重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)課件

ICU中病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛2基本概念A(yù)nxiety1焦慮Astateofintenseapprehension,uncertainty,

andfear

一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定和恐懼的狀態(tài)Agitation2激惹Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness

焦慮伴有不停的運(yùn)動1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.3基本概念Delirium1譫妄Atemporarystateofmentalconfusion

一過性的意識混亂狀態(tài)Psychosis2精神分裂Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality

一種感知與現(xiàn)實世界分離的嚴(yán)重意識紊亂1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.4基本概念Sedation鎮(zhèn)靜Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug

通過藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced

人為誘導(dǎo)使得意識改變(暫時喪失)Stedman’sMedicalDictionary.1995.5基本概念A(yù)nalgesia1鎮(zhèn)痛Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness

保留意識但使疼痛減輕或闕如Amnesia2遺忘Thelossorimpairmentofmemory

失去或損害記憶1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.6ICU中病人缺乏有效鎮(zhèn)靜Undersedation焦慮激惹血壓升高心動過速心律失常心肌缺血傷口裂開病人受傷7氣管插管的痛苦往往被忽略41%~79%8>=20%>40%9ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，利于對氣管插管和機(jī)械通氣的耐受，允許有創(chuàng)性治療監(jiān)測操作的開展，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。10鎮(zhèn)靜時的氧耗顯著降低耗氧量（%）丙泊酚咪達(dá)唑侖硫噴妥安慰劑芬太尼*，*****與安慰劑相比p<0.05**與硫噴妥相比p<0.05Anaesthesist.1993;42(6):391-5遺忘11使ICU病人盡可能舒適(減少痛苦)

鎮(zhèn)痛解除焦慮鎮(zhèn)靜催眠遺忘12

手術(shù)麻醉與ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的區(qū)別

手術(shù)麻醉

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間短相對較長生命體征 基本穩(wěn)定不穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度 深意識喪失遺忘 淺保留部分意識運(yùn)動&反射 抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理簡單重要嚴(yán)格自行咯痰避免鼓勵呼吸道感染 少易發(fā)生組織灌注 多正常多異常GI利用不考慮需強(qiáng)調(diào)藥物蓄積少易發(fā)生藥物相互作用 少考慮需注意13過度鎮(zhèn)靜難以準(zhǔn)確地觀察檢查病人需要較昂貴的影象和其它試驗檢查可能貽誤治療時機(jī)延長機(jī)械通氣時間延長ICU住院時間14

ICU中實施麻醉樣鎮(zhèn)靜Oversedation定向力喪失保護(hù)反應(yīng)喪失脫機(jī)延遲褥瘡(壓傷)靜脈淤滯(血栓)肌肉萎縮LOS

醫(yī)藥費(fèi)用15適度而充分的鎮(zhèn)靜使病人舒適UndersedationOversedation適度個體化16ICU鎮(zhèn)靜評估指標(biāo)Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsaysedationscale）SAS評分（Sedationagitationscale）MAAS評分（Motoractivityassessmentscale）VICS評分（Vancouverinteractiveandcalmnessscale）RASS評分（Richmondagitationsedationscale）ATICE評分（Adaptationtointensivecareenvironment）MSAT評分（Minnesotasedationassessmenttool）17Ramsay鎮(zhèn)靜評分ScoreDefinition

1

病人焦慮,激惹,或躁動不安

2

病人合作,定向力良好,安靜

3

病人能遵囑反應(yīng)(活動)

4

睡著,但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速

5

睡著,但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲緩

6

熟睡,無任何反應(yīng)Ramsayetal.BMJ.1974;2:656-659.18Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)

分值描述定義

7

危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管,翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻咬氣管插管

5

躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜

4

安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令

3

鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡

2

非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動

1

不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘19ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實施首先祛除各種環(huán)境不利因素!!!

交談晝夜節(jié)律(燈光)

安靜放松音樂按摩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜－

必須有可靠的氣道管理手段！非藥物手段!20目前用于ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物阿片類Opioids(硫酸)嗎啡MorphineSulfate

芬太尼Fentanyl瑞芬太尼Remifentanil苯二氮卓類Benzodiazepines氯硝安定Lorazepam咪唑安定Midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類Sedative/hypnotics丙泊酚PropofolButyrophenones--Haloperidol

2Agonists--Dexmedetomidine21藥代動力學(xué)1.Stoelting.PharmacologyandPhysiologyinAnestheticPractice.3rded.1999.2.Wagner,O’Hara.ClinPharmacokinet.1997;33:426-453.11894392Dexmedetomidine2.1-2.515.58.5-9.4Clonidine57-65982426-32Propofol20.8-1.396-980.7-1.010-20Lorazepam1,21.6-3.296-986-81-4Midazolam1,21.6-1.996-980.2-0.521-37Diazepam1,29.4-3884123.1-6.6Fentanyl1,21.0-4.7359.91.7-3.3Morphine1,2VolumeofDistribution(L/kg)PlasmaProteinBinding(%)SystemicClearance(mL/kg/min)EliminationHalf-life(hr)Agent23-339210-1328-38Haloperidol122常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr注：丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥

2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。

對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）

短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)

長期鎮(zhèn)靜首選氯羥安定；可考慮選擇咪唑安定或丙泊酚如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入總熱量中(C級)

對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃。(A級)

鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級)23判斷患者是否舒適并達(dá)到目標(biāo)去除和矯正可調(diào)整因素應(yīng)用非藥物治療優(yōu)化環(huán)境應(yīng)用疼痛評分評估疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)靜評分評估激動/焦慮應(yīng)用譫妄評分評估譫妄每日目標(biāo)再評估使用滴定-漸減的方式維持治療目標(biāo)考慮每日喚醒當(dāng)高劑量治療超過一周并在監(jiān)測下停藥時使用漸減

（輸注速度達(dá)到建議劑量低限時改為間斷靜推負(fù)荷劑量）急性躁動患者：選用丙泊酚、咪唑安定或安定控制譫妄藥物：氟哌啶醇a設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)b設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)c設(shè)定控制譫妄目標(biāo)1234間斷靜脈注射大于每2小時一次？建議連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥氯羥安定滴注？使用低頻率負(fù)荷劑量靜脈注射苯二氮卓或阿片類藥物減量a:使用NRS評分或其他疼痛評分b:Ramsay鎮(zhèn)靜評分或其他鎮(zhèn)靜評分c:ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU否是需要快速蘇醒的患者：選用丙泊酚短期鎮(zhèn)靜患者：選用丙泊酚或咪唑安定長期鎮(zhèn)靜的患者：選用氯羥安定、咪唑安定或丙泊酚血流動力學(xué)穩(wěn)定患者：首選嗎啡血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者：選擇芬太尼或瑞芬太尼腎功能不全及急性疼痛患者：選用芬太尼盡量不使用肌松藥，如需使用，需要在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)之上5是24每日喚醒方案停止所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用密切檢測病人，直至其清醒或激動（≥3/4：根據(jù)指令睜眼，握拳，抬頭，伸舌）再以?劑量重新開始鎮(zhèn)靜治療Kressetal.EnglJMed2000;342:1471-725每日喚醒可以減少M(fèi)V及ICU停留時間機(jī)械通氣時間（天）ICU停留時間（天）

Kressetal，NEnglJMed2000：1471－726盡量避免使用肌松藥物只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，效果仍不滿意才考慮使用通常的使用原因：協(xié)助機(jī)械通氣為加強(qiáng)某種通氣模式的效果高顱壓或破傷風(fēng)患者減少氧耗及二氧化碳的生成單純鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛不能控制的嚴(yán)重躁動病人給予肌松藥物時需注意眼部護(hù)理預(yù)防深靜脈血栓監(jiān)測周圍神經(jīng)對刺激的反應(yīng)27鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU的基本治療重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)工作內(nèi)容

導(dǎo)管相關(guān)性感染

29病例分析女性72歲，正常體重，無吸煙史因術(shù)后腸梗阻性行腸切除術(shù)術(shù)中留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛，心電圖顯示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）轉(zhuǎn)入ICU外周血培養(yǎng)和中心靜脈導(dǎo)管頭培養(yǎng)出白色念珠菌外科手術(shù)切口培養(yǎng)無細(xì)菌生長。Catheter-relatedsepticthrombophlebitisofthesuperiorvenacavainvolvingtheatrialseptum:acasereportStavrosTzortzis1,StavrosApostolakisetCasesJournal2008,1:272doi:10.1186/1757-1626-1-272輔助檢查30Transthoracicechocardiographicimagingofrightatriumandsuperiorvenacava(subcostalview)Aroundsolitarylesion,protrudingintotherightatriumisclearlyvisualized(A).Thelesionhasbeendiminished15daysafteranti-fungaland

anti-thrombotictreatment(B,C).

心彩超提示：2.5×1.5栓子由右心房至上腔靜脈，未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物31Transesophagealechocardiographicimaging-bicavalview-confirmeda2.5×1.5roundsolitarylesionwithdistinctivebordersattachedintheSVC,protrudingintotherightatrium(Thickarrow)Theecholucentareamarkedwiththethinarrow-mostprobablypresentsanabscessoftheinteratrialseptum(A,B).Flowfromthesuperiorvenacavawasobstructed(B).

經(jīng)食管超聲心臟檢查提示：發(fā)至上腔靜脈至右心房的團(tuán)塊32Magneticresonanceimaging(MRI)demonstratingasolitarymassattachedinsuperiorvenacavaatrialjunction.MRI提示相同的損害病例分析患者是什么樣的感染？其并發(fā)癥是什么？如何產(chǎn)生的？應(yīng)立即開始最初的干預(yù)是什么？什么因素將影響你對抗生素的選擇和療程？33前言血流感染(Bloodstreaminfection,BSI)發(fā)病率正在逐年上升，已成為前10位的死亡原因，而導(dǎo)管相關(guān)性BSI占其中的24%-47%。留置血管內(nèi)導(dǎo)管又是必需的醫(yī)療操作，尤其在ICU。但置管存在發(fā)生感染的危險，造成嚴(yán)重血流感染和化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染等并發(fā)癥就直接影響預(yù)后。關(guān)鍵的問題是耐藥菌成為優(yōu)勢菌群，念珠菌屬中非白念在增加。住院天數(shù)、ICU停留時間和醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。認(rèn)識和有效的干預(yù)是減少此類感染的重要步驟。HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年購買1億5千萬個血管內(nèi)裝置在各類ICU中大約每年共有1500萬個CVC日，NNIS報道ICU每1000個CVC日CRBSI的發(fā)生率5.3%。ICU每年發(fā)生大約8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因，其死亡率增加35%?？傮w在美國每年有25萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率發(fā)生。治療每次感染病人需要花費(fèi)34508-56000美元，每年的費(fèi)用在2.96-23億美元。MakiDG,MermelLA.BennettJV,BrachmanPS,eds.Infectionsduetoinfusiontherapy.In:Hospitalinfections.Philidelphia,PA:Lippincott-Raven,1998:689–724.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatedinfections.AnnInternMed2000;132:391–402.前言血管內(nèi)導(dǎo)管裝置的類型外周靜脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測裝置外周動脈導(dǎo)管PICC中長導(dǎo)管（7.6-20.3cm外周靜脈導(dǎo)管經(jīng)肘窩進(jìn)入貴要靜脈和頭靜脈，但不進(jìn)入中心靜脈）長期CVC（＞15天）短期CVC（＜15天）完全置入型導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管36導(dǎo)管相關(guān)性感染的流行病學(xué)和病原學(xué)比例2.88%3.89%41.37%51.86%發(fā)病率8.2-15.7‰7.8-16.2‰0.5-1.3‰0.2-1.5‰Total31.2‰Total16‰27419個事件HA-BSI的感染來源HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.2006年華山醫(yī)院報到CRBSI占BSI47.3%血流感染總樣本中72%的病人使用了中心靜脈導(dǎo)管SCOPEProject：

全美49家醫(yī)院，歷時7年半（1995-2002），24，179個病例，BSI微生物27，847個事件ICU類型ICU數(shù)量導(dǎo)管天數(shù)1000導(dǎo)管日CRBSI發(fā)生率心內(nèi)科1022523254.5心外科64419674

2.9內(nèi)科1356716325.9綜合ICU

教學(xué)1235797045.3

其他1808637573.8腦外科471237804.7嬰兒室≤100031001-1500g1362133516.91501-2500g1321636974.0

＞2500g1332315733.8兒科742918317.6外科1539009485.3創(chuàng)傷科251167097.9呼吸科7212653.4NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)Systemreport,datasummaryfromJanuary1990-May1999,IssuedJune1999.CRBSI的發(fā)生率2.9-11.3%,平均5.3%。HA-BSI在相關(guān)科室的發(fā)病率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.血流感染分離出最常見的病原菌42病原學(xué)1986-1989(%)1992-1999(%)凝固酶陰性葡萄球菌2737金葡菌1613腸球菌813G-菌1914

大腸桿菌62

腸桿菌55

銅綠假單胞菌44

肺炎克雷伯菌43念珠菌88G+球菌51%G+球菌63%、MRSA>50%VRE25.9%非白念48%，白念耐氟康唑10%O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep2002;51:1–29.HA-BSI主要的病原學(xué)分布431995-2002年7年間49醫(yī)院HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.HA-BSI主要的病原學(xué)分布導(dǎo)管尖培養(yǎng)＞15CFUCRBSIG+菌96（80%）15（75%）

表皮葡萄球菌595

棒狀桿菌110MRSA84VRE74

腸球菌61

金葡菌21

其他腸球菌20

米氏鏈球菌10G-菌18（15%）4（20%）

銅綠假單胞菌93

腸桿菌30

變形菌21

不動桿菌20

沙雷氏菌10

檸檬酸桿菌10真菌6（5%）1（5%）

白色念珠菌51

非白色念珠菌1045bloodstreaminfectioninthesurgicalintensivecareunit.ArchSurg,2001,136:229-234.JustinB,Dinick,RobertK.Pelz,RafaelConsunji,etal.Increasedresourceuseassociatedwithcather-relatedN%G-菌1548.4

銅綠假單胞菌412.9

不動桿菌412.9

腸桿菌39.7

克雷伯桿菌26.5

大腸桿菌13.2

嗜麥芽假單胞菌13.2G+菌1135.5

凝固酶陰性葡萄球菌619.4

金葡菌412.9

腸球菌13.2真菌516.1

白色念珠菌26.5

非白色念珠菌39.746CRBSI分離出最常見的病原菌47盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006;26(10):652-655CRBSI分離出最常見的病原菌48盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006;26(10):652-655EvolutionoftheepisodesofcandidemiacausedbydifferentCandidaspeciesMarta,Luis,Patricia,etal.Bloodstreaminfectionsevolutionandtrendsinthemicrobiologyworkload,incidence,andetiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.MRCoNS)VREE.coliPSAEMRSA29-57%72-81%46-70%41-46%12-29%耐頭孢他丁的銅綠耐氨比西林的大腸桿菌BSI在ICU和Non-ICU不同病原菌的死亡率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.混合感染的死亡率32%21-39%26-48%13-29%HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.BSI念珠菌的比例和死亡率發(fā)病機(jī)制及危險因素發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與四個不同的途徑有關(guān)微生物定植途徑涉及到靜脈導(dǎo)管有關(guān)的感染。穿刺導(dǎo)管外表面(A)和導(dǎo)管內(nèi)(B)表面的定植分別包括刺入皮膚位置和導(dǎo)管接頭部位。其它還包括微生物污染(C)和血行播散(D)。發(fā)病機(jī)制皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段致導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。

外部表面的細(xì)菌定植在導(dǎo)管插入穿刺部位時就已經(jīng)開始，微生物通過導(dǎo)管周圍皮膚隧道進(jìn)入血流。皮膚細(xì)菌的定植強(qiáng)烈提示導(dǎo)管相關(guān)感染。微生物污染導(dǎo)管接頭盒內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。

導(dǎo)管內(nèi)表面的定植可能由于導(dǎo)管管口和內(nèi)表面定植而發(fā)生，頻繁的打開導(dǎo)管管口目前認(rèn)為是細(xì)菌定植的重要來源。另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上粘附定植，引起CRBSI。污染的液體或者藥物經(jīng)過血管內(nèi)導(dǎo)管的播散。55R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–8

導(dǎo)管外生物被膜是導(dǎo)管放置一周內(nèi)，發(fā)生CRBSI的主要感染源。同時亦是長期放置導(dǎo)管產(chǎn)生隧道感染的主要感染源。56CRI的發(fā)病機(jī)理導(dǎo)管外定植導(dǎo)管內(nèi)定植

導(dǎo)管內(nèi)生物被膜是放置超過一周時間導(dǎo)管產(chǎn)生CRBSI的主要感染源。RyderMA,etal.TopicsinAdvancedPracticeNursingeJournal.2005;5(3)

?

2005

Medscape

發(fā)病機(jī)制：短期中心靜脈管

57MakiD.（2004）.IntensiveCareMed，30：62脈沖場凝膠電泳（PFGE）結(jié)果導(dǎo)管放置時間：3.8天±3.9

雙腔靜脈管占46％

ICU病人發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與細(xì)菌本身的特性有關(guān)①生物膜糖蛋白（纖維蛋白原，纖維連接蛋白，膠原蛋白和層粘連蛋白）構(gòu)成的生物膜，迅速構(gòu)成一層可以增加細(xì)菌粘附幾率的生物膜，根據(jù)國內(nèi)外的研究顯示，其中特別常見的為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。②一些菌株產(chǎn)生外合成粘液多醣體物質(zhì)，使菌株獲得一定的對抗菌藥物的抵抗和干擾中性粒細(xì)胞功能。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管血栓形成：（超聲結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈）導(dǎo)管放置操作經(jīng)驗和教育程度置管的頻率導(dǎo)管留置的時間多腔導(dǎo)管病人的個體特性導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)）靜脈炎沿著插入導(dǎo)管的靜脈出現(xiàn)的硬結(jié)、紅斑、熱、痛和觸痛出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)指導(dǎo)管出口部位和或大于2cm，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑硬結(jié)，伴或/不伴有血行感染。

皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽Ｑ軆?nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA

導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染（BSI）輸注相關(guān)性是指從輸注液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染（catheter-relatedBSIs），能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。62血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA

導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)插管部位炎癥置管部位的紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出臨床膿毒癥和嚴(yán)重疾病狀態(tài)具有下列任何一個癥狀或體征而無任何證據(jù)-發(fā)熱

(>38℃)-寒戰(zhàn)-低血壓

(收縮壓≤90mmHg)-少尿

(<20ml/h)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎、骨髓炎和其它遷徙性病灶診斷-血標(biāo)本留取的要求啟動抗生素治療前留取用于培養(yǎng)的血液標(biāo)本經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本，仔細(xì)對穿刺部位進(jìn)行消毒，（建議使用酒精或碘酊（tinctureofiodine）或酒精氯己定（alcoholicchlorhexidine）（>0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會（A-I））。經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，對接口處（thecatheterhub）進(jìn)行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分干燥時間，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會（A-I））中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)，取末端，而不是皮下段（B-III）。

64診斷-導(dǎo)管病原菌定植的標(biāo)準(zhǔn)5cm長的導(dǎo)管末端半定量（平皿滾動法，roll-plate）培養(yǎng)，

生長>15個菌落形成單位（colony-formingunits，cfu）；定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長>102cfu。65血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA

診斷-確診CRBSI的標(biāo)準(zhǔn)：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU)，同時至少一個經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)出同種微生物。定量血液培養(yǎng)時，導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI。對于差異報警時間（differentialtimetopositivity，DTP），導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSI（A-II）。如果從兩處catheterlumen取出的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應(yīng)該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論（C-III）。外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。66血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南-2007中華醫(yī)學(xué)會重癥分會67

臨床表現(xiàn)（全身或者局部）┌─────────┴───────┬可證明導(dǎo)管為感染源，至少一個外周血培養(yǎng)(＋)(任一條)┌──────┬───┴───┬───┐導(dǎo)外導(dǎo)外導(dǎo)外外導(dǎo)管周管周管周周管培血血血血血血口養(yǎng)培培培培培培膿養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)液＋＋＋＋＋＋＋＋相同微生物定量血培養(yǎng)定性血培養(yǎng)相同微生物菌落計數(shù)導(dǎo)管陽性早2h≥3：1

└─────────┬─────────┘

確診診斷-確診CRBSI的條件：68

臨床表現(xiàn)（全身或者局部）┌──────┬┴───────┐導(dǎo)管可能為感染源不除外導(dǎo)管為感染源（任一條）（任一條）┌──┴──┐┌──┴──┐導(dǎo)臨血拔臨血導(dǎo)膿拔臨血導(dǎo)管床培管床培管毒管床培管培表養(yǎng)無表養(yǎng)培癥＋表養(yǎng)培養(yǎng)現(xiàn)抗現(xiàn)養(yǎng)表抗現(xiàn)養(yǎng)生現(xiàn)生＋＋－素＋－素＋－好轉(zhuǎn)兩個血培養(yǎng)＋好轉(zhuǎn)一個血培養(yǎng)至少一個外周血導(dǎo)管或外周培養(yǎng)為皮膚共生菌培養(yǎng)為皮膚共生菌└──┬──┘└──┬──┘臨床診斷擬診診斷-CRBSI的條件：皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）導(dǎo)管相關(guān)感染的治療拔除導(dǎo)管的條件懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI。念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，。伴有下列情況的CRBSI患者：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染。70不拔除導(dǎo)管的情況僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)患者有單個血液培養(yǎng)陽性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導(dǎo)管前再分別從被懷疑的導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導(dǎo)管是否是可能的感染源。注釋：（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見導(dǎo)管相關(guān)性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過極少發(fā)生預(yù)后不良的膿毒癥）71即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅感染菌也能達(dá)到治療效果，抗生素鎖技術(shù)與拔除導(dǎo)管一樣是有效的治療措施。此觀點正被越來越多的學(xué)者所接受?？股劓i治療是一種對長期導(dǎo)管發(fā)生CRBSI但無出口和隧道感染時的補(bǔ)救措施(B-II)抗生素鎖治療中抗生素要和肝素溶液混合使用萬古霉素濃度應(yīng)當(dāng)≥1000倍MIC（例：5mg/mL）(B-II).VialeP,PaganiL,PetrosilloN,etal.Antibioticlocktechniqueforthetreatmentofcatheterrelatedbloodstreaminfections[J].JChemother.2003;15(2):152-156不拔除導(dǎo)管的治療抗生素鎖技術(shù)治療CRBSI抗生素鎖溶液的終濃度抗生素及劑量肝素或鹽水(IU/ml)萬古霉素，2.5mg/ml2500/5000萬古霉素，2.0mg/ml10萬古霉素，5.0mg/ml0/5000頭孢他啶，0.5mg/ml100頭孢唑林，5.0mg/ml2500/5000環(huán)丙沙星，0.2mg/ml5000慶大霉素，1.0mg/ml2500氨芐西林，10.0mg/ml10/500070%酒精073抗生素鎖技術(shù)頭孢唑林針對甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，萬古霉素針對MRSA和耐氨芐青霉素的腸球菌頭孢他啶、慶大霉素和環(huán)丙沙星針對G-桿菌氨芐青霉素針對其敏感的腸球菌酒精鎖針對G-和G+混合感染74抗生素鎖治療CRBSI治療成功率為

87%–100%G-桿菌感染、

75%–84%表皮葡萄球菌,40%–55%金葡菌金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出導(dǎo)管，除非沒辦法更新導(dǎo)管(A-II).75KrishnasamiZ,CarltonD,BimboL,etal.Managementofhemodialysiscatheter-relatedbacteremiawithanadjunctiveantibioticlocksolution.KidneyInt2002;61:1136–42.抗生素鎖治療抗生素鎖治療必須和系統(tǒng)抗感染治療結(jié)合，療程7-14天(B-II)抗生素鎖液更新不要超過48小時，臥床股靜脈置管病人最好每24小時更新一次，透析病人可在每個透析間期更新(B-II)。末梢血培養(yǎng)陰性但導(dǎo)管血培養(yǎng)多次發(fā)現(xiàn)血漿凝固酶陰性葡萄球菌和G-桿菌者可單獨抗生素鎖治療7-14天(B-III)。目前尚缺乏數(shù)據(jù)推薦酒精鎖來治療CRBSI(C-III).76經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用

鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。MRSA流行趨勢高的醫(yī)療單位，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；MRSA分離株中MIC>2mg/ml者高的醫(yī)療單位，應(yīng)該使用替代藥物。盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006;26(10):652-655導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療78基于當(dāng)?shù)乜刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴(yán)重程度決定是否覆蓋G-桿菌覆蓋G-桿菌的聯(lián)合用藥:

疑似

CRBSI+中性粒細(xì)胞減少，免疫功能低下，嚴(yán)重膿毒癥，已知MDR定植，降階梯治療A-II）。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001;22(4):222-242導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用

導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療經(jīng)驗治療應(yīng)該用于有真菌感染危險因素的膿毒癥患者：經(jīng)驗治療應(yīng)該使用棘白菌素。氟康唑可以用于治療前三個月內(nèi)沒有使用過唑類藥物，并且所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低（A-III）。79經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用

-----疑似CRBSI的抗真菌治療80

導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療。若抗菌藥物治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療(2周以內(nèi))。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進(jìn)行7~10天的抗菌藥物治療目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程81凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療5~7天。金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療14天。腸球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療7-14天對多重耐藥的G-桿菌應(yīng)當(dāng)接受最初2種不同抗G-桿菌抗生素聯(lián)合用藥，根據(jù)藥敏降階梯至一種，療程7-14天。一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程對感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細(xì)菌血癥（即拔除后超過72小時仍有菌血癥），應(yīng)該給予4到6周的抗微生物治療；對成人骨髓炎患者，需要治療6到8周。感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。感染性血栓性靜脈炎治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。82832份血培養(yǎng)(1份外周血)見下圖血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)(-)血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)≥15CFU血培養(yǎng)(+)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)≥15CFU考慮抗感染治療如果感染源不確定，拔除導(dǎo)管，進(jìn)行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管2份血培養(yǎng)(1份外周血)；拔除導(dǎo)管，進(jìn)行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管開始恰當(dāng)抗感染治療短期留置CVC或動脈導(dǎo)管，且存在急性發(fā)熱者輕中度者（無低血壓或臟器功能衰竭）嚴(yán)重者（低血壓、低灌注、存在臟器功能衰竭的癥狀與體征）血培養(yǎng)(-)，未行導(dǎo)管頭培養(yǎng)如果持續(xù)發(fā)熱，且找不到其他感染源，拔除導(dǎo)管并進(jìn)行導(dǎo)管頭培養(yǎng)尋找其他感染源對金葡菌治療5-7天，密切監(jiān)測感染征象，重復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)84合并非合并(血流感染，發(fā)熱在72h消退，除去心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎、金葡菌感染，患者無血管內(nèi)裝置)感染性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，骨髓炎凝固酶陰性葡萄球菌金葡菌腸球菌G-菌念珠菌拔除導(dǎo)管，抗生素治療4-6周，成人骨髓炎治療6-8周。拔除導(dǎo)管，抗生素治療≥14天。拔除導(dǎo)管，使用抗生素治療7-14天。拔除導(dǎo)管，使用抗生素治療7-14天。拔除導(dǎo)管，抗真菌藥治療在第一次血培養(yǎng)陰性后14天。拔除導(dǎo)管，抗生素治療5-7天；保留導(dǎo)管，使用抗生素及抗生素鎖技術(shù)治療10-14天。短期留置CVC或動脈導(dǎo)管感染-CRBSI85拔除導(dǎo)管，抗真菌藥治療在第一次血培養(yǎng)陰性后14天。念珠菌保留導(dǎo)管或植入裝置，使用抗生素及抗生素鎖技術(shù)治療10-14天；如果臨床癥狀惡化或出現(xiàn)菌血癥復(fù)發(fā)，則拔除導(dǎo)管或植入裝置，檢查其他合并的感染，進(jìn)行相應(yīng)抗生素治療。保留導(dǎo)管或植入裝置，使用抗生素及抗生素鎖技術(shù)治療7-14天；如果臨床癥狀惡化或出現(xiàn)菌血癥復(fù)發(fā)，則拔除導(dǎo)管或植入裝置，檢查其他合并的感染，進(jìn)行相應(yīng)抗生素治療。非合并拔除導(dǎo)管或植入裝置，使用抗生素治療7-14天。保留導(dǎo)管或植入裝置，除外感染性血栓性靜脈炎、感染性心內(nèi)膜炎，使用抗生素及抗生素鎖技術(shù)治療10-14天；拔除導(dǎo)管，抗生素治療4-6周。感染性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，骨髓炎拔除導(dǎo)管或植入裝置，抗生素治療7-10天。拔除導(dǎo)管或植入裝置，抗生素治療4-6周，成人骨髓炎治療6-8周。凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌G-菌金葡菌隧道感染植入口膿腫長期留置CVC或植入口相關(guān)性菌血癥或真菌血癥合并導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防87導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防嚴(yán)格遵守基本的衛(wèi)生規(guī)則，其中手部衛(wèi)生是首要的。置入導(dǎo)管的過程中最大限度的保證無菌屏障，培訓(xùn)和教育導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作尤其是強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所需要時，立即將其拔除，恢復(fù)人體正常的生理屏障。緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48小時。選用70%酒精進(jìn)行手部消毒，優(yōu)于皂液洗手明顯降低ICU內(nèi)獲得性感染發(fā)生率。血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。88導(dǎo)管的留置時間和置管的部位的選擇

鎖骨下靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞股靜脈凝血功能障礙或者呼吸衰竭者，則首先考慮選擇股靜脈盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。如果擬留置導(dǎo)管的時間短于5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。應(yīng)用超過5-7天的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。89降低導(dǎo)管感染率的詢證醫(yī)學(xué)結(jié)果手部清潔與消毒；最大化無菌觀念(無菌操作包括接頭的無菌）；洗必泰皮膚消毒；最小化導(dǎo)管處的皮膚損傷優(yōu)化穿刺點的護(hù)理（選擇合適的導(dǎo)管和合適的導(dǎo)管放置位置）盡早拔除導(dǎo)管抗菌素/抗生素封管教育和培訓(xùn)操作監(jiān)控9091干預(yù)后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率92呼吸衰竭的診斷與處理病

例男性患者，72歲，吸煙近50年，慢性肺部疾病既往無系統(tǒng)治療進(jìn)行性呼吸困難加重4小時，急診入院體查：

清醒，煩躁不安，出汗

唇甲發(fā)紺，呼吸加快R：32bpm

明顯動用輔助呼吸肌

可聞及明顯的呼氣相哮鳴音初步的評估與處理？通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？選擇什么方法改善患者的病情？首先需要什么藥物治療？呼吸衰竭的定義肺通氣及換氣功能嚴(yán)重障礙缺氧或伴二氧化碳潴留一系列生理功能紊亂及代謝障礙臨床綜合征

海平面、靜息、吸空氣PaO2≤60mmHg（8.0kPa）

或伴PaCO2≥50mmHg（6.67kPa）呼吸衰竭的分類

血氣分析

I型

PaO2≤60mmHgPaCO2

正常或降低

II型

PaO2≤60mmHgPaCO2≥50mmHg

呼吸功能障礙

換氣功能障礙:氧合功能衰竭

通氣功能障礙：

泵功能衰竭

呼吸衰竭的病因按引起不同類型的呼衰引起I型/II型呼衰的原因按基礎(chǔ)疾病分：氣道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓與胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病須注意常見病因：基礎(chǔ)疾病

臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性COPD急性加重：I/II型肺部感染：肺炎I型

合并COPDII型ARDS：I型

晚期II型顱腦損傷：II型

失代償性心功能不全：I型

II型？（肺部病變）：低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔(吸入氧

濃度低)低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔(吸入氧濃度低)腦干延髓神經(jīng)根氣道神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭呼吸肌肉肺胸膜胸壁引起低通氣的原因低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔(吸入氧濃度低)通氣血流的匹配低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔(吸入氧濃度低)分流75%75%100%75%87.5%分流的原因肺內(nèi)肺炎肺水腫肺不張肺泡萎陷肺出血或肺挫傷心內(nèi)任何原因引起的右向左分流Fallot’s,Eisenmenger,肺動脈高壓伴卵圓孔開放低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔(吸入氧濃度低)死腔死腔增加的原因低血容量低心輸出量肺栓塞局部氣道壓力升高因潮氣量或頻率加快導(dǎo)致的

短暫的補(bǔ)償反應(yīng)低氧血癥的病理生理肺泡低通氣通氣血流比例失調(diào)肺動-靜脈分流死腔通氣彌散障礙

高海拔(吸入氧濃度低)彌散功能障礙彌散面積減少肺泡毛細(xì)血管膜增厚血液流經(jīng)肺毛細(xì)血管的時間太短肺毛細(xì)血管彌散血量減少

高碳酸血癥的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病氣道疾病胸廓疾病

CO2排出主要取決于有效肺泡通氣量

解剖死腔恒定生理死腔取決于V/Q高碳酸血癥的病理生理有效肺泡通氣量下降潮氣量減少死腔增加呼吸頻率降低機(jī)體對PaCO2升高的敏感性下降呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)缺氧引起的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)

循環(huán)

呼吸

消化

血液

泌尿各系統(tǒng)

二氧化碳潴留引起的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)

循環(huán)

呼吸

消化

血液

泌尿

等

酸中毒初步的評估與處理通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？選擇什么方法改善患者的病情？首先需要什么藥物治療？評估嚴(yán)重程度（一）臨床表現(xiàn)：神志狀態(tài)改變呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)：

鼻翼煽動、輔助呼吸肌動用、呼吸增快等呼吸減慢紫紺大汗、心動過速、高血壓等病

例男性患者，72歲，吸煙近50年，慢性肺部疾病既往無系統(tǒng)治療進(jìn)行性呼吸困難加重4小時，急診入院體查：

清醒，煩躁不安，出汗

唇甲發(fā)紺，呼吸加快R：32bpm

明顯動用輔助呼吸肌

可聞及明顯的呼氣相哮鳴音評估嚴(yán)重程度（二）血氧飽和度監(jiān)測動脈血氣分析電解質(zhì)、HCT、藥物濃度X線胸片評估氧合狀態(tài)動脈血氣分析血氧飽和度監(jiān)測肺泡-動脈氧分壓差(P(A-a)DO2)

有助判斷：I/II呼衰氧合指數(shù)（OI）:PaO2/FiO2動態(tài)觀察初步的評估與處理通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？選擇什么方法改善患者的病情？首先需要什么藥物治療？急性呼吸衰竭的處理原則改善缺氧保障氣道通暢與保證通氣臟器的保護(hù)針對病因的治療改善缺氧氧療的目的

供氧的方法氧療的注意事項125氧療裝置氧療的方法提高吸入氧濃度注意供氧裝置與患者的需求相匹配

高濃度與低濃度的供氧系統(tǒng)

高流量與低量的供氧系統(tǒng)?鼻導(dǎo)管100%氧低流量

<0.5–5.0L/min低濃度

FIO2<0.4–0.5FiO2=0.21+0.04氧流量（L/min）文丘里面罩100%O2

高流量吸入濃度變化較大FIO20.24–0.5霧化+供氧面罩100%O2

可同時霧化與供氧流量供應(yīng)與患者需求的匹配中等流量，F(xiàn)IO2

變化較大儲氣面罩儲氣囊內(nèi)為100%O2高濃度

高流量復(fù)蘇+單向閥氣囊100%O2高流量(>15L/min)可以作為急救復(fù)蘇應(yīng)用極少與空氣混入

?無創(chuàng)正壓通氣控制吸氧濃度的輔助通氣單水平或雙水平壓力支持鼻罩或面罩容量或壓力轉(zhuǎn)換通常用于清醒、合作及有完善氣道

保護(hù)能力的患者對低氧血癥及高碳酸血癥均有效

?無創(chuàng)通氣相對禁忌癥意識水平下降氣道保護(hù)能力差分泌物多心血管功能不穩(wěn)定進(jìn)行性呼吸功能惡化上消化道出血CPAP通過開放部分塌陷肺泡改善分流無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置FIO2100%氧合功能障礙Inspiratorypressure(IPAP)10cmH2OExpiratorypressure(EPAP)5cmH2O以2cmH2O的幅度增加EPAP的水平通氣功能障礙IPAP10andEPAP2cmH2O以2cmH2O的幅度增加IPAP的水平無創(chuàng)通氣監(jiān)測每15-30min觀察調(diào)整監(jiān)測生命體征、臨床表現(xiàn)、血氧飽和度與血氣床頭角度為45

角

考慮胃腸減壓如果病情惡化即建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣初步的評估與處理通過什么檢查來評估患者的嚴(yán)重程度？選擇什么氧療方式？首先需要什么藥物治療？藥物治療支氣管舒張劑

2-受體激動劑M-受體阻滯劑(溴化異丙托品)糖皮質(zhì)激素茶堿抗生素針對病因的治療引起本次呼衰的直接原因與基礎(chǔ)疾?。?/p>

感染：肺內(nèi)

全身COPD急性加重ARDS

心功能不全

神經(jīng)系統(tǒng)：外傷

神經(jīng)-肌肉。。。。。。

小結(jié)呼吸衰竭的分型：低氧+/-二氧化碳潴留

血氣分析：I型II型低氧血癥最常見的病理生理改變：

通氣/血流比例失調(diào)二氧化碳潴留：肺泡分鐘通氣量呼吸衰竭的治療原則：改善缺氧與保障通氣藥物治療的選擇：針對病因的治療病例血氣分析：pH：7.223PaCO270mmHgPaO248mmHg診斷：II型呼衰，失代償?shù)乃嶂卸?/p>

治療：吸氧

氣道通暢NPPV？有創(chuàng)通氣？

藥物：解痙平喘（霧化

全身）病因:感染？重癥醫(yī)學(xué)之機(jī)械通氣部分呼吸機(jī)應(yīng)用原理-人機(jī)相互作用呼吸機(jī)通過分析呼吸系統(tǒng)定性或定量的機(jī)械信號研究機(jī)械通氣患者的呼吸參數(shù)來闡明呼吸機(jī)是如何工作的?機(jī)械通氣模式如何顯示呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù),被動通氣與輔助通氣之間的區(qū)別?機(jī)械通氣:解決通氣,氧合的原理?144容量控制與壓力控制通氣機(jī)械通氣可借助控制瞬間氣流（引起呼吸系統(tǒng)容量變化）或氣道壓力變化。呼吸機(jī)不能同時控制兩者；病人主動或被動呼吸可改變壓力或容量。所有通氣模式:在吸氣相機(jī)械通氣可依據(jù)選擇模式控制流速或壓力，分別為容控和壓控。吸氣時的流速和壓力變化反映不同模式下呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)的變化在呼氣期間根據(jù)設(shè)定PEEP水平只能控制氣道壓力，同時反應(yīng)流速和容量變化時的呼吸系統(tǒng)機(jī)械特征。

145控制通氣與呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)特征是什么?容量控制通氣可了解病人呼吸系統(tǒng)反應(yīng)的特征:較好的分析呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)；1,首先是呼吸頻率，結(jié)合病人的反應(yīng)（測定呼吸系統(tǒng)參數(shù)C,R

）；CMV時設(shè)定VT

與C,R的關(guān)系；2,控制通氣條件下可定量或定性觀察信息；如，設(shè)定PEEPe觀察動態(tài)肺過度膨脹，測定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等。