量比較兩下肢周徑，若相差０．５cm以上及時通知醫(yī)生。一旦血栓形成，患肢應(yīng)制動，禁止熱敷、按摩、膝下不墊枕，下肢墊不要太硬。飲食上宜進(jìn)低脂，富纖維素食物，保持大便通暢。進(jìn)行溶栓治療同時應(yīng)監(jiān)測生命體征，尤其注意呼吸以防發(fā)生肺栓塞，定時檢驗身體其它部位出血情況，患肢情況，定時復(fù)查凝血功效。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第11頁創(chuàng)傷性高位截癱（5）低鈉血癥頸髓損傷后出現(xiàn)低鈉血癥多尿原因：頸髓損傷后使視丘腦下部受到刺激或輕微損傷，植物神經(jīng)調(diào)整發(fā)生障礙，迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢，截癱平面以下血管張力低下，有效循環(huán)血量降低，使抗利尿激素分泌增加；住院期間使用速尿、甘露醇脫水治療發(fā)揮利尿作用；受傷后進(jìn)食量降低造成鈉攝人量降低。低鈉血癥多于傷后2～５天發(fā)生，尿鈉在低鈉血癥前6～12小時就顯著上升。所以，頸髓損傷后患者人院后馬上予血鈉和尿鈉檢測。尿檢驗包含二十四小時尿鈉、尿密度測定，記二十四小時尿量。發(fā)覺患者有倦思、灰誤、惡心嘔吐，就應(yīng)疑為低鈉。出現(xiàn)低鈉血癥頸髓損傷后時患者多表現(xiàn)為頭暈、煩躁、易激惹，夜間重，白天輕，有時鎮(zhèn)靜劑也難控制。血鈉在130mmol/L以下時，還會出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小等癥狀。低鈉血癥程度與脊髓損傷程度及發(fā)燒顯著相關(guān)，血鈉在125～135mmol/L時，可口服補(bǔ)鈉，喝含創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第12頁創(chuàng)傷性高位截癱鹽湯類，少喝白開水，每日人水量少于1000m1；血鈉<125mmol/L，應(yīng)限制飲水，采取靜脈輸液補(bǔ)鈉。普通預(yù)防劑量，靜脈補(bǔ)鈉4～8d。如發(fā)生低鈉血癥者，依據(jù)血鈉降低嚴(yán)重程度，靜脈補(bǔ)鈉12.5～21.08g/d。補(bǔ)鈉速度不宜過多過快，普通用3％氯化鈉注射液速度為5m1/min.（6）泌尿系感染與結(jié)石高位截癱患者因神經(jīng)系統(tǒng)受損，膀胱失去收縮功效，逼尿肌麻痹，內(nèi)括約肌收縮，外括約肌松弛而發(fā)生尿潴留，需長久留置導(dǎo)尿管而易造成泌尿系感染與結(jié)石。勉勵患者多飲水，不輸液患者每日飲水達(dá)、4000m1，清洗會陰部2次/天，保持局部清潔、干燥，并用5％PVP一1消毒尿道口2次，男性患者清洗后可用1塊紗布纏繞龜頭以防止被褥污染。集尿袋每七天更換1～2次，每個月更換導(dǎo)尿管并妥善固定，嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作，選擇粗細(xì)適宜導(dǎo)尿管。定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌舒縮功效，開始間歇時間可為2～3小時，逐步延長至4～6小時開放1次。觀察統(tǒng)計尿液性質(zhì)、創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第13頁創(chuàng)傷性高位截癱量、顏色，定時做尿常規(guī)檢驗，發(fā)覺問題及時處理。（7）壓瘡截癱患者因為全身抵抗力下降，皮膚彈性降低，局部組織長久受壓缺血缺氧而易發(fā)生壓瘡。翻身是預(yù)防壓瘡根本辦法。保持床單位干燥、平整無皺折。每2小時翻身一次，防止拖、拉、拽而損傷皮膚，患者可臥特制翻身床、氣墊床、明膠床等。慎用熱水袋，勿取熱水浸泡手腳以防燙傷。同時給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加機(jī)體免疫力。已發(fā)生褥瘡應(yīng)分析原因，高度重視，防止繼續(xù)受壓，定時用周林頻譜儀照射，改進(jìn)局部血供，使創(chuàng)面干燥早日愈合。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第14頁創(chuàng)傷性高位截癱5·功效鍛煉截癱病人因為損傷平面以下軀體運(yùn)動功效喪失，易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或屈曲攣縮等。功效鍛煉應(yīng)與治療同時進(jìn)行，可行推拿、按摩、被動活動四肢各個關(guān)節(jié)，向心性按摩大小腿肌肉，3～5次/天，30分鐘/次，不做鍛煉時，應(yīng)將四肢各個關(guān)節(jié)置于功效位，保持踝關(guān)節(jié)90°位，預(yù)防足下垂畸形。依據(jù)患者肌力水平、截癱平面，與患者家眷共同制訂鍛煉計劃，逐步增加鍛煉強(qiáng)度，增加肌肉力量和神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)鍛創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第15頁創(chuàng)傷性高位截癱（二）術(shù)后護(hù)理參考第二部分第十五章第一節(jié)頸椎骨折術(shù)后護(hù)理。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第16頁創(chuàng)傷性高位截癱三、康復(fù)教育1·功效鍛煉和重建近年來人們也用功效重組來解釋脊髓損傷后肢體運(yùn)動功效恢復(fù)問題。即認(rèn)為在正常情況下脊髓內(nèi)已經(jīng)存在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在脊髓損傷后經(jīng)過一定功效鍛煉能夠發(fā)生功效重組，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，這種功效重組含有“功效依賴性"也就是依賴于功效鍛煉，不然就不能出現(xiàn)肢體運(yùn)動功效恢復(fù)。要做好患者及家眷思想工作'充分調(diào)動患者主動性持之以恒，使患者功效損害降低到最低程度，早日回歸社會。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第17頁創(chuàng)傷性高位截癱2.泌尿系統(tǒng)恢復(fù)脊髓損傷后膀胱括約肌失去神經(jīng)支配后發(fā)生尿潴留、尿路感染，嚴(yán)重者可造成患者死亡。脊髓損傷患者神經(jīng)性膀胱治療最終目標(biāo)是盡早建立自主排尿節(jié)律，不施行或少施行導(dǎo)尿，盡可提升患者生活質(zhì)量。當(dāng)前常采取手法練，在拔除導(dǎo)尿管后，要定時按摩下腹部膀胱區(qū)，由輕到重從下腹部」漫漫向下推按，直到膀胱內(nèi)尿液全部排出為止。在發(fā)達(dá)國家普遍采取間隙性導(dǎo)尿可使患者處于不帶導(dǎo)尿管狀態(tài)，已成為急慢性脊髓損傷患者最常見方法。間歇性導(dǎo)尿可使患者相對處于不帶導(dǎo)尿管狀態(tài)，方便膀胱周期性擴(kuò)張刺激膀胱功效恢復(fù)。創(chuàng)傷性高位截癱專家講座第18頁創(chuàng)傷性高位截癱3·呼吸系統(tǒng)康復(fù)脊髓損傷患者長久臥床或呼吸肌運(yùn)動障礙，呼吸道分泌物排出不暢，可引發(fā)肺部感染。應(yīng)天天勤做深