急救中的氣道管理

關(guān)于急救中的氣道管理氣道是什么？肺呼吸時氣流所經(jīng)過的通道。有肺脊椎動物的呼吸道分上、下兩部：鼻、口、咽和喉合稱上呼吸道。氣管及其以后一分再分的管道，合稱為下呼吸道，或稱為氣管樹。

通氣中斷有什么后果？危重病人為什么強調(diào)氣道的管理第2頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣道管理的重要意義1、呼吸衰竭、心跳停止最關(guān)健的應(yīng)急措施是給予有效的氣道管理2、保持氣道通暢、支持呼吸、改善通氣和氧合，是基礎(chǔ)生命支持的首要措施。第3頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣道管理的目的

√保證氣道的通暢保證病人的氧合第4頁,共109頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)解剖一口:

口腔前庭:為一裂隙，由外面的唇和頰，內(nèi)面的上下牙弓圍成

固有口腔：前方、兩側(cè)是上下牙弓、上方硬腭和軟腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜圍成

第5頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共109頁，2024年2月25日，星期天二.鼻

鼻腔：1、內(nèi)徑（10-11mm）

2、前后孔距離(12-14mm）

3、分部

(1)鼻前庭（30-32）

(2)固有鼻腔

4、鼻腔外側(cè)壁

第7頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共109頁，2024年2月25日，星期天三咽峽

位置：固有口腔的后部圍成：由軟腭的游離緣、兩側(cè)的腭舌弓和舌根組成

意義：1張口困難者，峽小。 2扁桃體腫大者，峽小、易出血。 3懸雍垂者，置鏡困難。 4舌根后墜者，峽小。 5嬰兒舌體相對大，有其特殊性。

第9頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共109頁，2024年2月25日，星期天四咽1概念：肌性管道2形態(tài)：漏斗形3界限：基底部-第六頸椎4相通：鼻腔、口腔、喉5分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部第11頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共109頁，2024年2月25日，星期天五喉

喉的位置喉的構(gòu)造第13頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共109頁，2024年2月25日，星期天喉腔聲門裂前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中間腔喉下腔第15頁,共109頁，2024年2月25日，星期天六氣管氣管的形態(tài)與位置左主支氣管右主支氣管第16頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣道不暢通的原因：

（上呼吸道、下呼吸道）1、異物2、分泌物及其它3、舌后墜4、各種壓迫5、本身疾病所致6、無呼吸或呼吸弱解除原因或建立人工氣道建立人工氣道第18頁,共109頁，2024年2月25日，星期天怎樣保持氣道通暢？一、體位的調(diào)整身體必須整體轉(zhuǎn)動，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)，解開衣物、領(lǐng)帶等第19頁,共109頁，2024年2月25日，星期天二、清理呼吸道異物第20頁,共109頁，2024年2月25日，星期天三、暢通呼吸道（一）、仰頭舉頦法壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口=通暢氣道三步法：（2005指南推薦）適用于一般患者第21頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（二）、仰頭抬頸法

第22頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（三）、雙手抬頜法（托下頜）托下頜法,雖較復(fù)雜，但所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握第23頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（四）、放置口咽通氣管簡易、方便、實用、易于實施和固定置入口咽通氣管可迅速打開氣道,保持氣道通暢減輕鼻黏膜的刺激吸痰過程中能不中斷吸氧,吸痰管能到達(dá)氣管深部第24頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共109頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管的置入方法第26頁,共109頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管大小選擇選擇大小恰當(dāng)過大可能阻塞喉部組織造成損傷過小將舌根后推阻塞氣道第27頁,共109頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管置入方法先清除口和咽部分泌物，血液或嘔吐物將口咽通氣管凹面向上抵住舌輕輕放入口腔，旋轉(zhuǎn)180°使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定?；蚩烧蛑苯又萌??？谘释夤芪捕斯潭ㄔ诨颊呱舷麻T齒外，用膠布固定在唇面部以防移位或脫出第28頁,共109頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管的護理監(jiān)測呼吸、血氧，頭部和下頜保持適當(dāng)位置維持氣道開放保持口咽通氣管通暢，及時清除氣道及口咽腔分泌物，預(yù)防口咽通氣管堵塞。口腔護理2次/天、取出口咽通氣管清洗抬高床頭450利于分泌物流出，病情需要平臥位時，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。第29頁,共109頁，2024年2月25日，星期天口咽通氣管的護理預(yù)防局部受壓，定時取出口咽通氣管，避免局部持續(xù)受壓，30分鐘后重新置入。取出口咽通氣管時注意觀察患者心率、血氧的變化，有心率加快及血氧下降時立即開放氣道。氣道濕化，濕紗布覆蓋口腔，保持口腔濕潤。注意事項：清醒咽反射正常的患者禁用第30頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（五）、鼻咽通氣管鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。是軟橡膠無套囊導(dǎo)管，在鼻和咽之間提供氣流導(dǎo)管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者第31頁,共109頁，2024年2月25日，星期天鼻咽通氣管置入方法與臉平面垂直向后將氣道經(jīng)鼻孔插入插入長度：從鼻尖至外耳道口的距離注意事項：插入時尖端向外側(cè)，以防損傷鼻中隔。慎用于有面部創(chuàng)傷的患者第32頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（六）、喉罩的應(yīng)用

歷史：喉罩于1983年由英國的麻醉師----ArchieBrain博士發(fā)明。描述：喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充氣管、機器端接頭和充氣閥組成。適用于麻醉或藥物鎮(zhèn)靜的病人以及急救和復(fù)蘇時需緊急進(jìn)行人工通氣支持的病人，以達(dá)到上呼吸道通暢。1988年正式投入生產(chǎn)，并應(yīng)用于臨床。1991年獲FDA批準(zhǔn)用于臨床，2003年使用患者數(shù)>1億。

第33頁,共109頁，2024年2月25日，星期天喉罩分類第一代

普通喉罩（LMA）；第二代

插管喉罩

（LMA-Fastrach,

Intubating

LMA,ILMA）；

第三代

雙管喉罩（ProSeal-LMA）。第34頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共109頁，2024年2月25日，星期天喉罩特點：

●與氣管插管相比較，喉道刺激小，呼吸道機械性梗阻少，病人更易于接受●插入和拔出時心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小●術(shù)后較小發(fā)生咽喉痛●無需使用咽喉及肌松劑便可置入●操作簡單、易學(xué)、初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌第36頁,共109頁，2024年2月25日，星期天喉罩插管方法

三種插入方法：1徒手插入法；2使用插入工具插入法；3使用喉鏡在軟插管探條引導(dǎo)下插入法。第37頁,共109頁，2024年2月25日，星期天喉罩插管禁忌

飽食，腹內(nèi)壓過高，有嘔吐返流誤吸高度危險，習(xí)慣性嘔吐返流史病人。

咽喉部存在感染或其它病理改變的病人。必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。呼吸道出血的病人。扁桃腺異常腫大的病人。有潛在呼吸道梗阻的病人，如氣管受壓、氣管軟化、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等。第38頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（七）、氣管插管——建立人工通氣道的可靠徑路第39頁,共109頁，2024年2月25日，星期天其作用有：

①任何體位下均能保持呼吸道通暢②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸③增加有效氣體交換量④清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險⑥便于氣管內(nèi)給藥。

第40頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣管內(nèi)插管術(shù)的用具1、氣管導(dǎo)管

現(xiàn)在使用的氣管導(dǎo)管均由聚氯乙烯制成，且為高容量、低壓套囊。第41頁,共109頁，2024年2月25日，星期天2、喉鏡（laryngoscopes）喉鏡由喉鏡片（blade）、喉鏡柄（handle）和燈泡（bulb）構(gòu)成。直型喉鏡根據(jù)喉鏡片的外形（straightblade）彎型喉鏡（curvedblade）喉鏡根據(jù)其大小可分1～4個型號。第42頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共109頁，2024年2月25日，星期天其他插管用具

1．銜接管2．導(dǎo)管芯3．插管鉗4．牙墊5．噴霧器常用槍式噴霧器6.吸痰管等第44頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣管插管的適應(yīng)證呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件第45頁,共109頁，2024年2月25日，星期天禁忌證

喉水腫急性喉炎頸椎骨折喉頭粘膜下血腫；第46頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣管內(nèi)插管術(shù)分類1．根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法oral

經(jīng)鼻腔插管法nasal

經(jīng)氣管造口插管法tracheostomized第47頁,共109頁，2024年2月25日，星期天2.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導(dǎo)插管法（induction）清醒插管法（awake）

3.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）第48頁,共109頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道三軸線正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線機交互成角，為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重迭。第49頁,共109頁，2024年2月25日，星期天正確的插管體位第50頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)第51頁,共109頁，2024年2月25日，星期天GlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea第52頁,共109頁，2024年2月25日，星期天將患者仰臥，頭后仰，

頸上抬，使口、咽部

和氣管成一直線。

用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間第53頁,共109頁，2024年2月25日，星期天顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭。第54頁,共109頁，2024年2月25日，星期天彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門第55頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共109頁，2024年2月25日，星期天右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)第58頁,共109頁，2024年2月25日，星期天把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。第59頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共109頁，2024年2月25日，星期天固定第61頁,共109頁，2024年2月25日，星期天判斷看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出；無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽——聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱;檢測——PetCO2第62頁,共109頁，2024年2月25日，星期天通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要第63頁,共109頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2第64頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣管插管并發(fā)癥：插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位。所以，氣管插管時忌用暴力。第65頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣管插管并發(fā)癥：氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引起血壓劇升。第66頁,共109頁，2024年2月25日，星期天氣管插管并發(fā)癥氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。第67頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（七）、環(huán)甲膜穿刺對于病情危重，需緊急搶救的喉阻塞病人，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，待呼吸困難緩解后，再行正規(guī)氣管切開術(shù)。

第68頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（八）、氣管切開適應(yīng)證1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人,為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開。4.各種原因造成的呼吸功能減退第69頁,共109頁，2024年2月25日，星期天怎樣建立通氣？一、用口1、口對口人工呼吸（2005指南要求事項）捏閉鼻孔、口對全口、自然吸氣、適力吹入首次吹氣二口、時間應(yīng)各≥2秒以上,以后每次人工呼吸時間＞1s，避免強力快速吹大潮氣量；

（2000指南：迅速而強力）◆每次吹氣量500～600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+

呼氣時有氣流為原則和有效；

（2000指南：800～1200ml）

◆按壓30次、吹氣2次（30∶2）

◆呼吸頻率8～10次/分，不強調(diào)與按壓同步，盡量減少對按壓的干擾第70頁,共109頁，2024年2月25日，星期天口對口人工呼吸第71頁,共109頁，2024年2月25日，星期天2、口對鼻人工呼吸

第72頁,共109頁，2024年2月25日，星期天3、口對管人工呼吸用口對開放氣道的管：口咽通氣管、氣管導(dǎo)管、喉罩、氣管切開導(dǎo)管等第73頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共109頁，2024年2月25日，星期天4、口對面罩人工呼吸

第75頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共109頁，2024年2月25日，星期天二、用簡易呼吸器第78頁,共109頁，2024年2月25日，星期天簡易呼吸囊的組成

1、主要裝置：由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。2、輔助裝置：面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。

其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應(yīng)將兩項組件取下。第79頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共109頁，2024年2月25日，星期天操作程序

1.評估：

(1)適應(yīng)證：是否有使用簡易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭時出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱經(jīng)積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無改善或有肺性腦病者，呼吸機使用前或停用呼吸機時。第81頁,共109頁，2024年2月25日，星期天(2)禁忌證：

評估有無使用簡易呼吸囊的禁忌證，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。第82頁,共109頁，2024年2月25日，星期天2.立即通知醫(yī)生。3.連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量10～15升/分（供氧濃度為40%～60%）使儲氣袋充盈。

4.開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領(lǐng)等，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下頜。第83頁,共109頁，2024年2月25日，星期天5.將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應(yīng)先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應(yīng)用。

6.⑴雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。第84頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第85頁,共109頁，2024年2月25日，星期天6.⑵單手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。

用右手?jǐn)D壓呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復(fù)原形，病人呼出氣排入大氣。重復(fù)擠壓動作。

第86頁,共109頁，2024年2月25日，星期天單手固定面罩(CE手法)

第87頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第88頁,共109頁，2024年2月25日，星期天第89頁,共109頁，2024年2月25日，星期天7.使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。

（1）一般潮氣量8～12ml/kg（通常成人400～600ml的潮氣量就足以使胸壁抬起），兒童10ml/kg以通氣適中為好，有條件時測定Paco2分壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過度。

（2）呼吸頻率成人為12～16次/分，小孩14～20次/分）快速擠壓氣囊時，應(yīng)注意氣囊的頻次和患者呼吸頻率的協(xié)調(diào)性。在患者呼氣與氣囊膨脹復(fù)位之間應(yīng)有足夠的時間，以防在患者呼氣時擠壓氣囊。第90頁,共109頁，2024年2月25日，星期天（3）吸呼時間比成人一般為1：1.5～2；慢阻肺、呼吸窘迫綜合征患者頻率為12～14次/分，吸呼比為1：2～3，潮氣量略少第91頁,共109頁，2024年2月25日，星期天8.觀察及評估病人。使用過程中，應(yīng)密切觀察病人對呼吸器的適應(yīng)性，胸腹起伏、皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度讀數(shù)。第92頁,共109頁，2024年2月25日，星期天注意事項1.使用簡易呼吸囊容易發(fā)生的問題是由于活瓣漏氣，使病人得不到有效通氣，所以要定時檢查、測試、維修和保養(yǎng)。

2.擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3～2/3為宜，亦不可時快時慢，以免損傷肺組織，造成呼吸中樞紊亂，影響呼吸功能恢復(fù)。

3.發(fā)現(xiàn)病人有自主呼吸時，應(yīng)按病人的呼吸動作加以輔助，以免影響病人的自主呼吸。第93頁,共109頁，2024年2月25日，星期天4.對清醒患者做好心理護理，解釋應(yīng)用呼吸器的目的和意義，緩解緊張情緒，使其主動配合，并邊擠壓呼吸囊邊指導(dǎo)病人“吸…”、“呼…”。

5.呼吸器使用后，呼吸活瓣、接頭、面罩拆開，用肥皂水擦洗，清水沖凈，再用1∶