婦科炎癥生活質(zhì)量及影響因素調(diào)查

婦科炎癥生活質(zhì)量及影響因素調(diào)查1、您的性別【單選題】○男○女2、您的年齡【單選題】○18~29○29~38○39~493、您的民族【填空題】________________________4、您的職業(yè)【填空題】________________________5、您的宗教信仰【單選題】○選項(xiàng)1○選項(xiàng)2○選項(xiàng)3○佛教○伊斯蘭教○基督教○無宗教信仰○其他6、您生活的環(huán)境【單選題】○省會(huì)、直轄市○地區(qū)級(jí)城市○縣城、城鎮(zhèn)○農(nóng)村7、您的文化程度【單選題】○小學(xué)及以下○初中○高中、中專、職業(yè)高中○大專、大學(xué)及以上8、您的家庭收入【單選題】○2000以下○2000-5000○5000-7000○7000-10000○10000以上9、您是否有以下嗜好【多選題】□煙□酒□咖啡□茶□無10、目前使用避孕方法【多選題】□藥物避孕□宮內(nèi)節(jié)育器避孕□避孕套□體外射精□安全期避孕□結(jié)扎11、您的孕產(chǎn)史【填空題】________________________12、您配偶的健康狀況【單選題】○非常健康○比較健康○一般○輕微疾病○較重疾病13、有無醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)【單選題】○有○無14、您覺得您的生活狀態(tài)怎么樣【單選題】○沒有壓力○有點(diǎn)壓力，可以應(yīng)對(duì)○壓力較大○壓了很大，無法應(yīng)對(duì)15、您是否存在以下癥狀【多選題】□外陰瘙癢□白帶異?！跬唇?jīng)□尿頻□尿急□尿痛□腹痛□腰酸痛□房事痛□無以上癥狀16、總的來講，您的健康狀況是【單選題】○非常好○很好○好○一般○差17、跟1年前比您覺得自己的健康狀況是【單選題】○比一年前好多了○比一年前好一些○跟一年前差不多○比一年前差一些○比一年前差多了18、以下這些問題都和日常活動(dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？【矩陣單選題】限制很大有些限制毫無限制重體力活動(dòng)。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等○○○適度的活動(dòng)。如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等○○○手提日用品。如買菜、購(gòu)物等○○○上幾層樓梯○○○上一層樓梯○○○彎腰、屈膝、下蹲○○○步行1500米以上的路程○○○步行1000米的路程○○○步行100米的路程○○○自己洗澡、穿衣○○○19、在過去4個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？【矩陣單選題】是不是減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間○○本來想要做的事情只能完成一部分○○想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制○○完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力）○○20、在過去4個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？【矩陣單選題】是不是減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間○○本來想要做的事情只能完成一部分○○干事情不如平時(shí)仔細(xì)○○21、在過去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？【單選題】○完全沒有影響○有一點(diǎn)影響○中等影響○影響很大○影響非常大22、在過去4個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？【單選題】○完全沒有疼痛○有一點(diǎn)疼痛○中等疼痛○嚴(yán)重疼痛○很嚴(yán)重疼痛23、在過去4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？【單選題】○完全沒有影響○有一點(diǎn)影響○中等影響○影響很大○影響非常大24、以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺，對(duì)每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？【矩陣單選題】所有的時(shí)間大部分時(shí)間比較多時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒有這種感覺您覺得生活充實(shí)○○○○○○您是一個(gè)敏感的人○○○○○○您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來○○○○○○您的心理很平靜○○○○○○您做事精力充沛○○○○○○您的情緒低落○○○○○○您覺得筋疲力盡○○○○○○您是個(gè)快樂的人○○○○○○您感覺厭煩○○○○○○不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)（如走親訪友）○○○○○○25、請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況【矩陣單選題】絕對(duì)正確大部分正確不能肯定大部分錯(cuò)誤部分錯(cuò)誤我好像比別人容易生