腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉培訓課件

腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第二十三章

腹部外科與泌尿外科

手術(shù)的麻醉中山大學附屬第一醫(yī)院黃文起2腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉重點難點常見腹腔手術(shù)的麻醉處理常見盆腔手術(shù)的麻醉處理3腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉目錄麻醉前評估及處理常用的麻醉方法常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理4腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第一節(jié)

麻醉前評估及處理5腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉麻醉前評估及處理手術(shù)種類——以消化器官為主的胃、腸道、膽道、肝、脾、胰手術(shù)；女性生殖系統(tǒng)有關(guān)的腹、盆腔臟器手術(shù)原則——安全、無痛、舒適及腹肌松弛，避免腹、盆腔神經(jīng)反射等急腹癥對見——麻醉前往往無充分時間進行全面檢查并作足夠的準備工作6腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉嘔吐或返流誤吸風險高飽胃；創(chuàng)傷、疼痛和焦慮緊張→胃排空顯著延遲消化器官的胃液、血液、膽汁與腸內(nèi)容物等可導致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不張胃管減壓、抗酸藥物抑制胃液分泌等7腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂消化液大量存留在胃腸道內(nèi)，嘔吐、腹瀉使大量的體液丟失→水和電解質(zhì)含量銳減(尤其Na+、K+)，酸堿平衡紊亂機械性腸道準備，可引起腹部絞痛、惡心、嘔吐，后者還可引起水樣瀉和一過性的pH、鎂、鈣、鉀的下降→液體負平衡、低血容量術(shù)前根據(jù)血氣生化結(jié)果，糾正體液、電解質(zhì)、酸堿失衡術(shù)前補液種類可首選晶體溶液8腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉術(shù)前失血評估消化道的腫瘤、潰瘍及食管胃底靜脈曲張的病人，往往因大出血而需要手術(shù)。這類病人因伴隨胃腸消化液的丟失，可能存在血液濃縮，導致血紅蛋白、紅細胞比容等指標假性正常麻醉前應及時糾正貧血和低蛋白血癥，補充血容量，維護與改善肝、腎、心、肺等重要器官的功能9腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉心血管和呼吸系統(tǒng)并存癥缺血性心臟病及心力衰竭會大大增加手術(shù)風險應進行心電圖、心臟彩超、運動負荷試驗等了解心臟病變，爭取控制在最佳狀態(tài)再行手術(shù)腹、盆腔巨大腫瘤或大量腹水病人，術(shù)前常合并胸、腹腔感染，引起呼吸功能障礙；老年病人還可能并存支氣管炎、慢阻肺等疾病術(shù)前應行胸片檢查，必要時進行肺功能、痰液檢查，力爭在允許的時間內(nèi)將呼吸功能調(diào)至最佳10腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛行腹部外科大手術(shù)需要聯(lián)合應用椎管內(nèi)麻醉的病人，術(shù)前應排除區(qū)域麻醉的禁忌證考慮行術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人，術(shù)前應被告知鎮(zhèn)痛方式及風險，并簽署鎮(zhèn)痛治療同意書11腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第二節(jié)

常用的麻醉方法12腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉患者和手術(shù)特點腹、盆腔手術(shù)病人具有年齡范圍廣，病情輕重不一，及并存疾病不同等特點對麻醉方法與麻醉藥物的選擇，需根據(jù)病人全身狀況、重要器官損害程度、手術(shù)部位和時間長短、麻醉設備條件以及麻醉醫(yī)師技術(shù)的熟練程度作綜合考慮13腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉局部麻醉包括局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉等適用范圍：下腹部的中小手術(shù)如疝修補術(shù)、痔、瘺切除術(shù)特點：安全，對機體生理影響小缺點：肌松不滿意，術(shù)野顯露差，內(nèi)臟牽拉反射劇烈常用局麻藥0.25%～1%利多卡因0.25%～0.5%左旋布比卡因0.25%～0.5%羅哌卡因應注意各局麻藥的安全使用劑量14腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）適用于下腹、肛門及會陰手術(shù)特點：起效快、阻滯完善、肌松效果好，應用細穿刺針（G25或G27），可使術(shù)后頭痛并發(fā)癥明顯減少局麻藥：0.5%～0.75%布比卡因，應注意各局麻藥的腰麻安全使用劑量（單次腰麻布比卡因的劑量為9～15mg）連續(xù)腰麻阻滯：具有單次腰麻的優(yōu)點，可控性強，可根據(jù)病情調(diào)節(jié)局麻藥的劑量以及麻醉時間，但價格偏貴15腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉連續(xù)硬膜外阻滯特點：痛覺阻滯完善，肌肉松弛滿意，對呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小，麻醉作用不受手術(shù)時間限制，并可用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥濃度和容量影響麻醉效果用藥量：對每對脊神經(jīng)節(jié)段而言，腰部多，胸部少，骶部用量最大，用藥量隨年齡增長而減少腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外阻滯的優(yōu)點16腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉全身麻醉吸入全麻、全憑靜脈全麻或靜吸復合全身麻醉優(yōu)點：麻醉可控性強，圍術(shù)期給氧充分氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于各種腹、盆腔手術(shù)，尤其適用于手術(shù)困難以及老年、體弱、體格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滯禁忌證的病人17腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉第三節(jié)

常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理18腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胃腸手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備以潰瘍和腫瘤多見，常伴便秘、嘔吐、腹瀉、便血、腸梗阻等消化系統(tǒng)功能紊亂，不少病人伴有貧血和營養(yǎng)不良術(shù)前糾正嚴重貧血及低蛋白血癥，盡可能使血紅蛋白達l00g/L、血漿總蛋白達60g/L以上適當補充水、電解質(zhì)和調(diào)整酸堿平衡紊亂了解術(shù)前應用抗生素的情況19腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胃腸手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則胃、十二指腸潰瘍行常規(guī)胃大部切除術(shù)——全身麻醉腸梗阻病人、結(jié)腸和直腸手術(shù)部分病例——硬膜外阻滯痔、肛瘺、肛裂、直腸肛管周圍膿腫等會陰部的手術(shù)——鞍麻、骶麻、腰硬聯(lián)合麻醉（穿刺間隙為腰3～4）復雜手術(shù)或病情較重病人——全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉術(shù)中監(jiān)測及液體管理20腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉膽道手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備單純膽囊結(jié)石病人多半與常人無異膽總管結(jié)石，尤其是反復炎性發(fā)作和有梗阻性黃疸的病人，常伴有不同程度的肝功能損害和血內(nèi)膽紅素、膽酸增多術(shù)前應給予消炎、利膽、護肝、圍術(shù)期適當給予利尿藥術(shù)前應補充維生素K和凝血因子(新鮮冰凍血漿或冷沉淀)，以促使凝血機制的恢復，減少術(shù)中失血和術(shù)后滲血術(shù)前應給予足量的抗膽堿藥阿托品，防治膽-心反射21腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉膽道手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備膽囊、膽道疾病多伴感染，急性膽囊炎可影響冠狀動脈血流，使心絞痛癥狀加重，急性膽囊炎與冠心病的癥狀易于混淆膽道蛔蟲癥可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至吐出蛔蟲，一旦在全麻誘導或拔管時有蛔蟲吐出，可有堵塞氣道引起窒息的可能膽囊、膽道疾病病人常有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等病理生理改變，術(shù)前應作全面糾正22腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉膽道手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則麻醉選擇與處理視手術(shù)性質(zhì)和病人的情況而定首選全身麻醉，尤其對過于肥胖的病人、難度大的再次膽道手術(shù)、老年或有嚴重心血管并存癥的病人無論選用何種麻醉方法，術(shù)中應注意迷走神經(jīng)反射的防治膽道手術(shù)可致纖溶活性增強，纖維蛋白溶解而發(fā)生異常出，術(shù)中應給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸（EACA）等處理23腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉2.麻醉選擇及處理原則膽總管癌切除涉及十二指腸、胃及空腸等臟器，創(chuàng)傷大，出血多，圍麻醉期密切監(jiān)測，維持循環(huán)穩(wěn)定阻塞性黃疸伴肝損害者，應禁用對肝腎有損害的藥物，如氟烷、甲氧氟烷等膽道手術(shù)麻醉24腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胰腺手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備胰頭癌和十二指腸壺腹癌病人多伴有阻塞性黃疸和肝功能損害、體質(zhì)衰弱及營養(yǎng)不良胰十二指腸切除術(shù)（Wipple術(shù)），手術(shù)侵襲范圍廣，時間冗長，術(shù)野滲出較多，容易導致循環(huán)血容量減少、血液濃縮術(shù)前應作好充分準備，提高耐受手術(shù)與麻醉的能力加強支持治療，給予高蛋白、高糖、低脂膳食，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿，維生素K等治療25腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉胰腺手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則首選全身麻醉，也可考慮全麻復合硬膜外阻滯術(shù)中應加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學變化及其他并發(fā)癥，補充血容量，強心利尿，應用血管活性藥物、皮質(zhì)激素等并補充電解質(zhì)和糾正酸堿失衡，積極抗休克治療胰島素瘤：表現(xiàn)為低血糖，且反復發(fā)作，可出現(xiàn)休克。術(shù)中要根據(jù)血糖變化輸糖或給胰島素降糖處理26腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉肝臟手術(shù)的麻醉1.病人的特點與麻醉前準備肝手術(shù)主要包括肝癌、肝血管瘤以及其他良性腫瘤、肝包囊蟲病等疾患的手術(shù)控制失血和保護肝功能，是提高手術(shù)與麻醉安全性的關(guān)鍵對肝功能有損害者，術(shù)前應給予高糖、高熱能、低脂肪以及多種維生素營養(yǎng)，以增加肝糖原合成，改善肝功能有凝血功能障礙者術(shù)前2周開始補充維生素K，必要時可在術(shù)前輸新鮮冰凍血漿補充凝血因子27腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉肝臟手術(shù)的麻醉2.麻醉選擇及處理原則行右半肝、右后葉及肝臟廣泛切除術(shù)，因需要充分暴露肝門，控制出血，應選用全身麻醉肥胖者、小兒、老年人、呼吸功能障礙等病人也宜選擇全麻麻醉藥選擇及用量，均以對肝功能損害最小為原則原則上麻醉誘導以靜脈麻醉為主，麻醉維持以吸入麻醉為主，靜脈麻醉為輔28腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉肝臟手術(shù)的麻醉重視以下幾點要求鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意麻醉期間應注意充分給氧和防治低血壓由于術(shù)中有下腔靜脈受壓或誤傷的可能，對術(shù)中的失血和輸血應有充分的估計和準備術(shù)中維持低中心靜脈壓肝包囊蟲病手術(shù)時，包囊破裂可造成腹腔污染，甚至即刻發(fā)生過敏性休克，應注意避免29腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備門靜脈壓力超過25cmH2O(2.45kPa)時可表現(xiàn)出一系列臨床癥狀，稱門脈高壓癥。其主要的病理生理改變?yōu)楦斡沧兗案喂δ軗p害纖維蛋白原缺乏，血小板減少，凝血酶原時間延長，第V因子缺乏，血漿纖維蛋白溶酶活性增強，導致出血傾向和凝血障礙脾淤血腫大、脾功能亢進，全血細胞減少加重貧血和出血傾向重癥門脈高壓癥病人還常并發(fā)肝腎綜合征30腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備術(shù)前評估：貧血程度，肝功能，血小板計數(shù)改善肝功能——術(shù)前應給高糖、高熱量、低脂肪飲食及多種維生素有出血傾向——給維生素K，必要時輸新鮮血或新鮮冰凍血漿腹水多者——應在糾正低蛋白血癥基礎(chǔ)上，利尿、補鉀、并限制入水量，糾正水，電解質(zhì)與酸堿失調(diào)手術(shù)方式：單純脾切除術(shù)或兼作門奇靜脈斷流術(shù)或胃冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)、脾腎靜脈或門腔靜脈吻合術(shù)等31腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉Child肝功能分級，肝功能Ⅲ級的病人死亡率極高32腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則硬膜外麻醉——凝血功能正常或已得到糾正，全身情況尚好的病人行脾切除氣管內(nèi)插管全身麻醉——巨脾切除術(shù)、脾破裂修補術(shù)及多數(shù)分流手術(shù)選擇對循環(huán)、肝臟影響較小的全麻藥物中心靜脈壓技術(shù)（3～5cmH2O）以達到減少術(shù)中出血MAP=CO×SVR+CVP33腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉腎、輸尿管手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備術(shù)前檢查——特別注意腎功能，如肌酐、尿素氮的升高程度和速度，是否伴發(fā)腎性貧血和高血壓、糖尿?。幻鞔_疾病的病理性質(zhì)，如果是腫瘤要了解是否已有肺、腦的轉(zhuǎn)移腎腫瘤還可能引起抗利尿激素（ADH）的異常分泌特殊體位，如側(cè)臥位、側(cè)臥腎墊升起位、膀胱截石位等——注意對呼吸循環(huán)的影響，對外周神經(jīng)及重要器官的保護34腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉盆腔手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備疾病種類——腫瘤居多手術(shù)途徑——經(jīng)腹為主子宮、膀胱腫瘤——常因慢性失血而有嚴重貧血宮外孕、子宮穿孔、會陰部外傷等急癥——應充分備血麻醉要求——充分的鎮(zhèn)痛和良好的肌松婦科病人術(shù)前用藥和麻醉藥物的劑量應相應比男性酌情減少36腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉盆腔手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯或連續(xù)腰麻可滿足下腹、盆腔操作的要求氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于一些創(chuàng)傷大的手術(shù)，例如宮頸癌擴大根治術(shù)、全膀胱切除、結(jié)腸（或回腸）膀胱成形術(shù)或直腸癌根治術(shù)等37腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉盆腔手術(shù)麻醉椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（簡稱TURP）具有安全性大、侵襲小、出血少及恢復快等優(yōu)點可能發(fā)生水中毒、低溫寒戰(zhàn)、膀胱穿孔等并發(fā)癥應全面觀察，早期發(fā)現(xiàn)及時提醒術(shù)者并協(xié)同處理38腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉1.病人的特點與麻醉前準備常見的急腹癥——消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎，急性膽囊炎，化膿性膽管炎，急性胰腺炎，腸梗阻，肝、脾破裂，宮外孕破裂出血等特點——病情緊急而又危重復雜，術(shù)前常無充裕時間進行全面檢查和麻醉前準備，需急癥手術(shù)，麻醉的危險性大、并發(fā)癥發(fā)生率高39腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉麻醉前準備短時間內(nèi)對病情和重要生命臟器作盡可能多的全面評估和準備不要過早盲目給予止痛藥，以防延誤診斷重視循環(huán)、呼吸的變化，對休克病人施行綜合治療飽胃、腸梗阻、消化道穿孔，出血或彌漫性腹膜炎病人——麻醉前有效的胃腸減壓對伴有血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質(zhì)及酸堿失衡或伴嚴重并存疾病以及繼發(fā)病理生理改變者，麻醉前應予以適當糾正40腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉2.麻醉選擇及處理原則胃、十二指腸潰瘍穿孔若穿孔系早期，病情尚未惡化，可慎用硬膜外阻滯如病情惡化，手術(shù)復雜或體位難以搬動者，應選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，以保證充分給氧，有利于休克治療對嚴重營養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血者，術(shù)前宜適量補全血、白蛋白或血漿麻醉中繼續(xù)糾正脫水、血濃縮和代謝性酸中毒，防治內(nèi)臟牽拉反應和使用抑制胃酸分泌藥物41腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉上消化道大出血

原因——食管靜脈曲張破裂、胃腸腫瘤或潰瘍及出血性胃炎麻醉前多伴有不同程度的出血性休克，嚴重貧血，低蛋白血癥，肝功能不全及代謝性酸中毒等麻醉前應補足血容量，維持血流動力學相對穩(wěn)定氣管插管過程中預防嘔吐、誤吸術(shù)中根據(jù)血壓、心電圖、脈搏、中心靜脈壓、血氣分析、尿量等監(jiān)測情況，維護有效循環(huán)血量，避免缺氧和二氧化碳蓄積，糾正酸堿失衡42腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉急性腸梗阻或腸壞死麻醉前對休克、酸堿與水電解質(zhì)紊亂給予處理選擇氣管內(nèi)插管全麻較安全誘導、維持和蘇醒期注意防止誤吸——常規(guī)胃腸減壓，使用甲氧氯普胺刺激胃排空，應用H2受體拮抗劑或抗酸藥升高胃液pH等補液以平衡液為主，或給血漿代用品維護心、肺、腎功能，預防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭和腎功能衰竭43腹部外科和泌尿外科手術(shù)的麻醉急腹癥病人手術(shù)麻醉急性壞死性胰腺炎首選全身麻醉麻醉處理要點糾正因嘔吐、腸麻痹、出血、體液外滲導致的嚴重血容量不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂