腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí)

腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí)一、本文概述腎動(dòng)脈狹窄（RenalArteryStenosis,RAS）是一種常見的血管性疾病，其病理特征為腎動(dòng)脈的主干或分支狹窄，導(dǎo)致腎臟血流量減少，進(jìn)而影響腎功能。RAS的病因多樣，包括動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見的癥狀包括高血壓、腎功能不全、腰痛等，但許多患者并無(wú)明顯癥狀，易被忽視。早期診斷和治療腎動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防終末期腎病和心血管事件具有重要意義。本文旨在總結(jié)中國(guó)專家在腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療方法上的共識(shí)，包括診斷流程、影像學(xué)檢查、治療方法的選擇及術(shù)后管理等方面，旨在為臨床醫(yī)生提供腎動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)化處理方案。文章首先介紹了腎動(dòng)脈狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)，然后詳細(xì)闡述了診斷方法，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，重點(diǎn)介紹了血管造影、CT血管成像、MRI血管成像等高精度檢查手段。在治療部分，文章討論了藥物治療、血管重建手術(shù)、經(jīng)皮介入治療等不同治療方法的適應(yīng)癥、操作技巧和并發(fā)癥處理。本文還探討了腎動(dòng)脈狹窄治療的未來(lái)發(fā)展方向和挑戰(zhàn)。本文的發(fā)布，不僅有助于提高臨床醫(yī)生對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的認(rèn)識(shí)和診斷能力，也將為規(guī)范化和個(gè)體化的治療策略提供科學(xué)依據(jù)，最終改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。二、腎動(dòng)脈狹窄概述腎動(dòng)脈狹窄（RenalArteryStenosis，RAS）是指腎動(dòng)脈的主干或其分支因各種原因?qū)е碌莫M窄或閉塞性病變。腎動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致腎臟血流減少，進(jìn)而影響腎臟功能，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)高血壓、腎功能不全等并發(fā)癥。腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療一直是臨床上的重要課題。腎動(dòng)脈狹窄的病因：腎動(dòng)脈狹窄的病因多樣，主要包括動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎等。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因，多見于中老年人。腎動(dòng)脈狹窄的病理生理：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流減少，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，引起血壓升高。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎臟損傷，進(jìn)一步加重腎功能損害。腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)：腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)多樣，部分患者可無(wú)癥狀，部分患者表現(xiàn)為難以控制的高血壓、腎功能不全、反復(fù)發(fā)作的急性腎衰竭等。部分患者因體檢發(fā)現(xiàn)血壓或腎功能異常而就診。腎動(dòng)脈狹窄的診斷：腎動(dòng)脈狹窄的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。DSA被視為診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腎動(dòng)脈狹窄的治療：腎動(dòng)脈狹窄的治療應(yīng)根據(jù)病因、狹窄程度、腎功能和患者情況綜合考慮。治療方法包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是針對(duì)高血壓和腎功能不全的對(duì)癥治療。介入治療主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）和支架植入術(shù)。手術(shù)治療適用于某些特殊病因或介入治療失敗的病例。腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療具有一定的挑戰(zhàn)性，需要多學(xué)科合作，包括腎臟病學(xué)、心血管病學(xué)、介入放射學(xué)等。本共識(shí)旨在總結(jié)我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供參考。三、診斷方法與策略超聲檢查：超聲檢查是腎動(dòng)脈狹窄（RAS）的首選篩查方法。它具有無(wú)創(chuàng)、便捷、成本較低的優(yōu)勢(shì)，能夠提供腎動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)信息，如狹窄程度、位置及側(cè)支循環(huán)情況。彩色多普勒超聲可評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，但對(duì)于肥胖患者或腸道氣體干擾較大的情況，其敏感性和特異性可能受限。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：CTA是診斷RAS的重要手段，能清晰地顯示腎動(dòng)脈及其分支的狹窄程度和性質(zhì)。CTA對(duì)鈣化和斑塊具有較高的分辨率，但對(duì)狹窄程度的評(píng)估可能受限于血管的鈣化。磁共振血管成像（MRA）：MRA是無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，對(duì)RAS的診斷具有較高的敏感性和特異性。它不需要對(duì)比劑，適用于腎功能不全的患者。但MRA對(duì)鈣化不敏感，且成本較高。血漿腎素活性（PRA）和血管緊張素I（ATI）濃度測(cè)定：在疑似RAS的患者中，測(cè)定PRA和ATI有助于診斷。典型的表現(xiàn)是PRA升高而ATI正?；蚪档?，但在老年人、服用利尿劑或ACEIARB類藥物的患者中，這種典型表現(xiàn)可能不明顯?？ㄍ衅绽ぐl(fā)試驗(yàn)：對(duì)于PRA和ATI測(cè)定結(jié)果不明確的患者，卡托普利激發(fā)試驗(yàn)可能有助于診斷。該試驗(yàn)通過(guò)給予患者卡托普利，觀察PRA和ATI的變化來(lái)判斷是否存在RAS。數(shù)字減影血管造影（DSA）：DSA是診斷RAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它能夠提供腎動(dòng)脈的詳細(xì)解剖信息，準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度，并指導(dǎo)后續(xù)的治療決策。但由于其侵入性，通常在其他檢查無(wú)法明確診斷時(shí)使用。初步篩查：首先進(jìn)行非侵入性檢查，如超聲和CTAMRA。若這些檢查提示存在RAS，則進(jìn)一步評(píng)估狹窄程度和腎功能。功能性評(píng)估：對(duì)于疑似RAS的患者，尤其是考慮進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，應(yīng)進(jìn)行功能性評(píng)估，包括PRA和ATI測(cè)定，必要時(shí)進(jìn)行卡托普利激發(fā)試驗(yàn)。DSA的適應(yīng)癥：在以下情況下，應(yīng)考慮進(jìn)行DSA：非侵入性檢查結(jié)果不一致或不確定需要準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度以決定治療方案血運(yùn)重建前詳細(xì)了解血管解剖。綜合評(píng)估：診斷RAS時(shí)，應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和功能性檢查結(jié)果，進(jìn)行個(gè)體化的綜合評(píng)估。四、治療原則與決策制定治療腎動(dòng)脈狹窄（RAS）的主要目標(biāo)是緩解癥狀、改善腎功能、降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者的生活質(zhì)量。治療原則應(yīng)遵循個(gè)體化、綜合治療和分層管理的原則。治療選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、狹窄程度、病因、合并癥、腎功能狀況、病變解剖特點(diǎn)以及患者的治療意愿等因素進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者，以及狹窄程度較輕的患者，可考慮保守治療。保守治療包括生活方式的調(diào)整（如戒煙、控制血壓、降低血脂等），以及對(duì)癥支持治療。藥物治療主要用于控制高血壓和改善腎功能。ACEI或ARB類藥物在控制血壓的同時(shí)，可能對(duì)腎功能有保護(hù)作用。對(duì)于不能耐受ACEI或ARB的患者，可考慮使用鈣通道阻滯劑、利尿劑等其他抗高血壓藥物。對(duì)于有癥狀的患者，尤其是狹窄程度較重（通常指狹窄程度70）的患者，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）或支架植入是治療的首選。介入治療前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估，明確狹窄部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況。對(duì)于不適合介入治療或介入治療失敗的復(fù)雜病例，可考慮外科手術(shù)治療。外科手術(shù)包括開放手術(shù)重建或旁路移植等。治療后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓、腎功能以及心血管事件的發(fā)生情況。對(duì)于接受介入治療或外科手術(shù)的患者，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪，評(píng)估血管通暢情況。對(duì)于合并癥較多、腎功能嚴(yán)重受損或老年患者，治療決策應(yīng)更加謹(jǐn)慎。在這些情況下，可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同參與，制定個(gè)體化的治療方案。腎動(dòng)脈狹窄的治療需要綜合考慮患者的具體情況，采取個(gè)體化的治療策略。保守治療、藥物治療、血管介入治療和外科手術(shù)治療是主要的干預(yù)手段。治療決策應(yīng)基于對(duì)患者病情的全面評(píng)估，并在治療過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。五、特殊人群與復(fù)雜情況處理老年人：討論老年人腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)，包括臨床癥狀的隱匿性、合并癥的普遍性等，以及老年患者特有的診斷和治療方案。孕婦：分析孕婦腎動(dòng)脈狹窄的診斷挑戰(zhàn)，如影像學(xué)檢查的安全性考慮，以及孕期和哺乳期治療策略的特殊性。兒童和青少年：探討兒童和青少年腎動(dòng)脈狹窄的罕見病因，以及這些年齡段患者的診斷和治療方法。多發(fā)性大動(dòng)脈炎：討論此疾病引起的腎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療的重要性。腎動(dòng)脈解剖異常：分析不同類型的腎動(dòng)脈解剖異常對(duì)診斷和治療的挑戰(zhàn)，以及相應(yīng)的介入和外科手術(shù)策略。腎動(dòng)脈狹窄合并其他血管疾?。禾接懩I動(dòng)脈狹窄與其他血管疾病（如冠心病、外周動(dòng)脈疾?。┕泊娴脑\斷和處理策略。提出針對(duì)特殊人群和復(fù)雜情況的綜合管理策略，包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作、個(gè)體化治療計(jì)劃的制定，以及長(zhǎng)期隨訪的重要性。強(qiáng)調(diào)特殊人群和復(fù)雜情況下腎動(dòng)脈狹窄處理的未來(lái)研究方向，包括新的診斷技術(shù)、治療方法的創(chuàng)新，以及患者生活質(zhì)量的改善。本段落將基于最新的研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，為腎動(dòng)脈狹窄在特殊人群和復(fù)雜情況下的診斷和處理提供指導(dǎo)性建議。六、預(yù)防與健康教育提高公眾意識(shí)：通過(guò)媒體宣傳、社區(qū)講座等形式，普及腎動(dòng)脈狹窄的相關(guān)知識(shí)，提高公眾對(duì)該疾病的認(rèn)知度，使大眾了解腎動(dòng)脈狹窄的成因、癥狀及可能的危害。早期篩查：對(duì)于有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行腎動(dòng)脈狹窄的篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。篩查手段包括超聲心動(dòng)圖、CT血管成像、MRI血管成像等。生活方式調(diào)整：倡導(dǎo)健康的生活方式，包括戒煙、限酒、合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)等，以降低腎動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，控制高血壓、糖尿病等慢性病，也是預(yù)防腎動(dòng)脈狹窄的重要措施?；颊呓逃簩?duì)于已經(jīng)診斷為腎動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)提供詳細(xì)的教育和指導(dǎo)，包括疾病的性質(zhì)、治療方案、預(yù)期效果、可能的并發(fā)癥等，以便患者能夠理性對(duì)待疾病，積極配合治療。心理支持：腎動(dòng)脈狹窄患者可能因疾病帶來(lái)的痛苦和生活質(zhì)量的下降而感到焦慮和沮喪。提供心理支持，幫助患者建立積極的心態(tài)，對(duì)于提高治療效果和生活質(zhì)量具有重要意義。隨訪與監(jiān)測(cè)：對(duì)于已經(jīng)接受治療的腎動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)建立長(zhǎng)期的隨訪和監(jiān)測(cè)機(jī)制，定期評(píng)估治療效果和病情變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)防與健康教育在腎動(dòng)脈狹窄的管理中具有舉足輕重的地位。通過(guò)提高公眾意識(shí)、早期篩查、生活方式調(diào)整、患者教育、心理支持和隨訪監(jiān)測(cè)等措施，我們可以有效降低腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，這也有助于減輕社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)。七、共識(shí)更新與未來(lái)研究方向隨著高分辨率無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)（如多層螺旋CT血管成像、磁共振血管造影）的廣泛應(yīng)用，以及新型超聲技術(shù)（如三維能量多普勒超聲、剪切波彈性成像）的進(jìn)步，共識(shí)強(qiáng)調(diào)了對(duì)這些先進(jìn)技術(shù)在RAS診斷中的規(guī)范化應(yīng)用，旨在提高診斷準(zhǔn)確性，特別是對(duì)于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和早期病變的識(shí)別能力。未來(lái)研究應(yīng)繼續(xù)探索優(yōu)化影像學(xué)檢查的指征、方法選擇及診斷閾值，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化的診斷路徑。共識(shí)對(duì)腎動(dòng)脈介入治療（包括經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)等）的技術(shù)細(xì)節(jié)、適應(yīng)癥篩選、并發(fā)癥防治等方面進(jìn)行了細(xì)化與更新，特別關(guān)注了新一代藥物洗脫支架、生物可吸收支架等新型介入器材的安全性和長(zhǎng)期療效。鼓勵(lì)臨床試驗(yàn)評(píng)估新技術(shù)在減少再狹窄率、改善腎功能、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)等方面的潛力，以及制定針對(duì)不同病因、狹窄程度和患者個(gè)體差異的個(gè)性化治療方案。鑒于新藥研發(fā)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累，共識(shí)對(duì)RAS患者的藥物治療策略進(jìn)行了調(diào)整，包括抗血小板抗凝藥物的合理使用、血脂管理的新目標(biāo)（如低密度脂蛋白膽固醇的進(jìn)一步降低）、新型降壓藥物（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦）在特定患者群體中的推薦地位提升，以及對(duì)合并糖尿病、慢性腎臟病等高危因素患者的綜合藥物干預(yù)。未來(lái)研究應(yīng)聚焦于新型藥物在RAS患者中的療效驗(yàn)證、藥物相互作用的深入探討以及個(gè)體化用藥指導(dǎo)原則的確立。共識(shí)倡導(dǎo)建立以血管內(nèi)科、心血管外科、介入放射科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的RAS診療模式，強(qiáng)調(diào)跨學(xué)科協(xié)作在疑難病例評(píng)估、治療決策、術(shù)后管理和長(zhǎng)期隨訪中的重要性。鼓勵(lì)開展相關(guān)研究以評(píng)估多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式對(duì)改善患者預(yù)后、優(yōu)化醫(yī)療資源利用的實(shí)際效果，并探索遠(yuǎn)程醫(yī)療、人工智能等新技術(shù)在多學(xué)科協(xié)作中的應(yīng)用潛力。鑒于RAS與心血管疾病、慢性腎臟病的密切關(guān)聯(lián)，共識(shí)提出在特定高危人群中（如老年人、高血壓患者、糖尿病患者、有心血管病家族史者等）實(shí)施RAS的系統(tǒng)性篩查，并探討早期干預(yù)措施以延緩或阻止疾病進(jìn)展。未來(lái)研究應(yīng)致力于開發(fā)有效的篩查算法、明確篩查閾值、評(píng)估篩查成本效益，以及探究生活方式干預(yù)、藥物初級(jí)預(yù)防等措施對(duì)RAS發(fā)生發(fā)展的預(yù)防效果。共識(shí)指出，盡管當(dāng)前RAS的診斷主要依賴影像學(xué)檢查，但生物標(biāo)志物和遺傳學(xué)研究有望為早期識(shí)別、預(yù)后判斷及個(gè)體化治療提供新的視角。鼓勵(lì)開展基于血液、尿液生物標(biāo)志物的研究，探索其在RAS診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估中的價(jià)值。同時(shí)，遺傳學(xué)研究應(yīng)著眼于揭示RAS發(fā)病的遺傳背景，尋找易感基因和表觀遺傳修飾標(biāo)志，為精準(zhǔn)醫(yī)療和新藥研發(fā)提供理論依據(jù)。共識(shí)強(qiáng)調(diào)了構(gòu)建全國(guó)性乃至國(guó)際性的RAS患者數(shù)據(jù)庫(kù)的重要性，通過(guò)整合多中心、大規(guī)模的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，有助于深入理解RAS的流行病學(xué)特征、疾病自然史、治療效果及安全性等關(guān)鍵問(wèn)題。鼓勵(lì)開展基于大數(shù)據(jù)的真實(shí)世界研究，以解決臨床試驗(yàn)可能無(wú)法涵蓋的復(fù)雜臨床情況，為臨床決策提供更貼近實(shí)際的證據(jù)支持八、附錄詳細(xì)檢查方法：如各類診斷技術(shù)的操作步驟、標(biāo)準(zhǔn)切面、參考值等，可能包括超聲、CT、MRI、核素掃描等影像學(xué)檢查的具體執(zhí)行細(xì)節(jié)。藥物治療方案：詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，如藥物劑量、給藥途徑、療程、特殊人群用藥注意事項(xiàng)、藥物相互作用等。手術(shù)與介入操作流程：如經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的操作步驟、器械選擇、并發(fā)癥預(yù)防及處理措施等。病例報(bào)告表格或模板：用于標(biāo)準(zhǔn)化收集和記錄患者臨床數(shù)據(jù)，便于研究和質(zhì)量控制。相關(guān)圖表：如流程圖、算法圖、解剖示意圖等，輔助理解和應(yīng)用共識(shí)內(nèi)容。質(zhì)量評(píng)估工具或評(píng)分系統(tǒng)：用于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等的量表或評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?；颊呓逃牧希汉?jiǎn)明易懂的信息，供醫(yī)護(hù)人員向患者解釋病情和治療方案時(shí)使用。如果您能提供更多關(guān)于這份特定共識(shí)文件中“附錄”所包含內(nèi)容的具體描述或要求，我可以根據(jù)常規(guī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)附錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)，為您提供一個(gè)模擬的示例段落。否則，由于缺乏具體信息，我無(wú)法為您準(zhǔn)確生成該共識(shí)的“附錄”段落。九、致謝與聲明本《腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí)》的制定與發(fā)布，得到了眾多專家、學(xué)者以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼎力支持與協(xié)助。在此，我們對(duì)所有參與本共識(shí)編寫的專家組成員表示衷心的感謝。同時(shí)，我們也要感謝為共識(shí)制定提供寶貴意見和建議的各位同仁。本共識(shí)的編寫過(guò)程中，參考了大量國(guó)內(nèi)外的研究成果和臨床實(shí)踐指南，旨在為我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的診斷與治療提供科學(xué)、規(guī)范化的指導(dǎo)。由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷進(jìn)步和臨床實(shí)踐的多樣性，本共識(shí)可能存在一定的局限性。我們誠(chéng)摯地希望廣大臨床醫(yī)生能夠結(jié)合實(shí)際工作，不斷探索和創(chuàng)新，為腎動(dòng)脈狹窄的診斷與治療提供更加有效的策略。本共識(shí)的發(fā)布旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的診療水平。我們強(qiáng)調(diào)，本共識(shí)所提供的建議和意見僅供參考，不代替專業(yè)醫(yī)生的個(gè)人判斷。在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。我們希望本共識(shí)的發(fā)布能夠?yàn)槲覈?guó)腎動(dòng)脈狹窄的診斷與治療帶來(lái)積極的影響，為廣大患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，我們也期待在未來(lái)的工作中，與國(guó)內(nèi)外同行共同交流、探討，不斷推動(dòng)我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄領(lǐng)域的發(fā)展。再次感謝所有參與本共識(shí)編寫和審閱的專家、學(xué)者和工作人員，感謝你們?yōu)槲覈?guó)腎動(dòng)脈狹窄診療事業(yè)做出的貢獻(xiàn)。參考資料：腎動(dòng)脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在亞洲地區(qū)，還可由大動(dòng)脈炎導(dǎo)致本病。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。腎動(dòng)脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓相似，但病史有以下特點(diǎn)：①年齡多在35歲以下和55歲以上，而以年輕人發(fā)病較多見；②病史短，病情發(fā)展快；③原有較長(zhǎng)期高血壓，突然加重；④腹部或腰部疼痛或損傷后血壓急劇升高（提示腎動(dòng)脈栓塞或腎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤）；⑤多無(wú)高血壓家族史；⑥一般抗高血壓藥物效果不滿意?？砂榛虿话槟I血管性高血壓。腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，由于腎小管對(duì)缺血敏感，故其功能減退常在先（出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低等遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn)），而后腎小球功能才受損（患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，進(jìn)而血清肌酐增高）。尿改變常輕微（輕度蛋白尿，常＜1g/d，少量紅細(xì)胞及管型。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對(duì)稱（反映兩側(cè)腎動(dòng)脈病變程度不等）。部分腎動(dòng)脈狹窄患者腹部或腰部可聞及血管雜音（高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音）。篩選檢查陽(yáng)性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)。腎動(dòng)脈造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷最有價(jià)值，是診斷腎血管疾病的“金指標(biāo)”，可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對(duì)血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。本病的發(fā)病率相對(duì)較低，因此一般不提倡對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒(méi)有哪一項(xiàng)非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動(dòng)脈狹窄。因此臨床上常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。用腹部B超檢查腎動(dòng)脈和Doppler測(cè)定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的篩查方法。統(tǒng)計(jì)顯示該技術(shù)診斷腎動(dòng)脈狹窄的陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值均在90%以上。當(dāng)然操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于準(zhǔn)確診斷十分重要，檢查時(shí)腎動(dòng)脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術(shù)以及附近其他腎血管的影響。有時(shí)腹部B超也可作為了解腎臟有無(wú)萎縮或形態(tài)改變的篩選檢查。近年來(lái)磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動(dòng)脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，而最近的報(bào)道顯示，CT掃描是診斷腎動(dòng)脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%。用于檢測(cè)腎臟分腎功能，評(píng)估腎功能受損情況，為治療腎動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)，也是術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。這種反應(yīng)在腎動(dòng)脈狹窄患者中尤為突出，口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%～100%及80%～95%。腎動(dòng)脈狹窄時(shí)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，通過(guò)血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈的收縮作用，有助于維持腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過(guò)率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過(guò)率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術(shù)能夠更理想地檢測(cè)單側(cè)腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。針對(duì)腎動(dòng)脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎臟病，目前存在如下3種治療：常做經(jīng)皮經(jīng)腔腎血管成形術(shù)（PTRA，用球囊擴(kuò)張腎動(dòng)脈），此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不全患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)使病腎重新獲得血供。藥物治療不能阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常首選ACEI或ARB，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過(guò)快過(guò)低。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用?，F(xiàn)代強(qiáng)效降壓藥甚多，藥物治療往往能有效控制腎血管性高血壓，而且在患者遠(yuǎn)期存活率上藥物治療也與PTRA無(wú)差異，所以目前不少學(xué)者認(rèn)為腎血管性高血壓應(yīng)首選藥物治療。至于已導(dǎo)致缺血性腎臟病的腎動(dòng)脈狹窄，為防止狹窄和腎功能損害進(jìn)展，適時(shí)進(jìn)行PTRA并放置血管支架仍為首選，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失敗，則可考慮外科手術(shù)治療。腎動(dòng)脈狹窄是一種較為常見的血管疾病，其診斷和處理對(duì)于保護(hù)腎功能和改善患者預(yù)后具有重要意義。本文將介紹腎動(dòng)脈狹窄的背景、診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法、處理原則、藥物選擇及手術(shù)治療等方面的內(nèi)容，以期為臨床實(shí)踐提供有益的參考。腎動(dòng)脈狹窄是指腎動(dòng)脈主干或其主要分支狹窄，導(dǎo)致腎臟血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，從而引發(fā)高血壓、蛋白尿、腎功能減退等癥狀。腎動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，大動(dòng)脈炎、纖維肌發(fā)育不良、外傷等原因也可能導(dǎo)致該病的發(fā)生。近年來(lái)，隨著高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率不斷升高，腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。腎動(dòng)脈狹窄的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，常用的檢查方法包括彩色多普勒超聲、CT血管成像和腎動(dòng)脈造影等。彩色多普勒超聲操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，是篩查腎動(dòng)脈狹窄的首選方法，但其準(zhǔn)確性受限于操作者的技術(shù)水平和腎臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。CT血管成像能夠清晰地顯示腎動(dòng)脈狹窄的部位、程度和病因，但需使用碘對(duì)比劑，可能不適用于腎功能不全的患者。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確顯示狹窄部位和程度，同時(shí)還可以評(píng)估患側(cè)腎功能。在確診腎動(dòng)脈狹窄后，需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以明確病因和制定治療方案。除了常規(guī)的血液檢查和尿液檢查外，還需要進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像、血漿腎素活性測(cè)定等特殊檢查。腎動(dòng)態(tài)顯像可以評(píng)估腎功能和患側(cè)與健側(cè)的腎功能比例，血漿腎素活性測(cè)定有助于了解高血壓的類型和程度，為藥物治療提供參考。腎動(dòng)脈狹窄的處理原則主要包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。藥物治療首先需要控制高血壓，防止腎功能進(jìn)一步惡化。常用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑和利尿劑等。對(duì)于缺血性腎病引起的腎動(dòng)脈狹窄，擴(kuò)血管藥物如硝普鈉、肼苯噠嗪等也可以緩解癥狀。在藥物治療無(wú)效或病情較重時(shí)，可以考慮介入治療或手術(shù)治療。介入治療包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)，可以改善腎臟血流，緩解高血壓和腎功能減退的癥狀。手術(shù)治療主要用于藥物治療和介入治療無(wú)效的嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄患者，常用的手術(shù)方式有腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和腎移植術(shù)。治療腎動(dòng)脈狹窄的藥物選擇需要考慮患者的具體病情和病因。在控制高血壓時(shí)，ACEI或ARB類藥物可以有效降低血壓，同時(shí)減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑也有助于控制血壓。在改善缺血性腎病時(shí)，擴(kuò)血管藥物如硝普鈉、肼苯噠嗪等可以緩解癥狀，但需要注意監(jiān)測(cè)血壓和腎功能。在預(yù)防血栓和血小板聚集時(shí)，抗血小板藥物如阿司匹林和華法林等也需要考慮使用。手術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄需要考慮到患者的具體病情和手術(shù)指征。在介入治療失敗或不適合介入治療的患者中，可以考慮行腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或腎移植術(shù)。腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以切除狹窄的血管內(nèi)膜，達(dá)到改善腎臟血流的目的，但術(shù)后可能出現(xiàn)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。腎移植術(shù)可以改善患者的腎功能和高血壓癥狀，但需要尋找合適的供體，且術(shù)后需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。腎動(dòng)脈狹窄的治療效果和預(yù)后評(píng)估主要依賴于患者的病情、治療方式和腎功能狀態(tài)。在接受藥物治療的患者中，部分患者的高血壓和腎功能減退癥狀可以得到有效控制，但也有部分患者可能出現(xiàn)病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)。在接受介入治療或手術(shù)治療的患者中，大部分患者可以得到較好的治療效果，但仍然有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理需要綜合考慮患者的具體病情和病因，選擇合適的治療方式。在治療過(guò)程中，需要密切患者的病情變化和預(yù)后情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，以保護(hù)腎功能和改善患者預(yù)后。癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管的特殊性，該疾病的診斷、治療和預(yù)防措施相較于其他血管疾病更具挑戰(zhàn)性。為了提高對(duì)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的認(rèn)識(shí)和診治水平，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織專家制定了本共識(shí)。癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄主要表現(xiàn)為缺血性腦卒中癥狀，如局部腦組織缺血引起的偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等。患者還可能出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦水腫、出血等表現(xiàn)。癥狀的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)形式取決于狹窄的部位和程度。癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要病因是顱內(nèi)動(dòng)脈血管粥樣硬化，危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。還可能受到遺傳、年齡、性別、飲食等多種因素的影響。診斷癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)檢查（如CTA、MRA）可以顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位和程度，是診斷該疾病的重要手段。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，可以將癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分為不同等級(jí)，如輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄。治療癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄需要采取綜合措施，包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。藥物治療主要包括控制危險(xiǎn)因素、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等；介入治療和手術(shù)治療則包括血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架植入術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)等。治療需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法，并積極配合醫(yī)生的治療建議。預(yù)防癥狀性動(dòng)脈粥樣硬