口腔頜面外科麻醉與鎮(zhèn)痛

關(guān)于口腔頜面外科麻醉與鎮(zhèn)痛第一節(jié)局部麻醉局部麻醉：用局部麻醉藥物或其他方法暫時阻斷機體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)功能，使該區(qū)域痛覺消失。其他感覺存在（觸覺溫度覺），患者意識清晰。適應(yīng)癥：口腔頜面部小手術(shù)，牙體牙髓病，義齒修復(fù)的牙體預(yù)備。一局麻藥物二局麻方法三局部麻醉的并發(fā)癥及防治第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天一局部麻醉藥物分類酯類酰胺類普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因

阿替卡因甲哌卡因丙胺卡因第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

常用局麻藥利多卡因（lidocaine）布比卡因（bupivacaine）阿替卡因（articaine）丁卡因（dicaine）第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（一）利多卡因阻滯穿透性及擴散性強，可用作表面麻醉臨床上主要以含1∶100000腎上腺素有迅速而安全的抗室性心律失常作用

1%～2%利多卡因行阻滯麻醉口腔科臨床應(yīng)用最多的局麻藥第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天組織穿透性和擴散性較強，

給藥后2～3min出現(xiàn)麻醉效果。牙髓的麻醉時間約60～70min，

軟組織麻醉時間可達(dá)3h以上。（二）阿替卡因第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（三）布比卡因麻醉持續(xù)時間為利多卡因之2倍，可達(dá)6小時。麻醉強度為利多卡因的3～4倍毒性大，心臟作用明顯第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（四）普魯卡因麻醉效果好，毒副作用小局麻時效短，一般僅能維持45-60分鐘擴張血管作用明顯，使用時加入腎上腺素擴散和穿透力差，不易被粘膜吸收，不用于表面麻醉第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天易溶于水，穿透力強，

臨床上主要用作表面麻醉由于毒性大，一般不作浸潤麻醉（五）丁卡因第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天表3-1常用局部麻醉藥比較常用局麻藥比較第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天局麻藥物使用的注意事項：1.過敏--------腎上腺素氧氣2.血管收縮劑的使用：延長局麻時間，降低毒性反應(yīng)，增強鎮(zhèn)痛效果，減少注射部位出血3.使用時注意事項：（1）注射時回抽針?biāo)?，避免麻醉藥物注入血管。?）1：50000--1：200000的濃度將腎上腺素加入局麻藥物中。（3）1：100000腎上腺素的利多卡因，每次最大劑量為20ml(0.2mg)(4)患有心血管疾病者最大劑量4ml(腎上腺素0.04mg)第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天表面麻醉（superficialortopicalanesthesia）浸潤麻醉（infiltrationanesthesia）阻滯麻醉（blockanesthesia）冷凍麻醉（frozenanesthesia）二常用的局麻方法第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天將麻藥涂布或噴射與手術(shù)區(qū)表面，藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻醉以達(dá)到痛覺消失。適應(yīng)癥：表淺的粘膜下切開引流松動的乳牙及恒牙拔除氣管內(nèi)插管前的粘膜表面麻醉常用藥物：利多卡因丁卡因一、表面麻醉第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果。二、浸潤麻醉第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：膿腫切開引流，外傷清創(chuàng)縫合，小型腫物切除軟組織內(nèi)的手術(shù)行皮下或黏膜下浸潤先設(shè)計皮膚切口，以免注藥后組織變形針頭從切口線的一端斜行刺入皮膚或黏膜沿切口線分層注射或在切口線周圍作環(huán)狀注射軟組織浸潤法第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突骨質(zhì)

較薄，且疏松多孔，多應(yīng)用浸潤麻醉常用骨膜上浸潤法

及牙周膜注射法牙及牙槽骨浸潤麻醉第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天骨膜上浸潤法上頜前牙、前磨牙、下頜前牙和乳牙的拔除及牙槽骨手術(shù)第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天骨膜上浸潤法注射要點：拉開唇頰側(cè)，暴露麻醉部位牽拉注射處粘膜，繃緊—減少疼痛用1%碘酊消毒向唇頰側(cè)前庭溝進針，針與粘膜呈45°角注射0.5-2ml2—4分鐘見效第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注射器及麻藥第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天STA單顆牙麻醉系統(tǒng)

第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

牙周膜注射法注射時較痛損傷小避免血腫形成輔助黏膜下浸潤

麻醉或阻滯麻醉第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天牙周膜注射法：自牙的近中側(cè)、遠(yuǎn)中側(cè)刺入牙周膜，深約0.5cm，分別注入局麻藥0.2ml。第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附

近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被

阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。三、阻滯麻醉適應(yīng)癥：頜面部深層致密骨組織的手術(shù)有廣泛的瘢痕組織或炎癥感染的頜面部手術(shù)第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注意事項：掌握三叉神經(jīng)走行和分布，注射標(biāo)志與有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。將注射器的針?biāo)ㄎ⑾蚝蟪?，檢查有無回血阻滯麻醉分為口內(nèi)、口外第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天上頜神經(jīng)阻滯麻醉

上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉眶下神經(jīng)阻滯麻醉下頜神經(jīng)阻滯麻醉

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉

頦神經(jīng)阻滯麻醉舌神經(jīng)阻滯麻醉頰神經(jīng)阻滯麻醉

第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天翼腭神經(jīng)

在翼腭窩內(nèi)下降穿經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)與節(jié)后纖維共同組成鼻支和腭神經(jīng)翼腭神經(jīng)翼腭神經(jīng)第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（1）鼻支經(jīng)蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻甲和鼻中隔的黏膜其中一支稱為鼻腭神經(jīng)經(jīng)切牙管出切牙孔布于上前牙腭側(cè)黏骨膜及牙齦鼻腭神經(jīng)第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天（2）腭神經(jīng)為前、中、后三支，均下行于翼腭管內(nèi)腭前神經(jīng)又稱腭大神經(jīng)出腭大孔行于腭突下面縱行的溝內(nèi)布于上后牙及尖牙腭側(cè)黏骨膜及牙齦腭中、后神經(jīng)下行出腭小孔分布于軟腭及腭扁桃體腭神經(jīng)第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天1.上頜神經(jīng)阻滯麻醉翼腭管注射法口外注射法第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天翼腭管注射法標(biāo)志點：腭大孔方法：自口角對側(cè)斜刺入腭大孔—移到同側(cè)刺入翼腭管與上頜牙牙合平面呈45度向上后近針3cm—回抽無血注入麻藥2-3ml。第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天口外注射法標(biāo)志點：顴弓與下頜切跡的中點。定位5CM—抵達(dá)翼外板—退針—向上10度，向前15度進針。第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注射局麻藥于上頜結(jié)節(jié)，以麻醉上牙槽后神經(jīng)，

因此又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。麻醉區(qū)域：除上頜第一磨牙近中頰根外的同側(cè)

磨牙、牙槽突及其相應(yīng)的頰側(cè)軟組織可被麻醉。2.上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉

第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天1.病人頭后仰，上頜牙牙合面與地面成45°角。2.上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作進針點，針與牙長軸成45°，向上后內(nèi)方向推動，針沿上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動約2cm，回抽無血可注射麻醉藥1.5-2ml。注射方法第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉區(qū)域第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天將麻藥注入眶下管或眶下孔周圍麻醉區(qū)域：下瞼、鼻旁及上唇組織，

麻藥注入眶下管則麻醉上牙槽前、中神經(jīng)3.眶下神經(jīng)阻滯麻醉

第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注射方法

口外注射法：同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚呈45°，向上、后、外進針約1.5cm第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天口內(nèi)注射法：頭稍后仰，注射針與上頜中線成45°角，從側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位的口腔前庭溝刺入，向上后外進入，可達(dá)眶下孔。第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天眶下神經(jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域

第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天將麻藥注射入腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱腭大孔注射法。麻醉區(qū)域：同側(cè)磨牙、前磨牙腭側(cè)的黏骨膜、牙齦及牙槽突等組織被麻醉。4.腭前神經(jīng)阻滯麻醉第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天1.病人大張口，上頜平面與地平面成60°2.注射針在對側(cè)口角相當(dāng)于尖牙位置向腭大孔的表面標(biāo)志稍前處刺入腭黏膜，往上后方推進至腭大孔，大約進針0.3-0.5cm，回抽無血注射麻醉藥物0.3-0.5ml。注射方法第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天腭前神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉區(qū)域第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天將麻藥注入腭前孔（切牙孔），以麻醉鼻腭神經(jīng)，又稱為腭前孔注射法。

麻醉區(qū)域：兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦、腭側(cè)黏骨膜和牙槽突。鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天1.病人大張口，注射針自腭乳頭側(cè)緣刺入黏膜，然后將針擺向中線，與中切牙長軸平行。

2.向后上方推進0.5cm進入腭前孔，注射麻醉藥物0.3-0.5ml。注射方法

第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天亦稱下頜支內(nèi)側(cè)隆突注射法可一次注射完成下牙槽、舌及頰神經(jīng)的麻醉下牙槽、舌、頰神經(jīng)阻滯麻醉第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注射方法：1.病人大張口，在翼下頜皺襞外側(cè)，相當(dāng)于上頜第三磨牙面下0.5cm處為針刺點，進針深約2.5cm左右，針尖觸及骨面，回抽無血時，注入麻藥1.5～2ml；2.后將注射針退回約1cm，注入麻藥約1ml；再退至黏下注射麻藥約1ml；第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天下牙槽、舌、頰神經(jīng)阻滯麻醉

的麻醉區(qū)域

第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四、冷凍麻醉將藥物噴灑到手術(shù)區(qū)表面，使其表面溫度降到-20°--15°左右，使局部感覺特別是痛覺消失，從而達(dá)到暫時性麻醉的效果。常用藥物：氯乙烷第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天三、局麻并發(fā)癥暈厥（syncope）過敏反應(yīng)（allergicreaction）過量反應(yīng)（overdosereaction）注射區(qū)疼痛(painoninjectionsite)血腫（hematoma）感染(infections)第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注射針折斷（brokenneedle）暫時性面癱（transientfacialnerveparalysis）感覺異常（paresthesia)暫時性牙關(guān)緊閉（trismus）暫時性復(fù)視或失明(transientdiplopiaorblindness)第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天暈厥一時性腦缺血所致的暫時性突發(fā)性意識喪失的過程。病因：精神緊張饑餓疼痛疲勞體質(zhì)虛弱氣候悶熱體位不良臨床表現(xiàn)：頭昏、惡心、口唇發(fā)白、全身出汗、四肢冰涼等癥狀呼吸困難、意識模糊或短暫的意識喪失、血壓下降防治原則：1.心理安慰2.一旦出現(xiàn)暈厥反應(yīng)癥狀，應(yīng)將患者座椅放平，解開衣領(lǐng)保持呼吸道通暢，3.輕者給溫?zé)衢_水喝即可逐漸恢復(fù)，重者按壓或針刺人中。若為低血糖所致可予50%葡萄糖靜注，或予以糖水口服，吸氧。3.緩脈持續(xù)時間較長者可皮下注射阿托品0.5mg第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天過敏反應(yīng)臨床上雖較少見，但仍應(yīng)予以高度重視。對局麻藥的皮膚過敏試驗，由于容易出現(xiàn)假陽性或假陰性，因而注射前是否做試驗應(yīng)根據(jù)具體情況而定。但在臨床上應(yīng)注意詢問患者是否有過敏體質(zhì)及過敏史。

局麻過敏反應(yīng)有遲緩型和速發(fā)型兩種。遲緩型反應(yīng)于注射后數(shù)小時至數(shù)日后出現(xiàn)，其癥狀有血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、哮喘、過敏性紫癜等。速發(fā)型過敏反應(yīng)患者可出現(xiàn)喉頭阻塞感,繼之出現(xiàn)呼吸困難、神志淡漠或神志不清、肌肉抽搐、四肢冰涼；檢查心率快、心音弱、血壓下降甚至測不到。防治：抗過敏治療吸氧腎上腺素

第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注射區(qū)疼痛和水腫原因：麻醉藥物過期變質(zhì)混入雜質(zhì)注射針頭鈍而彎曲有倒鉤第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血腫常見于上頜結(jié)節(jié)注射，為注射針頭刺破小血管所致，在上頜結(jié)節(jié)注射區(qū)的外上方分布有豐富的翼靜脈叢，注射時如進針未靠近骨面或過于上后方，就容易刺破小靜脈而發(fā)生血腫；針尖彎曲呈鉤狀，或注射時動作粗魯也會損傷小靜脈造成血腫。血腫一般發(fā)生在推藥時，可見相應(yīng)頜面部有明顯的腫脹，發(fā)展速度較快。此時應(yīng)停止注射并拔出針頭，術(shù)者可用手掌按壓腫脹處數(shù)分鐘，再用冰水冷敷以減少出血量。血腫一般在1～2天后即可逐漸消退，此后在面頰部會出現(xiàn)皮下紫紅色瘀斑，可用熱敷促進吸收，一般情況下不需要藥物治療第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天感染局麻2天后如注射部位仍出現(xiàn)疼痛、紅腫及壓痛等應(yīng)視為感染。

注射部位感染多由于消毒不嚴(yán)或麻藥中混進雜質(zhì)，注射器未達(dá)到消毒效果等原因，亦可見于糖尿病患者。因此，在局麻前應(yīng)注意詢問病史，注射針穿過感染病灶第59頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注射針折斷一般發(fā)生在針頭與針帽交接處，可由下列原因所致：①進針過深，且有反復(fù)擺動等動作。②反復(fù)使用針頭，連接處有斷裂未能發(fā)現(xiàn)。③使用不合格的劣質(zhì)針頭。

第60頁,共67頁，2024年2月25日，星期天暫時性面癱多見于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)麻醉時，導(dǎo)致麻醉藥物注入腮腺內(nèi)麻醉面神