一例新生兒化膿性腦膜炎的護理查房

關于一例新生兒化膿性腦膜炎的護理查房化膿性腦膜炎的相關理論知識概念是由各種化膿性細菌感染引起的急性腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實質。是兒童、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。本病的病死?%-15%，約1/3幸存兒遺留各種神經系統(tǒng)后遺癥.

致病菌2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起。2個月以下幼嬰和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎。入侵途徑通過血流即菌血癥通過血腦屏障抵達腦膜微血管，細菌直接進入蛛網膜下腔。其次，肺炎患兒由上呼吸道侵入血流、皮膚、腸道黏膜、臍部侵入。臨床表現感染中毒及急性腦功能障礙癥狀，包括發(fā)熱、煩躁不安、進行性加重的意識障礙；顱內壓增高表現為頭痛、嘔吐、嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等；腦膜刺激征以頸項強直最常見，其他如kering癥和Brudzinski癥。第2頁,共12頁，2024年2月25日，星期天一般情況患兒，男，23小時，因“氣促1小時?！庇?015-1-2709:54入院。系G2P2孕39+2周于10時03分經陰道娩出。其母系瘢痕子宮。產前胎膜早破2小時，無胎兒宮內窘迫，產時羊水Ⅰ°糞染，臍帶繞頸無，出生體重3400g，Apgar評分1-5-10分鐘分別為10-10-10分。入院查體：T36.5℃，P136次/分，R63次/分，SpO296%，足月兒貌，反應好，前囟平軟，面色紅潤，呼吸急促，前囟平坦，軟，雙肺呼吸音雙側對稱、清晰，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹柔軟，肝脾未捫及，四肢肌張力正常，原始反射順利引出。輔助檢查：床旁血氣分析：PH7.388,PCO220.3mmhg,PO2169mmol/l，BE-13，SO2100%。第3頁,共12頁，2024年2月25日，星期天入院診斷1、化膿性腦膜炎：患兒有肺部感染，敗血癥基礎，查血象生后查血象及PCT升高，查腦脊液檢查白細胞計數52.0×10~6/L明顯升高，故診斷2、新生兒肺炎：患兒系新生兒，產前有胎膜早破2小時，生后24小時內出現氣促，查體呼吸急促，63次/分，故臨床診斷，考慮宮內感染所致，待血常規(guī)、PCT及胸片進一步明確3、新生兒敗血癥：患兒系早期新生兒，生后24小時內發(fā)病，生后查血象及PCT、CRP均升高，待血培養(yǎng)進一步明確。第4頁,共12頁，2024年2月25日，星期天診療計劃1、監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持內環(huán)境及血糖穩(wěn)定；2、需警惕敗血癥，根據輔助檢查進一步選擇抗生素抗感染；3、頭罩吸氧，合理奶喂養(yǎng)等對癥支持治療：4、完善相關實驗室檢查：三大常規(guī)、肝功、腎功、電解質、血培養(yǎng)。第5頁,共12頁，2024年2月25日，星期天病史回顧1.27入院前1小時，患兒出現氣促，約55-60次/分，無發(fā)紺，無呻吟、口吐泡沫，反應可，吃奶可，無發(fā)熱，無咳嗽、流涕。輔助檢查血培養(yǎng)（-），血氣分析PH7.388,PCO220.3mmhg,PO2169mmol/l，BE-13，SO2100%；胸片提示雙肺紋理增粗、模糊，左肺下野淡斑片、結節(jié)影，考慮感染可能，腰椎穿刺提示蛋白質64.2mg/dl（15-45mg/d）,白細胞52x10*9/L（0-30）腦脊液培養(yǎng)（-）；PCT20.37ng/ml（＜0.5ng/ml）CRP50mg/l（0-10mg/l）提示感染很重。給予美羅培南Q12h抗感染，頭罩吸氧5L/min，及靜脈營養(yǎng)支持。1.28奶量增加.CT提示雙肺炎癥.1.30停止頭罩吸氧.2.1顱內彩超未見異常.2.2復測血常規(guī)白細胞數12.98x10*9/L正常,中性粒細胞55%（31%-40%）,證明抗生素有效.腰椎穿刺提示蛋白質68.3mg/dl.2.6奶量增加到80-100ml,轉入普通間47床繼續(xù)治療.2.9全身出現蕁麻疹,請皮膚科會診,建議用撲爾敏,爐甘石,氫化可的松,vc抗過敏治療.腰椎穿刺提示蛋白質降到49.4mg/dl,CRP14mg/l（0-10）.2.10復查降鈣素0.42ng/ml,停用美羅培南抗生素.第6頁,共12頁，2024年2月25日，星期天護理診斷氣體交換受損：氣促，Be-13與肺部炎癥有關潛在體溫過高與細菌感染有關潛在營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入不足、機體消耗增多有關潛在并發(fā)癥：硬腦膜下積液、腦室管膜炎、抗利尿激素異常分泌綜合征、腦積水、廢用綜合征、二重感染等皮膚完整性受損與全身過敏性蕁麻疹及皮膚瘙癢有關有誤吸的風險與感染、食道括約肌壓力低，胃底發(fā)育差有關。焦慮（家長）與疾病預后不良有關第7頁,共12頁，2024年2月25日，星期天護理措施維持正常體溫保持病室安靜清潔、空氣新鮮，維持室內溫度22-24℃,相對濕度55%-65%，定期開窗通風，每天定時三氧機消毒空氣。每4小時定期測量體溫，體溫超過38.5時，及時給與物理降溫或藥物降溫，以降低腦耗氧量，防止發(fā)生驚厥。維持有效呼吸及時有效清除呼吸道分泌物，27/1-30/1根據病情和血氧監(jiān)測情況予頭罩供氧，改善呼吸功能，使Pao2維持在60-80mmhg，于停止頭罩供氧，未吸氧下呼吸稍欠規(guī)則，Spo2在正常范圍內，血氣分析正常。密切觀察病情變化1）密切監(jiān)測體溫脈搏呼吸血壓等生命體征，觀察患兒的意識狀態(tài)，面色，神志，瞳孔，囟門等變化，詳細記錄觀察結果，早期預測病情變化。若患兒出現意識障礙、囟門隆起或緊張度增高、瞳孔改變、躁動不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高為驚厥發(fā)作先兆；若呼吸節(jié)律深而慢或不規(guī)則，瞳孔忽大忽小或兩側不等大，對光反射遲鈍，血壓升高，應警惕腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生。2）并發(fā)癥的觀察：患兒出現并發(fā)癥，預示疾病預后不良。若嬰兒經48-72h治療發(fā)熱不退或退后復升，病情不見好轉或病情反復，首先應考慮并發(fā)硬腦膜下積液的可能。若高熱不退，反復驚厥發(fā)作，前囟飽滿，顱縫裂開，頻繁嘔吐，出現“落日眼”現象提示出現腦積水，上述情況發(fā)生，應急報告醫(yī)生，作好氧氣、吸引器、呼吸機、硬膜下穿刺包及側腦室引流包等各種急救物品的準備工作，配合急救處理。第8頁,共12頁，2024年2月25日，星期天

用藥觀察對長期使用抗生素的患兒應注意預防真菌感染，常見的真菌種類主要有念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌等，其中白念珠菌的感染最多見，白念珠菌致病具有多變性，包括念珠菌血癥、外陰陰道念珠菌病、皮膚黏膜念珠菌病、臟器感染等，其中呼吸道感染發(fā)病率最高。然而侵襲性肺部真菌感染的臨床及影像學表現缺乏特異性，難以獲得組織和病原學的證實，病情易被原發(fā)病或其他并發(fā)癥掩蓋，造成誤診、漏診，從而延誤治療，肺部真菌感染的病人經確診時往往感染較嚴重，加之本身機體狀態(tài)比較差，故感染較難控制。未及時處理的肺部真菌感染患者的病死率可達30％一80％。供給足夠的能量和水分少量多餐，細心喂養(yǎng)，防止窒息，必要時給予靜脈輸液，維持水電解質平衡。預防皮膚破損及時為患兒修剪手指甲或戴腳手套，防止患兒抓傷皮膚，蕁麻疹部位外用爐甘石洗劑涂抹。預防誤吸專人喂養(yǎng)，合理體位，及時清理呼吸道。給予家長安慰，消除焦慮恐懼心理，做好護患溝通。第9頁,共12頁，2024年2月25日，星期天健康教育利用各種方式宣傳化膿性腦膜炎的預防知識，積極防治上呼吸道、消化道等感染性疾病，預防皮膚外傷和臍部感染。對恢復期和有神經系統(tǒng)后遺癥的患兒，應與家長一起根據患兒具體情況定制系統(tǒng)且行之有效的功能訓練計劃，指導家長具體的護理措施，促進機體康復。第10頁,共12頁，2024年2月25日，星期天妊娠中、晚期檢測GBS的簡介B族鏈球菌(GBS)是一種寄生于人類下消化道及泌尿生殖道的細菌，健康人群帶菌率可達15-35%.妊娠婦女感染GBS的危險因素主要有肥胖、糖耐量異常、多次妊娠、低齡或高齡產婦等。在陰道GBS帶菌產婦中，肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期糖耐量低減的發(fā)生率顯著高于陰性組，多次妊娠婦女的帶菌率明顯高初次妊娠者。對于妊娠婦女及新生兒的帶菌率，國內外報道存在差異。有研究顯示，妊娠婦女帶菌率為20-26.5%,新