胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理查房

胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理查房目錄CONTENTS胰腺相關(guān)知識1胰十二指腸切除術(shù)2術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后一般護(hù)理3術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4思考題4胰腺相關(guān)知識01胰腺（pancreas）：為混合性分泌腺體，主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。胰腺解剖胰腺癌

是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1—3%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中70—80%為胰頭癌。胰腺癌多食上腹疼痛不適早期（首發(fā)）癥狀因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓力增高出現(xiàn)上腹不適隱痛脹痛黃疸（最主要）進(jìn)行性加重茶色尿陶土便皮膚瘙癢消瘦及乏力因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì)消化道癥狀食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血胰腺癌臨床表現(xiàn)實驗室檢查CA19-9，存在假陽性和假陰性：在良性膽道系統(tǒng)阻塞中可有升高；術(shù)前作為基線的CA19-9值須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測得才具有臨床意義膽紅素升高、膽管酶異常上腹部CT胰腺CT胰腺薄層掃描及三維重建動脈期、門脈期、靜脈期術(shù)前可切除性評估首選影像學(xué)檢查手段MRI/MRCP增強(qiáng)核磁可以用于對CT造影劑過敏等患者M(jìn)RI作為CT的補(bǔ)充，更好的診斷胰外病變MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點內(nèi)鏡超聲（EUS）評估大血管受侵犯程度，可用于胰頭癌TN分期，作為評估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)ERCP顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張的影像，可同時術(shù)前減黃內(nèi)鏡檢查及活檢胰十二指腸切除術(shù)02胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù):是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手術(shù)外科最復(fù)雜手術(shù)之一，切除范圍包括膽囊、膽總管下端、胰頭、胃遠(yuǎn)端、全部十二指腸和空腸上段，以及這些臟器附近的淋巴結(jié)、脂肪，然后在胰腺、膽管、胃與空腸之間進(jìn)行吻合，重建消化道,對病人侵襲面廣，損傷大，操作復(fù)雜，易發(fā)生多種并發(fā)癥及死亡病率高。禁忌癥：全身臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者；診斷不清應(yīng)盡量避免盲目胰十二指腸切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)：切除胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、膽囊、遠(yuǎn)端膽總管、近端空腸和局灶淋巴結(jié)。之后進(jìn)行①胰管-空腸端側(cè)吻合②肝總管-空腸端側(cè)連續(xù)吻合③空腸上提至胃斷面，與胃部行胃腸端側(cè)吻合胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)范圍胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)癥1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時可選用此術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)癥3.不適行此手術(shù)的情況是:肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移;膽總管和肝管轉(zhuǎn)移;肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移;腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈;胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。4.對長期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行ptcd、ercp引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期根治手術(shù)。胰十二指腸切除手術(shù)方式探查臟器切除消化道重建手術(shù)包括3個主要步驟胰十二指腸切除術(shù)捆綁式吻合法將空腸斷端翻起3cm并破壞其粘膜；套入胰腺斷端，行空腸粘膜和胰腺被膜的單層縫合；翻轉(zhuǎn)空腸后，在距離空腸切緣1cm處，以2－0Vicryl縫線環(huán)繞結(jié)扎吻合口重建膽總管、胰管、胃與空腸的吻合術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后一般護(hù)理03術(shù)前準(zhǔn)備糾正全身情況，進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。治療黃疸，主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日遵醫(yī)囑靜脈滴注10%葡萄糖補(bǔ)充足夠營養(yǎng)。術(shù)前一日，備皮，服用瀉藥（腸道準(zhǔn)備）。改善凝血功能，貧血者除輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素k1、k3、維生素c。術(shù)前3日肌肉注射止血劑。膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、以預(yù)防感染。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理各種引流管的護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

營養(yǎng)支持一般常規(guī)護(hù)理術(shù)后根據(jù)麻醉和術(shù)式采取適宜的體位。一般采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防誤吸窒息。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，每15min一次，病情穩(wěn)定后每1～2h一次，密切觀察患者的精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，尤其是注意尿量變化，防止休克發(fā)生，及時監(jiān)測血糖、尿糖的變化。術(shù)后活動活動：術(shù)后鼓勵患者早期活動，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制動體位不愿移動，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其適當(dāng)?shù)淖鏊闹粍踊顒?，同時協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。心理護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護(hù)理帶來困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強(qiáng)自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術(shù)后各項治療和護(hù)理措施的施行。膽腸引流管的護(hù)理膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻合口漏的作用。膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。胰管支撐引流管、胰腸引流管的護(hù)理胰管支撐引流管是預(yù)防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無色透明，術(shù)后24h引流量約30～50ml，禁食期間引流量約100～400ml/d，進(jìn)食后引流量可達(dá)300～800ml/d，若術(shù)后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺無腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無腹腔積液，可考慮拔除胰管。胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。腹腔引流管的護(hù)理密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、顏色、量，一般術(shù)后可有少量的血性液體流出，若腹腔引流鮮血100ml/h，持續(xù)4h以上，結(jié)合血壓、脈搏，可考慮有活動性出血。細(xì)心觀察及其重要。術(shù)后各項操作（換藥、更換引流袋）都必須嚴(yán)格無菌操作，定時作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗，合理選擇敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染。空腸造瘺管的護(hù)理空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。一般術(shù)后第5～7天腸蠕動逐漸恢復(fù)，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，若無，可逐漸加入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，借助營養(yǎng)泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理04并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、出血2、胰漏3、膽漏4、腹腔感染5、肺部感染的預(yù)防和護(hù)理出血術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后1-2日內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應(yīng)激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，必要時行手術(shù)治療。胰瘺胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。膽瘺膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。腹腔感染腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預(yù)防為主。護(hù)理要點：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，保持傷口輔料干燥。肺部感染護(hù)理上應(yīng)該：有氣管插管的病人監(jiān)測兩肺的呼吸音，及時吸痰，清除口腔、呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；禁食病人每天做口腔護(hù)理兩次；鼓勵患者早期床上活動，定時予翻身、拍背，鼓勵咳嗽、咳痰、深呼吸；足量使用抗生素，對痰不易咳出者，增加霧化吸入次數(shù)。由于全麻和氣管插管對氣道黏膜的損傷和刺激，引起氣道分泌物增多，加上手術(shù)的巨大創(chuàng)傷進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，以及傷口疼痛致使患者不敢咳嗽等多種因素的影響，極易發(fā)生肺部感染。積極防止肺部感染對于患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要。營養(yǎng)支持有腸內(nèi)和腸外兩大類，選擇時應(yīng)該考慮到：是否能經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，包括鼻胃管、鼻腸管、空腸造口等；能否經(jīng)周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)；營養(yǎng)支持時間的長短營養(yǎng)支持的分兩個階段術(shù)后第3～7d為第一階段此時吻合口未愈合，患者禁食，帶有胃管，經(jīng)營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)。濃度有稀漸稠，量