帶狀皰疹精講版

關(guān)于帶狀皰疹精講版帶狀皰疹概述一病因二臨床表現(xiàn)三臨床診斷四第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹并發(fā)癥五帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛六治療七護理八第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天概述帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性病毒性傳染病。對此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天概述由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強烈的炎癥。臨床以單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴顯著的神經(jīng)痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病因人是水痘-帶狀皰疹病毒的惟一宿主，病毒可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或者顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)。當(dāng)機體受到某種刺激（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等）導(dǎo)致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。本病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）人皰疹病毒Ⅲ型(HHV-3)

磚形，為DNA病毒

只有一種血清型

對體外環(huán)境抵抗力較弱

嗜神經(jīng)及嗜表皮特性人是VZV的唯一宿主第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹有傳染性嗎？帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘帶狀皰疹比水痘傳染性低限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性遮蓋皮損后，VZV傳染性會下降第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制水痘—帶狀皰疹病毒無或低免疫力的人群70%水痘30%隱性感染

潛伏帶病毒者潛伏于脊髓后根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)勞累過度、創(chuàng)傷、腫瘤、感染等（抵抗力下降）病毒被激活簇集性水皰神經(jīng)痛第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3天，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。2.好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。

肋間神經(jīng)

(53%)頸神經(jīng)（20%）三叉神經(jīng)（15%）腰骶部神經(jīng)（11%）第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)3.患處常首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。4.神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。5.病程一般2～3周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臨床分期第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹1-2天疼痛性簇集性水皰第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天3－5天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，部分破潰1－2周水皰干涸、結(jié)痂第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2－4周痂脫而愈，可遺留疤痕或暫時性色素沉著第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷1.病變皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。2.有明顯的神經(jīng)痛，伴局部淋巴結(jié)腫大。3.中間皮膚正常。具有自限性，2-3周，老年人為3-4周，一般不復(fù)發(fā)。第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1.并發(fā)細菌感染2.皰疹后后遺神經(jīng)痛3.可能誘發(fā)角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎4.引發(fā)內(nèi)耳功能障礙5.引發(fā)病毒性腦炎和腦膜炎

第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹患者只要積極治療，迅速將體內(nèi)病毒及傳感到末梢神經(jīng)的病毒清除體外是不會有后遺癥發(fā)生的，反之就可能形成后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛就是帶狀皰疹遺留下來的疼痛，屬于后遺癥的一種。臨床上認為帶狀皰疹的皮疹消退以后，其局部皮膚仍有疼痛不適，且持續(xù)1個月以上者稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，即PHN。表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，嚴(yán)重者影響了休息、睡眠、精神狀態(tài)等。第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛據(jù)報導(dǎo)，帶狀皰疹發(fā)病率為人群的1.4‰-4.8‰之間，約有20%的患者遺留有神經(jīng)痛。50歲以上老年人是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要人群，約占受累人數(shù)的75%左右。少兒不明顯，青年人略輕，老年人較重。疼痛以胸段肋間神經(jīng)和面部三叉神經(jīng)分布區(qū)多見。第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛疼痛種類激惹觸痛型。臨床表現(xiàn)以對痛覺超敏感為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈的難以忍受的疼痛。痹痛型。臨床表現(xiàn)以淺感覺減退和痛覺敏感為特征，觸痛明顯。中樞整合痛型。臨床上可兼有以上兩型的表現(xiàn)，由中樞繼發(fā)性敏感化異常為主要特征?；颊咴诰驮\時將疼痛形象地描繪為火燒樣痛，撕裂樣痛，針刺樣痛，刀割一樣痛，閃電樣痛，繩索捆綁樣繃緊痛等等。第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)分布圖第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天胸背部帶狀皰疹第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天特殊類型：（1）眼帶狀皰疹系病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。（10-25%

）（2）耳帶狀皰疹系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。（3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹常伴有神經(jīng)痛，在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后均可發(fā)生，但多在皮損完全消退后或者1個月內(nèi)消失，少數(shù)患者神經(jīng)痛可持續(xù)超過1個月以上，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。（4）其他不典型帶狀皰疹與患者機體抵抗力差異有關(guān)，可表現(xiàn)為頓挫型（不出現(xiàn)皮損僅有神經(jīng)痛）、不全型（僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退）、大皰型、出血性、壞疽型和泛發(fā)型（同時累及2個以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生對側(cè)或同側(cè)多個區(qū)域皮損）；病毒偶可經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天眼帶狀皰疹潰瘍性結(jié)膜炎潰瘍性角膜炎失明！第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天耳帶狀皰疹第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天耳帶狀皰疹

Ramsay—Hunt綜合征膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天播散型帶狀皰疹第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天大皰型帶狀皰疹第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天出血型帶狀皰疹第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天壞疽型帶狀皰疹第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實驗室診斷皰底刮取物涂片染色檢查多核巨細胞和核內(nèi)包涵體必要時PCR檢測VZVDNA和病毒培養(yǎng)予以確診特異性抗體免疫熒光涂片染色ELISA檢測特異性抗體Tzanck涂片第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1、發(fā)疹前或無疹型：與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎、膽囊炎、腎結(jié)石等鑒別2、發(fā)疹后：與單純皰疹鑒別第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天單純皰疹-口唇皰疹第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天單純皰疹-生殖器皰疹第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天注意：生殖器部位的皰疹也可能是帶狀皰疹！第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天治療原則抗病毒止痛營養(yǎng)神經(jīng)防止并發(fā)癥第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Step1：非甾體類抗炎藥（布洛芬可能無效）Step2：加用低效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多、可待因）Step3：加用高效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（丁丙諾啡、嗎啡）

--------僅針對對常規(guī)治療無反應(yīng)的患者對嚴(yán)重疼痛Step1或2聯(lián)合抗驚厥藥（卡馬西平）加用三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、去甲替林、多慮平）加用加巴噴丁或普瑞巴林加用鎮(zhèn)靜藥（安定）物理療法及外科治療第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)抗病毒治療時機成功的抗病毒療法取決于療法的起始時間最好是在皮膚出現(xiàn)癥狀的48小時到72小時內(nèi)開始治療抗病毒藥物必須能夠迅速地達到起效濃度并且維持伐昔洛韋對緩解PHN有效，即時起病72小時后開始給藥新發(fā)水皰是系統(tǒng)抗病毒治療的有效指針皮疹出現(xiàn)超過7天后開始抗病毒治療對帶狀皰疹治療意義不大，但需要進一步的研究證實第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗病毒藥物選擇阿昔洛韋（口服：0.4g/次，5次/日、靜脈：5~10mg/次，q8h）阿昔洛韋對PHN發(fā)生可能沒有預(yù)防作用伐昔洛韋（口服：0.3g~1g/次，3次/日）泛昔洛韋（口服：0.25g/次，3次/日）磷甲酸鈉（靜脈：40mg/kgq8h或60mg/kgq12h）用于阿昔洛韋耐藥者阿糖腺苷（靜脈：10mg/kg·d）水溶性低，大劑量時不能溶解，藥液濃度應(yīng)不大于700mg/L需持續(xù)靜脈滴注12h以上治療期間不得同時服用別嘌醇和茶堿類藥物溴夫定（口服：125mg/d）肝腎功能不全無需調(diào)整劑量，但價格昂貴第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)抗病毒療程通常為7-10天眼、耳帶狀皰疹：可延長至14天免疫抑制患者用藥至皮損痊愈第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天治療1.藥物療法（1）抗病毒。（2）神經(jīng)痛藥物治療①抗抑郁藥主要藥物有帕羅西汀（塞樂特）、氟西汀（百優(yōu)解）、氟伏草胺、舍曲林等；②抗驚厥藥有卡馬西平、丙戊酸鈉等。③麻醉性鎮(zhèn)痛藥以嗎啡為代表的鎮(zhèn)痛藥物。可供選擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥基嗎啡酮（奧施康定）、羥考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氫埃托菲、路蓋克等。④非麻醉性鎮(zhèn)痛藥包括NSAIDs、曲嗎多、烏頭生物堿、辣椒堿等。第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天治療2.神經(jīng)阻滯重度疼痛藥物難以控制時即應(yīng)考慮用直接有效的感覺神經(jīng)阻滯療法。阻滯定位的選擇應(yīng)取決于病變范圍及治療反應(yīng)。總的原則應(yīng)當(dāng)是從淺到深，從簡單到復(fù)雜，從末梢到神經(jīng)干、神經(jīng)根。3.神經(jīng)毀損射頻溫控?zé)崮g(shù)行神經(jīng)毀損是治療最為直接有效的方法。神經(jīng)毀損治療還包括內(nèi)側(cè)丘腦立體定向放射治療（伽瑪?shù)痘騒刀），手術(shù)硬脊膜下腔脊髓背根毀損治療、垂體毀損、交感干神經(jīng)節(jié)毀損等。第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天物理治療紅外線治療He-Ne激光治療紫外線治療

緩解疼痛改善局部血循環(huán)促進皮損干燥、結(jié)痂第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天特殊類型帶狀皰疹的治療器官、骨髓移植或HIV感染患者足量的阿昔洛韋靜脈注射口服伐昔洛韋或泛昔洛韋有效，但資料不足溴夫定雖然安全，但不推薦監(jiān)測腎功監(jiān)測阿昔洛韋耐藥現(xiàn)象耐藥者選用磷甲酸鈉或阿糖胞苷HIV陽性患者治療療程：延長至皮疹全部愈合第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天特殊類型帶狀皰疹的治療眼帶狀皰疹（急性期）足量系統(tǒng)抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素止痛冷濕敷（患者不能耐受可放棄）抗生素眼膏局部抗病毒（有學(xué)者認為無效）局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（根據(jù)眼科醫(yī)生建議）散瞳（合并虹膜炎患者）降眼壓（合并青光眼患者）急性視網(wǎng)膜壞死阿昔洛韋10-15mg/kgiv.dripq8hX10~14days繼之伐昔洛韋1gp.ot.i.dX4~6weeks第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天特殊類型帶狀皰疹的治療耳帶狀皰疹足量抗病毒藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素止痛血管活性藥物抗眩暈藥極度虛弱老年患者調(diào)整用藥劑量，加強營養(yǎng)支持治療處理各種合并癥監(jiān)測各項生理功能非藥物治療：精神療法、加強護理等第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天特殊類型帶狀皰疹的治療兒童及青少年帶狀皰疹綜合分析患者一般狀況建議靜脈注射阿昔洛韋孕婦帶狀皰疹孕婦帶狀皰疹一般不影響嬰兒（與水痘不同）PHN發(fā)生率低，故以對癥治療為主權(quán)衡帶狀皰疹對母體的影響及抗病毒藥物對胎兒的影響妊娠晚期：嚴(yán)重帶狀皰疹，合并眼部受累等應(yīng)該使用妊娠早期：除非有足夠的利大于弊的證據(jù)對有合并癥如先兆子癇、妊娠糖尿病等孕婦不推薦抗病毒治療避免沒有免疫保護的孕婦感染水痘第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天護理病人應(yīng)多休息。飲食指導(dǎo)：

宜進食清淡、易消化的食物，多吃新鮮水果和蔬菜，并保持大便通暢，忌食辛辣、刺激性、發(fā)酵的食物，不宜飲酒。補充充足的水分。3.預(yù)防繼發(fā)細菌被傳染。不要摩擦患處，防預(yù)水皰破裂，小心保護創(chuàng)面，可以使患部接受短期的陽光。淋浴時，輕輕沖洗水皰部位，勿觸摸或抓癢。4.發(fā)生于三叉神經(jīng)區(qū)的皰疹，應(yīng)注意病人眼睛的護理，每日用生理鹽水洗眼1次—2次，并點抗生素眼藥水或涂眼膏。5.冷敷。不要隨便用藥，用藥不當(dāng)會刺激皮膚，延遲復(fù)原。比較穩(wěn)妥的辦法是用毛巾沾冷水敷皰疹患部。要避免高溫。6.中藥沖劑一般宜涼服，如病人出現(xiàn)食欲不佳、腹痛時應(yīng)及時停止服用。7.老年重癥病人，尤其發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹，最好住院治療，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天護理8.康復(fù)指導(dǎo)傷口愈合時會有瘙癢的感覺，囑患者勿抓破皮膚，并注意保護皮膚，避免磨擦及外界的刺激，每周為患者修剪指甲2次，穿布質(zhì)柔軟的純棉內(nèi)衣、褲;告訴患者帶狀皰疹愈后會遺留神經(jīng)痛，特別是中老年患者，有時甚至長達2～3年，以消除患者的憂慮;要注意休息，加強營養(yǎng)，防止受涼;保持心情舒暢，避免憂慮，增強抗病能力。

第65頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臨床常見問題-奇癢怎么辦奇癢怎么辦一般患者在用藥1~2個療程后，治愈前會出現(xiàn)癢感，約需1~2周時間。在癢時患者可加抹爐甘石洗劑（每日2~3次）或加抹醋泡止癢劑。若外抹未解決問題，則可內(nèi)服阻止“組胺”生成的藥劑（開瑞坦）（每日早飯后半小時服一片，一天一次，若胃感不適，則可二天服一片）。如還未解決，則可能是慢性神經(jīng)炎（每日三次服VB1，飯后服，一天三次，長期服用）。如還未解決則可能患了老年掻癢癥，應(yīng)到中醫(yī)或皮膚科疹治。第66頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臨床常見問題-發(fā)燒怎么辦發(fā)燒怎么辦患者由于多日吃睡不好，內(nèi)火很大，有可能在治療過程中發(fā)燒，一般熱度為38℃左右，可用復(fù)方阿斯匹林，4小時一次，一日四次。高燒病人必須入院處理。第67頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臨床常見問題-感染怎么辦感染怎么辦（適用于初患大泡性帶狀皰疹患者。后遺神經(jīng)痛患者忌用）初患大泡性帶狀皰疹患者在放水時或定痂后不慎碰破，均可被細菌感染，表現(xiàn)為：疼痛并流膿水。