老年甲狀腺課件

老年甲狀腺疾病

1編輯版ppt甲狀腺代謝性疾病---甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退甲狀腺炎性疾病甲狀腺結(jié)節(jié)---良性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)

2編輯版ppt前言老年人群中甲狀腺疾病的發(fā)病率高于一般人群癥狀隱匿多變，診治困難3編輯版ppt甲狀腺功能減退的發(fā)病率自2％～7％不等。亞臨床甲狀腺功能減退癥(T3、T4降低，TSH正常)的發(fā)病率更高，有觀察發(fā)現(xiàn)60歲以上女性檢出率高達(dá)20％，75歲以上男性檢出率達(dá)16％。年齡越大發(fā)病率越高。所有年齡段均為女性發(fā)病率高于男性。前言4編輯版ppt甲狀腺激素生物學(xué)作用5編輯版ppt6編輯版ppt產(chǎn)熱效應(yīng)

熱量T3T3線粒體膜內(nèi)外質(zhì)子電化學(xué)梯度減少或消失

UCP化學(xué)能ATPuncouplingprotein存在于棕色脂肪線粒體膜中7編輯版ppt物質(zhì)代謝——糖

氧化利用糖糖原合成分解8編輯版ppt物質(zhì)代謝——脂肪

加速脂肪代謝分解膽固醇合成9編輯版ppt物質(zhì)代謝——蛋白質(zhì)生理量促進(jìn)mＲＮＡ轉(zhuǎn)錄蛋白質(zhì)合成增加TH過多蛋白質(zhì)分解明顯加強肌肉瘦弱無力甲亢性肌病

TH缺乏蛋白質(zhì)合成減少細(xì)胞間粘蛋白增多10編輯版ppt

高代謝癥候群怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕、低熱、疲乏無力糖耐量異常、糖尿病負(fù)氮平衡低膽固醇血癥11編輯版ppt精神神經(jīng)系統(tǒng)

煩躁易怒、多言多動幻覺、精神癥狀手顫、舌顫、腱反射亢進(jìn)12編輯版ppt肌肉、骨骼系統(tǒng)

肌無力及肌萎縮甲亢性肌病周期性軟癱重癥肌無力骨質(zhì)疏松Graves肢端病13編輯版ppt生殖系統(tǒng)

性激素代謝加快，性激素結(jié)合蛋白增高

女性月經(jīng)少/閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育14編輯版ppt血液系統(tǒng)生理條件下無明顯影響WBC減少，血小板減少、貧血、淋巴細(xì)胞比值增高15編輯版ppt內(nèi)分泌系統(tǒng)

早期ACTH、皮質(zhì)醇、24h尿17-OH、17-KS升高，繼之下降皮質(zhì)醇半衰期縮短16編輯版ppt老年甲狀腺代謝特點17編輯版ppt甲狀腺激素的代謝和清除減慢，老年人甲狀腺激素合成較年輕人降低約30％外周血中T4向三碘甲腺原氨酸(T3)轉(zhuǎn)化減少，從而使血清T3降低20％左右，老年人T3與T4不成比例18編輯版ppt年老體弱及患有其他急、慢性疾病時T3水平常有明顯降低，有時可伴有T4降低，但TSH正常，并無甲狀腺功能低下表現(xiàn)，將此稱為低T3綜合癥。非甲狀腺性病態(tài)綜合征(nonthyroidillnesssyndrome)19編輯版ppt

由于其發(fā)病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型，往往不能得到及時診治20編輯版ppt老年甲亢21編輯版ppt甲亢：甲狀腺激素分泌過多引起的臨床綜合征Graves?。杭谞钕偌に胤置谶^多的器官特異性自身免疫病22編輯版pptGravesDisease發(fā)病機制為自身免疫性疾病TSH受體抗體（TRAb）TRAb分為兩大類：甲狀腺興奮性抗體（TSAb）和TSH阻斷性（結(jié)合）抗體（TBAb）23編輯版pptTSH與TSAb受體結(jié)合后可產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致格雷夫斯病的發(fā)生。TSAb的半衰期遠(yuǎn)較TSH為長。TBAb也能與TSH受體結(jié)合，阻斷TSH與TSH受體結(jié)合。格雷夫斯病患者兩種抗體可以同時存在GravesDisease發(fā)病機制24編輯版ppt遺傳因素環(huán)境因素免疫功能紊亂TRab甲狀腺功能亢進(jìn)25編輯版pptGravesDisease-臨床表現(xiàn)病因(自身免疫）有關(guān)的表現(xiàn)浸潤性突眼局限性粘液性水腫甲狀腺腫大血T4、T3水平升高相關(guān)表現(xiàn)26編輯版pptGravesDisease-高代謝癥候群

怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重減輕、低熱、疲乏無力糖耐量異常、糖尿病負(fù)氮平衡低膽固醇血癥27編輯版ppt

GravesDisease-精神、神經(jīng)系統(tǒng)煩躁易怒、多言多動幻覺、精神癥狀手顫、舌顫、腱反射亢進(jìn)28編輯版ppt

GravesDisease-心血管系統(tǒng)

心率快心音亢進(jìn)、雜音心律失常、房顫多見心臟擴大、心衰脈壓大、周圍血管征陽性29編輯版ppt

GravesDisease-心血管系統(tǒng)

甲亢性心臟病心臟擴大、嚴(yán)重的心律失?；蛐牧λソ?。診斷要點須排除器質(zhì)性心臟病，甲亢控制之后心臟擴大、嚴(yán)重的心律失?；蚋咻敵隽款B固性心力衰竭等均控制。多為成年人，50-70歲更常見30編輯版pptGravesDisease-消化系統(tǒng)多食、易饑、消瘦大便次數(shù)增多肝功異常、肝大、偶見黃疸少數(shù)食欲下降31編輯版pptGravesDisease-肌肉、骨骼系統(tǒng)肌無力及肌萎縮甲亢性肌病周期性軟癱重癥肌無力骨質(zhì)疏松Graves肢端病32編輯版pptGravesDisease-生殖系統(tǒng)性激素代謝加快，性激素結(jié)合蛋白增高女性月經(jīng)少/閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育33編輯版pptGravesDisease-血液系統(tǒng)血小板減少、貧血、WBC減少淋巴細(xì)胞比值增高34編輯版pptGravesDisease-內(nèi)分泌系統(tǒng)早期ACTH、皮質(zhì)醇、24h尿17-OH、17-KS升高繼之下降皮質(zhì)醇半衰期縮短35編輯版pptGravesDisease-臨床表現(xiàn)病因(自身免疫）有關(guān)的表現(xiàn)浸潤性突眼局限粘液性水腫甲狀腺腫大血T4、T3水平升高相關(guān)表現(xiàn)36編輯版pptGravesDisease-眼征突眼Stellwag征VonGraefe征Joffroy征Mobius征37編輯版ppt良、惡性突眼的鑒別38編輯版pptGravesDisease-甲狀腺腫呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，無壓痛，久病者較韌；甲狀腺腫大的程度與甲亢的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系；可有震顫，可聞及收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強的血管雜音39編輯版ppt40編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt43編輯版pptGravesDisease-特殊類型甲狀腺危象：甲亢的突發(fā)性嚴(yán)重惡化時的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病人表現(xiàn)為淡漠性危象T3型甲亢（T3Toxicosis）T4型甲亢（T4Toxicosis）淡漠性甲亢（Apathetichyperthyroidism）:44編輯版pptGravesDisease-實驗室檢查TT4升高提示甲亢。雌激素水平升高時TT4水平升高，低蛋白血癥、使用潑尼松治療和雄激素水平升高時TT4降低。在老年和淡漠性甲亢，TT3也可不升高。45編輯版pptGravesDisease-實驗室檢查FT4和FT3

是反映甲狀腺功能最好、最敏感的指標(biāo)，不受TBG的影響。在重癥營養(yǎng)不良和一身性疾病時r-T3明顯升高，而T3明顯降低。46編輯版pptGravesDisease-實驗室檢查促甲狀腺激素（TSH）反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能最敏感的指標(biāo)對亞臨床性甲亢和亞臨床甲減的診斷有重要意義。約有96%以上的甲亢患者低于正常值。47編輯版pptGravesDisease-實驗室檢查甲亢時甲狀腺攝131I率增高且高峰前移單純性甲狀腺腫時甲狀腺攝131I率增高，但高峰不前移。本法診斷甲亢的符合率達(dá)90%以上，但受許多因素和藥物的影響。妊娠合哺乳的婦女禁做此試驗。48編輯版pptGravesDisease-免疫學(xué)檢查未經(jīng)治療的格雷夫斯病患者TSAb陽性率可達(dá)80-100%，有早期診斷意義判斷病情的活動、是否復(fù)發(fā)也有較大的參考價值，亦可作為治療是否停藥的指標(biāo)49編輯版ppt

診斷與鑒別診斷50編輯版ppt

癥狀

suppressedTSH

And/orhighT4/T3病因診斷

甲亢（功能診斷）51編輯版ppt

GravesDisease-診斷與鑒別診斷

金指標(biāo)

TSH下降（suppressedTSH）T4and/orT3上升52編輯版pptGravesDisease-治療（Treatment)藥物治療131I放療手術(shù)53編輯版ppt病歷摘要女61歲以“左側(cè)股骨頸骨折1月，納差15天加重5天”為主訴入院，1月前摔倒后不能站立，于某醫(yī)院診為左股骨頸骨折，給予手法復(fù)位牽引治療，住院期間出現(xiàn)納差，伴惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉

等癥。出院后自服胃藥，癥狀好轉(zhuǎn)．54編輯版ppt１５天前與家人生氣后出現(xiàn)惡心嘔吐，伴頸部不適，胸悶，于某醫(yī)院按“冠心病”給予擴冠、抗酸治療，癥狀進(jìn)行性加重，來我院，急診科給予抗酸、保護(hù)胃粘膜、補充電解質(zhì)及營養(yǎng)支持治療，癥狀無改善，轉(zhuǎn)入我科。病歷摘要55編輯版ppt體檢：T37.3℃，P105次/min，R26次/min，BP140/80mmHg。體型偏瘦，一般情況差，皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。咽腔紅，右側(cè)扁桃體腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率105次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，上腹輕壓痛，肝脾肋下未觸及。病歷摘要56編輯版ppt實驗室檢查血常規(guī)

WBC3.7×109/LN:1.2×109/L

血鉀

2.52mmol/L血糖

6.0-9.0mmol/L血脂

TC2.79mmol/LTG0.91mmol/L心電圖檢查

1。房室傳導(dǎo)阻滯胃鏡

慢性淺表性胃炎57編輯版pptFT3

28.07FT4

136.62TSH

＜0.01甲狀腺彩超：右：36×18×17mm

左：39×19×17mm

血流略豐富實驗室檢查58編輯版ppt初步診斷：嘔吐原因待查—甲亢嘔吐？

—電解質(zhì)紊亂？

—慢性胃炎？

59編輯版ppt老年甲減60編輯版ppt概述分類診斷治療特殊問題61編輯版ppt定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。發(fā)病率普通人群約1.0%（女性較男性多見）

隨年齡增加而上升概述62編輯版ppt引起老年甲狀腺功能減退的病因慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本?。┓派湫缘庵委熀蠹凹谞钕偈中g(shù)下丘腦及垂體病變等前言63編輯版ppt根據(jù)病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血

甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致64編輯版ppt根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）65編輯版ppt診斷66編輯版ppt病史

甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等67編輯版ppt發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕臨床表現(xiàn)

68編輯版ppt典型病人

可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查

69編輯版ppt血清促甲狀腺激素（TSH）

原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)

亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)

TPOAb的意義較為肯定

實驗室診斷

70編輯版ppt輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查

71編輯版ppt甲減的診斷思路

72編輯版ppt甲減的診斷思路

73編輯版ppt治療74編輯版ppt臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。治療目標(biāo)

75編輯版ppt左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片替代治療藥物76編輯版ppt劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

77編輯版ppt服藥方法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病78編輯版ppt監(jiān)測指標(biāo)

治療初期，每