術(shù)前肺功能評估的意義

關(guān)于術(shù)前肺功能評估的意義術(shù)前肺功能臨床評價19世紀(jì)初,人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥,才能提高患者存活率.事先作好預(yù)防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥.20世紀(jì)初,對需手術(shù)患者行肺功能檢查.目前認(rèn)識到,術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān).患者能否耐受大手術(shù),除考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙.第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。預(yù)測術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計劃。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天潛在的可以增加PPCs的因素手術(shù)部位:胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機: 急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間: >3小時年齡: >70歲心臟情況:近期內(nèi)心梗、慢性心衰等肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病吸煙史:長期吸煙或戒煙時間<8周第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺功能測定內(nèi)容肺通氣功能肺換氣功能（彌散功能）心肺運動試驗第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺容量定義功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未殘留在肺內(nèi)的氣體量。RVVtFRC殘氣量(RV):最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體量。VC肺活量(VC):一次最大吸氣后完全呼出氣量。潮氣量(Vt)

一次呼吸的吸入氣體量或呼出量。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺活量(VC)臨床意義正常值:男性約3500ml,女性2500ml,肺活量百分比=肺活量實測值/肺活量預(yù)測值X100%判斷:肺活量百分比>80%正常肺活量百分比65~79%輕度降低肺活量百分比50~64%中度降低肺活量百分比35~49%重度降低肺活量百分比<35%極嚴(yán)重降低第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天殘氣量(RV)與肺總量(TLC)的關(guān)糸肺總量正常值:男性5000ml,女性3500ml.殘/總比(RV/TCL%)正常值<25%判斷:殘/總比<25%正常殘/總比26~35%輕度肺氣腫殘/總比36~45%中度肺氣腫殘/總比46~55%重度肺氣腫殘/總比>55%極重度肺氣腫第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺的通氣功能最大通氣量(maximalvoluntaryventilationMVV)

最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國成年人正常男性約100升，女性約80升.MVV%=(MVV實測值/MVV預(yù)測值)X100%判斷:MVV%>80%通氣功能正常MVV%>60~79%通氣功能輕度降低MVV%>40~59%通氣功能中度降低MVV%<39%通氣功能重度降低第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺的通氣功能用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量,1秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速度1s用力呼出的氣量,目前認(rèn)為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo):輕度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%中度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,30%<FEV1<80%重度氣道阻塞:FEV1/FVC<70%,30%<FEV1第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天呼吸動力學(xué)參數(shù)與手術(shù)的結(jié)局相關(guān)的呼吸動力學(xué)參數(shù)FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計值則以年齡、性別、身高校正后得出第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一氧化碳彌散率(DLCO)衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)與肺泡-毛細(xì)血管間的總有效面積相關(guān)

無創(chuàng)，測試簡單，多數(shù)肺功能試驗室用Spirometry和Plethysmography可測出.降低：肺組織廣泛損害，肺水腫，肺纖維化等。

第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天心肺綜合功能的評估

患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓.能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低;登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個高危因素;通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天登車或平板運動試驗心率、S-T段變化;呼吸頻率、代謝指標(biāo):氧耗量（VO2）二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣/氧耗（VE/VO2）、通氣/二氧化碳(VE/VCO2）;動脈血乳酸測定、無氧閾測定等。

第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后肺并發(fā)癥高度危險的患者患者進(jìn)行胸科肺切除術(shù)a冠狀動脈搭橋手術(shù)b上腹部手術(shù)b頭頸部外科手術(shù)b患者患有吸煙史肺疾病史計劃手術(shù)過程延長a:所有患者均需肺功能檢查b:至少在病史或初始物理檢查對懷疑有手術(shù)危險者,有指征進(jìn)行第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一般手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險性

低中高PaCO2(mmHg)

45~5050~55>55PaO2(mmHg)60~7050~60<50MVV%預(yù)計值50~7533~50<33FEV1/FVC%>7050~70<50FEV1(L)

1.0~1.50.5~1.0<0.5VC(L)1.5~2.01.0~1.5<1.0進(jìn)行上腹部或開胸手術(shù)并發(fā)癥的危險性較大.肺部手術(shù)危險性更大第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天對實施肺部手術(shù)患者進(jìn)行評估

檢查項目對手術(shù)的估價常規(guī)肺功能試驗指示外科手術(shù)總的危險性.平均肺動脈壓平均壓>32mmHg,肺切除會有危險.運動時脈動脈壓“好”肺的壓力>35mmHg,禁忌對壞肺切除.運動時漂浮導(dǎo)管襄阻塞PaO2<45mmHg,肺切除高度危險性.彌散功能DL<50%預(yù)計值,肺切除高度危險性.RV/TLC比值RV/TLC比值>50%,肺切除存在高度危險.MVV%預(yù)計值MVV%預(yù)計值<50%,肺切除存在高度危險第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺功能檢測在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位術(shù)前肺功能檢查,是預(yù)測患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo)VC%<50%,MVV%<50%開胸手術(shù)的風(fēng)險頗大FEV1%<50%

MVV%作為通氣障礙的指標(biāo)來判斷手術(shù)的危險性簡單可靠.MVV%>70%無手術(shù)禁忌,MVV%69~50%慎重考慮.MVV%49~30%保守或避免手術(shù),第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天對肺切除手術(shù)危險性的術(shù)前評價

項目安全危險非常危險

FEV1(L)>1.51.0-1.5<1.0FEV1%>50%40%-50%<40%MVV%>50%35%-50%<35%FEV1ppo(L)>1.00.8-1.0<0.8DLCO%>60%50%-60%<50%PaO2(mmHg)>6050-60<50PaCO2(mmHg)<4040-45>45第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天預(yù)測開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義

的單項指標(biāo)術(shù)后預(yù)計FEV1%（ppoFEV1%）;計算公式如下：ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%

（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）.要求PPO-FEV1%至少大于預(yù)計值的33%.第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天食管、賁門癌手術(shù)前肺功能評估與術(shù)后

ARDS相關(guān)性探討術(shù)前重度肺功能受損的26例患者中，術(shù)后隨即入ICU15例．發(fā)生ARDS1例(6.67％)。余11例末入ICU病房，發(fā)生ARD4例(36.3％)。MVV%預(yù)計值<60%,FEV1<1.0.FEV1/FVC%<50

重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護治療.Tando.SetalPeri-operativeriskfactorsforALIafterelectiveoesophagectomyAnesth2005;86(%)633~643第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺功能檢測對心臟外科手術(shù)

患者預(yù)后的臨床評估術(shù)前468心臟外科手術(shù)患者228例中度肺功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)FEV1<1.8L、FEV1％<65％,MVV<80％.呼吸機氣管插管時間顯著延長，術(shù)后住院天數(shù)顯著增加，兩組比較差別有顯著性(P<0.05)。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺功能檢測對心臟外科手術(shù)

患者預(yù)后的臨床評估第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺功能檢測對心臟外科手術(shù)

患者預(yù)后的臨床評估

心臟外科手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行肺功能檢測對術(shù)后危險性的評估有顯著的臨床意義，每分最大通氣量(MVV)>80％和FEV1%>65％可作為評估心臟病人能否心臟外科手術(shù)手術(shù)的重要指標(biāo)之一，第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天肺功能測定對腹部手術(shù)風(fēng)險

及術(shù)后并發(fā)癥的評估作用Ferguson提出對以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評估：胸部手術(shù)，上腹部手術(shù)，有大量吸煙史和咳嗽病史，肥胖，年齡大于70歲，有呼吸系統(tǒng)疾病。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)肺功能高危病人通氣呼吸頻率>25次/minFEV1<2.0LMVV%<55%VD/Vt>0.4氣體交換PaO2mmHg<60mmHgPaCO2mmHg>45mmHg(A-a)DO2>200mmHg第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài)肺功能高危病人循環(huán)ECG心肌缺血HB>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<三層負(fù)荷后血氣CO2PaCO2>45mmHg