健康職業(yè)狂犬病新

關(guān)于健康職業(yè)狂犬病新簡史我國早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已有記載。公元前322年，古希臘大哲學(xué)家亞里斯多德（Aristotle）認(rèn)識到人狂犬病與動物狂犬病的關(guān)系。1804年，津克（Zink）第一次證明狂犬唾液有傳染性。19世紀(jì)80年代，法國化學(xué)家巴斯德（Pasteur）等研制出狂犬疫苗。1903年，內(nèi)基發(fā)現(xiàn)Negri（內(nèi)氏）小體，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天概念狂犬病(Rabies)又名恐水癥(Hydrophobia)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％。第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天警方通報(bào)

2010年11月18日上午，南京市警方快速處置一起犬只傷人事件，傷人犬只被成功處置，20多名受傷市民及時得到救治。

第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)。

A.Negribody.尼氏小體B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)狂犬病毒屬棒狀病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA?？袢《竞?種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)野毒株的特點(diǎn)為致病力強(qiáng)，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長。固定毒株的特點(diǎn)為毒力減弱，對人和犬失去致病力，可供制備疫苗。第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)狂犬病毒易被滅活。病毒耐低溫。第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)

第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天流行概況

全世界均有狂犬病的報(bào)道。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，每年全世界死于狂犬病的有5萬多人。亞洲為狂犬病嚴(yán)重流行區(qū)，其中印度為發(fā)病率最高的國家，居世界第一位。我國狂犬病流行已久。死亡人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。

第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天建國以來全國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況

第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

從1996年開始，狂犬病流行又呈上升趨勢，中國CDC的調(diào)查表明，96年全國發(fā)病數(shù)為159例，97、98年分別為230例和234例，到99年全國人狂犬病341例，發(fā)病率上升到0.027／10萬。

第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天近年來我國狂犬病疫情逐年上升.狂犬病高居其他傳染病之首第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天同時,我國狂犬病疫情

波及地區(qū)迅速擴(kuò)大第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天2004年全國狂犬病報(bào)告病例地理分布

2004年，全國報(bào)告發(fā)病數(shù)最多的省區(qū)依次為廣西、湖南、廣東、湖北和貴州，5省區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)占全國總發(fā)病數(shù)的67.86％。第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天2008年江蘇省法定報(bào)告甲、乙類傳染病發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)表第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天流行回升的因素政府不重視：動物監(jiān)管；醫(yī)療保障寵物熱暴露后處理不當(dāng)疫苗的質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)不完善科研投入少第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

群眾對狂犬病危害認(rèn)識不足，被犬咬傷后接種疫苗和有效處理傷口的比例很低。據(jù)部分省監(jiān)測，在被調(diào)查的病例中，63%未處理傷口，44%未接種抗狂犬病疫苗，96%未注射抗狂犬病血清。第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天(一)傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬。人狂犬病由其傳播者約占80％～90％，其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血動物。狂犬病毒可被貌似“健康”的動物所攜帶。第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主

亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動物是主要的傳染源。第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

(二)傳播途徑

人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵?？袢?、病貓、病狼等動物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前3～5天即具傳染性。第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天(二)傳播途徑其他途徑：1.剝狗皮2.從粘膜入侵3.呼吸道傳播4.移植第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）人群易感性

人對狂犬病毒普遍易感?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天與發(fā)病有關(guān)因素咬傷部位及程度：如頭、面、頸和手指、會陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位因潛伏期短易發(fā)?。粋谔幚砬闆r：按要求、及時嚴(yán)格處理傷口者的發(fā)病率低;咬傷時情況：創(chuàng)口深而大者或被同一狂犬先咬傷者較后咬傷者的發(fā)病機(jī)會多；衣著厚受染機(jī)會少;

疫苗接種情況被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天高危因素暴露部位

暴露部位影響強(qiáng)度

頭頸部＞軀干部＞上肢＞下肢病毒載量局部傷口處理注射狂犬疫苗

第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天兒童狂犬病的特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時處置，所以容易被忽視。第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制與病理解剖

第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力。主要通過神經(jīng)逆行性向中樞傳播，一般不入血。第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制狂犬病毒致病過程可分為三個階段：一、病毒入侵外周神經(jīng)病毒先在局部傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時，最長可達(dá)1—2周。第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制二、侵入中樞神經(jīng)：病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，以每小時3mm速度(5cm/d)，復(fù)制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到達(dá)腦部，波及整個CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細(xì)胞，一般不侵入血流。第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制三、向各器官離心性擴(kuò)散：隨后病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各器官組織。由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累時可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可引起病人心血管功能紊亂，甚至突然死亡。第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天狂犬病致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動物咬傷而感染病毒第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基地面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的Purkinje（浦肯野）細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天潛伏期：潛伏期長短不一，5d至19年或更長，一般為1—3個月。影響潛伏期長短的因素為：年齡、傷口部位、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否按種疫苗。第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天(一)前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀是，在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。本期持續(xù)2～4d。

第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天(二)興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高(38～40℃)。恐水為本病的特征，但不一定每例都有。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天(二)興奮期患者對外界多種刺激也可引起咽肌痙攣，如怕風(fēng)、怕光、怕聲。嚴(yán)重發(fā)作時可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺?；颊呓桓猩窠?jīng)功能?？哼M(jìn)。神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常。本期約1～3d。

第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天(三)麻痹期患者肌肉痙攣停止，進(jìn)人全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

該期持續(xù)時間較短，一般僅為6～18小時。第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)本病全病程一般不超過6d。除上述狂躁型表現(xiàn)外．尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型(靜型)。第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

實(shí)驗(yàn)室檢查

第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（一）周圍血象及腦脊液

白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）病原學(xué)檢查

病毒分離取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體；或用RT—PCR檢測狂大病毒核酸，任一項(xiàng)陽性時可確診。第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）免疫學(xué)檢查

1.抗原檢測：可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測抗原，陽性率可達(dá)98%。

2.抗體檢測：測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷

第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天(一)診斷

1.流行病學(xué)：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2.臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的尼基小體。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）鑒別診斷

1.破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn)，而無高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2.病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識障礙和腦膜刺激征，對癥治療后大多康復(fù)。3.脊髓灰質(zhì)炎

第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療

第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療病死率幾達(dá)100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧、必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時給予脫水劑。

第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療3.免疫及抗病毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬—500萬單位肌注；③白細(xì)胞介素2—3萬單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向。第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、隔離：接觸隔離、單人房間、專人護(hù)理2、休息與飲食：絕對臥床，避免干擾和聲光刺激、注意安全，必要時約束；鼻飼或靜脈補(bǔ)液3、心理護(hù)理4、病情觀察：①生命體征②恐水、怕風(fēng)表現(xiàn)及變化③抽搐部位及發(fā)作次數(shù)④麻痹期應(yīng)密切觀察呼吸衰竭與循環(huán)衰竭的進(jìn)展，及時采取相應(yīng)搶救措施⑤記錄出入量第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天5、對癥護(hù)理①傷口處理：②減少肌肉痙攣徹底沖洗反復(fù)消毒被動免疫主動免疫1、保持病室安靜、光線暗淡、避免風(fēng)、光、聲的刺激2、避免水的刺激，不在室內(nèi)放盛水容器，不使病人聞及水聲，不在病人面前提及“水”字，輸液時注意將液體部分遮擋，操作過程勿使液體觸及病人3、各種檢查與治療護(hù)理盡量集中進(jìn)行，操作時動作要輕巧，以減少對病人的刺激護(hù)理措施第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天③保持呼吸道通暢④高熱護(hù)理6、用藥護(hù)理1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、給氧，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止窒息2、密切觀察病程進(jìn)展，注意呼吸頻率、節(jié)律的改變3、必要時做好氣管插管、氣管切開的準(zhǔn)備工作護(hù)理措施第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天狂犬病的免疫預(yù)防第2部分第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容

暴露后處理

暴露前預(yù)防

再次暴露后的處理

特殊情況下的免疫處理

狂犬病抗體的檢測疫苗注射不良反應(yīng)第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天狂犬病的免疫處理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標(biāo)準(zhǔn)與要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露后免疫第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天人對狂犬病毒的易感性

人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡

在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天WHO對暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II

無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。

暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露后免疫－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒

物理方法清除病毒顆粒化學(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口，至少15分鐘（WHO）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時，應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行。第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露后免疫–被動免疫

對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

被動免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風(fēng)險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù)。第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時可以全部用于局部。劑量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白/血清:40IU/kg體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)（按照產(chǎn)品使用說明書）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露后免疫–主動免疫：

接種部位

成人——上臂三角?。ㄒ麑?cè)）兒童——大腿前外側(cè)肌切勿臀部注射！！注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

接種方案暴露后免疫–主動免疫：

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種“五針方案”——對疫苗受種者按0、3、7、14和28d各注射狂犬病疫苗1個劑量。“2-1-1四針方案”——指暴露后第0d分別在左右上臂各接種1劑疫苗，第7d和第21d分別接種1劑。D0D7D21**2

*1*1第71頁,共94頁，2024年2月25日，星期天妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時處理

沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白

注射部位、方法不規(guī)范

沒有及時接種疫苗或延誤處理時間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天小結(jié):暴露后免疫的3個主要步驟傷口處理主動免疫按疫苗的說明書使用被動免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時間處理，越早越好第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露前預(yù)防第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)

高暴露風(fēng)險的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)自身意識不到暴露或沒有條件及時進(jìn)行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天目標(biāo)人群

持續(xù)暴露風(fēng)險的對象必須接種

狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員

頻繁暴露風(fēng)險的對象應(yīng)當(dāng)接種

護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動物管理員、旅行者和獸醫(yī)

兒童應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風(fēng)險高于普通人

體形小不足以嚇退動物

他們意識不到危險而且也不能避免危險的行為

他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊

他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高

兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天暴露前免疫接種日程

基礎(chǔ)免疫程序:按照世界衛(wèi)生組織的推薦：D0D7D28*

三角肌肌肉注射

對于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射*第28天的注射也可以在第21天注射第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng):有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測后確定是否加強(qiáng)；無條件的按疫苗說明書進(jìn)行。對于高暴露危險的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測，當(dāng)中和抗體滴度小于每毫升0.5國際單位時，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說明書加強(qiáng)。暴露前免疫接種的加強(qiáng)第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天再次暴露后的處理第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超過1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6個月-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：

沒有接種記錄或沒有完成全程5針接種；

所接種的疫苗效價不夠或疫苗質(zhì)量不可靠；免疫水平低下者；

最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過3年。第81頁,共94頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下的免疫第82頁,共94頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。第83頁,共94頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。第84頁,共94頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗