腹外疝病人護(hù)理-(2)課件

第十六章腹外疝病人的護(hù)理1．急性腹膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是A．全身中毒癥狀B．發(fā)熱C．惡心、嘔吐D．脈搏加快E．腹痛2．引起繼發(fā)性腹膜炎的最常見(jiàn)的致病菌是A．肺炎球菌B．變形桿菌C．厭氧類(lèi)桿菌D．大腸桿菌E．鏈球菌3．診斷急性腹膜炎的可靠體征是A．腹脹B．腹膜刺激征C．肝濁音界消失D．腸鳴音減弱E．移動(dòng)性濁音4．急性化膿性腹膜炎早期出現(xiàn)嘔吐的原因是A．反射性嘔吐B．中樞性嘔吐C．胃腸道痙攣D．膈肌受刺激E．麻痹性腸梗阻5．急性腹膜炎時(shí)，提示病情惡化的征象是A．脈搏加快B．體溫升高C．惡心．嘔吐D．脈搏快，體溫反而下降E．腹痛加重6．急性腹膜炎發(fā)生嚴(yán)重休克的原因?yàn)锳．大量毒素的吸收B．大量液體喪失于腹腔C．中毒性心肌炎D．毒素吸收和血液容量減少E．急性呼吸衰竭7．關(guān)于腹腔穿刺的敘述，以下錯(cuò)誤的是A．抽出不凝固血液，提示腹腔內(nèi)出血B．抽出血液迅速凝固，提示誤穿入血管C．抽出胃內(nèi)容物，提示胃腸道損傷D．穿刺陰性，說(shuō)明無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷E．髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處為穿刺點(diǎn)1．腹腔中最容易破裂的臟器是A．胃B．肝C．脾D．腎E．小腸2．空腔臟器破裂的主要臨床表現(xiàn)是A．急性腹膜炎B．急性內(nèi)出血C．急性腸梗阻D．創(chuàng)傷性休克E．感染中毒性休克3．腹部損傷，對(duì)疑有合并內(nèi)臟損傷者，其治療哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A．禁食、水B．輸液，應(yīng)用抗生素C．禁用嗎啡類(lèi)藥物D．腹脹嚴(yán)重，給予灌腸E．做好緊急手術(shù)前準(zhǔn)備4．腹腔內(nèi)臟器損傷中，腹膜刺激征不明顯的是A．肝破裂B．脾破裂C．胰破裂D．腸穿孔E．胃穿孔概述體內(nèi)任何臟器或組織離開(kāi)其正常的解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱(chēng)為疝。疝腹外疝腹外疝是由腹腔內(nèi)某一臟器或組織連同壁層腹膜,經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而形成的包快，是最常見(jiàn)的外科疾病之一。

腹內(nèi)疝斜疝90%

腹股溝疝

疝腹外疝直疝5%

股疝3-5%

其它腹外疝——切口疝、臍疝、白線疝

其它疝——膈疝、腦疝是疝突向體表的門(mén)戶壁層腹膜經(jīng)疝門(mén)向外突出形成的囊袋進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織疝囊以外的各層組織疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋是突入疝囊內(nèi)的腹腔內(nèi)臟器或組織，常見(jiàn)的是小腸及大網(wǎng)膜是腹壁的薄弱或缺損處，通常以疝環(huán)所在的解剖部位為疝命名覆蓋疝囊外表的腹壁各層組織，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚是壁腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀物，分為疝囊頸、疝囊體、疝囊底三部分三、病理生理二、病因1.腹壁強(qiáng)度降低→

是疝發(fā)生的基礎(chǔ)

（1）先天性：某些組織穿過(guò)腹壁的部位,如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)的腹股溝管，股動(dòng)、靜脈穿過(guò)的股環(huán)，臍血管穿過(guò)的臍環(huán)，

（2）后天性：手術(shù)切口愈合不良，外傷、瘢痕、感染、神經(jīng)損傷、老年久病、肥胖2.腹內(nèi)壓增高→是疝發(fā)生的誘發(fā)因素慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重等注意：腹壁強(qiáng)度正常時(shí)，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝易復(fù)性難復(fù)性嵌頓性絞窄性能自由進(jìn)出粘連、巨大疝、疝內(nèi)容物被卡住，不能還納嵌頓性的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙臨床類(lèi)型1．易復(fù)性疝

當(dāng)病人站立或腹內(nèi)壓增高時(shí)，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊。平臥或用手推送疝塊時(shí)，疝內(nèi)容物很容易回納腹腔，也稱(chēng)單純性疝，臨床上最為常見(jiàn)。疝內(nèi)容物與疝囊無(wú)粘連臨床類(lèi)型2．難復(fù)性疝

病程較長(zhǎng)，疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，致使內(nèi)容物不能完全回納腹腔其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜

臨床類(lèi)型3．嵌頓性疝

疝環(huán)較小，當(dāng)腹內(nèi)壓力驟然升高時(shí)，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)烈擴(kuò)張疝環(huán)而進(jìn)入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔可造成疝內(nèi)容物血運(yùn)障礙（小腸：嵌頓段完全性梗阻）4.絞窄性疝

如嵌頓不及時(shí)解除，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝急性腹膜炎體征發(fā)生腸管絞窄者可有血便腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時(shí)緩解，易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克。絞窄性斜疝：術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。嵌頓的腸管缺血壞死絞窄性疝

腹股溝疝病人的護(hù)理概述腹股溝疝包括腹股溝斜疝（最多見(jiàn)）和腹股溝直疝。腹股溝斜疝指疝內(nèi)容物從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿過(guò)腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)），可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為腹股溝斜疝。占腹外疝之90%。腹股溝直疝指疝內(nèi)容物由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)也不進(jìn)入陰囊。以老年男性多見(jiàn)。[病因]

腹壁強(qiáng)度降低

精索、子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管、股AV穿過(guò)股管、臍血管穿過(guò)臍環(huán)、手術(shù)切口愈合不良、年老、肥胖等腹內(nèi)壓力增高

慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒啼哭等因素

解剖解剖皮膚、皮下組織和淺筋膜皮膚皮下組織腹外斜肌腱膜皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹外斜肌腹外斜肌腱膜外環(huán)皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝韌帶腔隙韌帶恥骨梳韌帶腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)腹內(nèi)斜肌提睪肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝韌帶精索弓狀下緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹橫筋膜腹橫筋膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁腹橫筋膜和腹膜腹股溝管解剖外口內(nèi)口臨床表現(xiàn)腹股溝斜疝易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝嵌頓性斜疝絞窄性斜疝腹股溝直疝腹股溝區(qū)一可復(fù)性腫塊，開(kāi)始腫塊較小，僅在患者站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)腫塊可自行回納、消失。一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。疝內(nèi)容物為小腸時(shí)可聽(tīng)到腸嗚聲。腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音?；丶{時(shí)，常先有阻力；一旦開(kāi)始回納，腫塊即較快消失。疝內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜時(shí)，則腫塊堅(jiān)韌無(wú)彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。疝塊回納后，檢查者可用示指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑患者咳嗽，則指尖有沖擊感。較大而不能完全回納的難復(fù)性疝，脹痛稍重?；龈骨坏拿つc常與疝囊前壁發(fā)生黏連。除了腫塊不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀。常發(fā)生在勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時(shí)，局部疼痛常輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病征。疝一旦嵌頓，上述癥狀逐步加重，如不及時(shí)處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時(shí)，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略患者呈持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便；腹部體征呈不對(duì)稱(chēng)腹脹，有腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；腹腔穿刺或灌洗為血性積液；X線檢查見(jiàn)孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影；體溫、脈率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克體征腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，位于恥骨結(jié)節(jié)外上方，呈半球形，多無(wú)疼痛及其他不適。當(dāng)站立時(shí)，疝塊出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。腫塊不進(jìn)入陰囊，直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時(shí)指尖有膨脹性沖擊感。可與斜疝鑒別。雙側(cè)性直疝的疝塊常于中線兩側(cè)互相對(duì)稱(chēng)臨床表現(xiàn)（小結(jié)）（1）易復(fù)性斜疝：

a.可回納腫塊（常在腹內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)），偶有脹痛

b.檢查：手按淺環(huán)→病人咳嗽→膨脹沖擊感手指緊壓深環(huán)→讓病人起立、咳嗽→疝塊并不出現(xiàn)→一旦移去手指→疝塊由外上向內(nèi)下突出（2）難復(fù)性斜疝：難回納腫塊，脹痛（3）嵌頓性疝：腹內(nèi)壓驟增時(shí)

a.腫塊不能回納,明顯疼痛，如為腸管→機(jī)械性腸梗阻

b.檢查：腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛（4）絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生膿毒癥斜疝直疝多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形還納疝塊壓迫深環(huán)精索和疝囊的關(guān)系囊頸與腹壁下A的關(guān)系嵌頓機(jī)會(huì)輔助檢查1．透光試驗(yàn)腹股溝斜疝透光試驗(yàn)陰性，與鞘膜積液鑒別（疝塊不透光）2．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)3．X線檢查疝嵌頓或絞窄疝可見(jiàn)腸梗阻征象（氣液平面）治療與效果非手術(shù)療法：（1）1周歲以內(nèi)的小嬰兒可暫不手術(shù)。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病不能適應(yīng)手術(shù)者。處理：可用棉線束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。（3）手術(shù)治療傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)腹股溝前壁加強(qiáng)腹股溝后壁疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。處理原則——手術(shù)治療處理原則——手術(shù)治療（2）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：材料：合成纖維網(wǎng)最大優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后無(wú)需制動(dòng)、復(fù)發(fā)率低處理原則——手術(shù)治療（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（4）嵌頓性和絞窄性疝的處理嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位指征：嵌頓時(shí)間在3-4h，局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾?。ㄎ窗l(fā)生腸袢壞死）方法：頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢注意：動(dòng)作輕柔；觀察（手法復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查）絞窄性疝必須緊急手術(shù)治療護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題（一）知識(shí)缺乏（二）疼痛（三）體液不足（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療及術(shù)前的護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理（三）健康指導(dǎo)（一）術(shù)前護(hù)理：1.休息與活動(dòng)：減少活動(dòng)，多臥床；離床活動(dòng)使用疝帶2.消除腹內(nèi)壓增高的因素吸煙者應(yīng)在術(shù)前2w戒煙注意保暖，預(yù)防受涼感冒多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)壓增高的因素存在，應(yīng)先期處理3.觀察腹部情況：警惕嵌頓性疝的發(fā)生一旦發(fā)生，急診術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓、備血、抗感染4.術(shù)前訓(xùn)練：床上排便5.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

1）備皮2）灌腸、排尿

3）麻醉前準(zhǔn)備4）藥敏試驗(yàn)（二）術(shù)后護(hù)理1.體位：平臥3日，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力2.活動(dòng)：不宜過(guò)早活動(dòng)，術(shù)后3-5日可考慮離床活動(dòng)；年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)時(shí)間。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)；3.飲食：一般病人術(shù)后6～12小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)、普食。4.病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）預(yù)防陰囊水腫：切口部位常規(guī)壓沙袋（0.5kg），24h，以減輕滲血，使用丁字褲或陰囊托將陰囊托起（2）預(yù)防切口感染：保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時(shí)更換體溫和脈搏的變化及切口有無(wú)紅、腫、疼痛，合理使用抗菌藥（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：防止腹內(nèi)壓升高1．病人出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物。2．平時(shí)生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進(jìn)食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時(shí)排便習(xí)慣。3．預(yù)防和及時(shí)治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)治療，以防疝復(fù)發(fā)。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。健康指導(dǎo)第三節(jié)、其他疝主要內(nèi)容股疝切口疝臍疝好發(fā)人群中年以上婦女————嬰兒（先天）；中年經(jīng)產(chǎn)婦（后天）部位股管手術(shù)切口(經(jīng)腹直肌切口)臍環(huán)病因?qū)捁桥?、腔隙韌帶薄弱切口再裂、感染等臍環(huán)閉鎖不全、臍部組織不夠堅(jiān)強(qiáng)表現(xiàn)卵圓窩處半球形突起腫塊(站立或用力明顯)可復(fù)性腫塊嵌頓機(jī)會(huì)易嵌頓很少發(fā)生嬰兒：極少發(fā)生成人；較多處理McVay修補(bǔ)手術(shù)治療非手術(shù)：2歲前手術(shù)：2歲>1.5cm;成人練習(xí)題1.某男，17歲，右側(cè)腹股溝斜疝，嵌頓8小時(shí)就診，檢查，右下腹包塊，有明顯壓痛，腹肌有明顯肌緊張，反跳痛,此時(shí)最適宜的處理是A.選用非手術(shù)療法，佩帶疝帶B.擇期手術(shù)治療

C.試行手法還納

D.不可還納，應(yīng)緊急手術(shù)

E.以上