超聲基礎(chǔ)及肝臟疾病的超聲診斷

超聲基礎(chǔ)及肝臟疾病的超聲診斷首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院盧金生

教學(xué)目標(biāo)通過對本課圖文并茂的生動學(xué)習(xí)，請掌握超聲基礎(chǔ)，知曉如何進(jìn)行肝臟超聲檢查，因為超聲是當(dāng)下很多疾病的必要診斷措施，所以請掌握脂肪肝、肝囊腫、肝膿腫、原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝硬化、肝血管瘤等幾種常見肝臟疾病的超聲診斷方法及如何獲得聲像學(xué)診斷結(jié)果的判斷方法。下面給大家介紹一下超聲的物理特性。第一點傳播，超聲在傳播的過程中它是有方向性的、有成束性的，它的能量大、集中，方向與頻率成正比，也就是說頻率越高它的方向性就越強(qiáng)。所以才可以發(fā)現(xiàn)病變。第二點超聲有反射。在兩種不同組織之間我們稱為界面，界面的密度差有千分之一的不同就可以引起反射，X線為5%，密度差越大超聲的反射界面也就越清晰。下面給大家介紹一下反射的原理。大家都知道，反射角在物理學(xué)上等于入射角，也就是說我們反射回來的是30度，它的入射的角度也是30度。所以超聲探頭在檢查病人的時候必須要垂直于檢查的臟器以利接收反射的信號。超聲的第三個物理特性是折射。超聲波在傳播的過程中它遇到兩種介質(zhì)的聲速不同時投射的聲速方向發(fā)生轉(zhuǎn)折，稱為折射。折射的大小取決于兩種介質(zhì)的聲速差別。由于人體組織中的聲速可視為常數(shù)，因此折射引起的聲速方向變化可以忽略不計。超聲聲速在人體內(nèi)我們可以視為這個直線傳播。>超聲的第四個物理特性是繞射。聲波傳播過程中遇到直徑小于1/2波長的障礙物時，超聲可繞過障礙物繼續(xù)前進(jìn)，這就叫做繞射。第五，是散射。聲波在傳播的過程中，它遇到的是凹凸不平的界面時，聲波就會發(fā)生不規(guī)則的反射、折射、繞射現(xiàn)象。這些統(tǒng)稱為散射。第六個超聲的物理特性為聲能的吸收與衰減。在組織中的繞射、折射都可以造成衰減，不同組織吸收超聲的系數(shù)不同，正常組織密度越高吸收越多成正比，骨骼在人體內(nèi)它的密度是最高的，所以骨骼吸收的最多，波傳播減少。病態(tài)組織，比如癌組織比正常組織吸收的要多。下面我們以聲吸收程度多少為順序，把人體組織中各組織吸收聲能的順序排列一下，下面我們看一看骨骼是人體組織中密度最高的組織，所以它吸收聲能系數(shù)是最多的，其次是癌組織、脂肪組織、軟組織，最后是液體。目前我們使用超聲探頭的頻率為幾百萬次每秒，常使用的頻率范圍是2.5—10MHz。下面我們再介紹一下波長，在一個振動周期內(nèi)波動傳播的距離稱為波長，波長、聲速與頻率的關(guān)系如下，即λ=c/f。頻率相同的超聲波在不同密度的介質(zhì)中傳播，由于聲速不同波長也有所差別。例如3MHz的超聲波在軟組織中和鋼鐵中傳播其波長分別為0.5mm和1.9mm，在同一介質(zhì)或組織中波長與頻率成反比，頻率越高波長越短。下面我們看一看這個模式圖，救護(hù)車發(fā)出聲源，離聲源較近的我們接受到的信號它的聲音是頻率增高的，相對離它較遠(yuǎn)的一方我們接受到的聲源的信號是低頻的。所以聲波傳播的距離越近它的頻率是越高的，距離越遠(yuǎn)它的頻率是降低的。也就是說，頻率越高它的波長也就越短，頻率越低它的波長也就是越長了。在人體組織中我們可以看看不同頻率的波長，比如說2MHz的頻率在人體內(nèi)的波長是0.75mm，10MHz的頻率探頭在人體內(nèi)的波長是0.15mm?？梢婎l率越低在人體內(nèi)的波長是越長，頻率越高在人體內(nèi)的波長是越短。下面我們看一看三者的關(guān)系。頻率越高分辨率越高，但是穿透力較低。相反頻率越低它的分辨率也就越低，但是穿透力是增強(qiáng)的。臨床我們所常用的探頭，就是根據(jù)我們所探測不同的部位而選擇不同頻率的探頭，比如說我們做腹部檢查，我們應(yīng)用的是3.5MHz的探頭，我們充分利用它的穿透力，兼顧它的分辨率。而做淺表器官我們要用高頻探頭，因為高頻探頭對淺表的分辨率是好的。我們來看這張圖，右上我們可以看到這個超聲圖是在主動脈前縱切面掃查，肝臟是類似一個三角形的表現(xiàn)。左下圖是在右肋緣下橫切面朝向膈肌方向的一個切面。我們可以看到肝臟內(nèi)的實質(zhì)回聲是均勻的，可以看到肝內(nèi)的血管走行。正常右肝前后徑是8—10cm，右肝最大上下斜徑是10—14cm。左肝厚度和長度分別不超過6cm和9cm。左肝下緣不大于45度，右肝下緣不大于75度。肝內(nèi)的門脈管壁回聲在超聲下顯示較強(qiáng)，可觀察至三級分支，肝靜脈及其第一分支也可以顯示，但管壁很薄且回聲比較弱。肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行，管徑較細(xì)，一般為伴行門脈的1/3，肝內(nèi)動脈一般難以顯示。我們看看彩色多普勒超聲檢查，肝內(nèi)門脈血流為入肝血流，呈持續(xù)的低速的血流頻譜，可以隨心動周期和呼吸運動略有起伏。肝靜脈顯示為離肝血流，頻譜呈三相波型，與下腔靜脈相似。從這張圖片上我們可以看到，門靜脈的血流頻譜。門靜脈是一個連續(xù)的、低速的血流頻譜，為入肝血流。我們在第二肝門橫切面掃查可以看到三支肝靜脈。下面我們給大家介紹一下脂肪肝。第一，臨床與病理。脂肪肝呢是由于慢性肝病，過量的飲酒，肥胖、糖尿病，營養(yǎng)不良，心衰或者藥物中毒時引起的肝內(nèi)脂肪的積聚。多數(shù)病人為彌漫浸潤性，少數(shù)可以局限于肝臟的某一個葉或段。輕度脂肪肝多無癥狀，嚴(yán)重的可以有肝大、肝區(qū)痛，最后可以發(fā)展為肝硬變。第二，聲像圖表現(xiàn)。肝臟體積可以增大，脂肪變的肝實質(zhì)回聲增強(qiáng)，深部的組織回聲有衰減。第二，可表現(xiàn)為彌漫性，局限于肝葉、肝段或者據(jù)造型脂肪肝，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。第三，據(jù)造型脂肪肝還需與肝腫瘤鑒別，脂肪肝沒有占位效應(yīng)，如果要是肝腫瘤的話它應(yīng)該有一定的占位效應(yīng)。從這張圖我們可以看到，這是一個葉段型脂肪肝，我們看基本上以肝中靜脈為界，右半肝回聲比左半肝明顯增強(qiáng)，而且后方有衰減。這是一個彌漫性脂肪肝殘存小片正常區(qū)的病人。我們可以見到，在左肝內(nèi)側(cè)緣內(nèi)可以看到不規(guī)則的回聲減低區(qū)，這是正常的肝組織回聲。下面我們給大家介紹一下肝囊腫。首先看一看它的臨床與病理。肝囊腫是一種常見的肝臟良性疾病。形成的原因分寄生蟲性和非寄生蟲性兩種。前者以肝包蟲多見，后者又可分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫。其中以先天性最為常見，通常命名為肝囊腫。它的病程發(fā)展緩慢、預(yù)后良好。先天性肝囊腫的病因一般認(rèn)為是源于肝內(nèi)迷走膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致。又有人認(rèn)為胎兒患膽管炎、肝內(nèi)小膽管阻塞，近端小膽管逐漸呈囊性擴(kuò)大，或者肝內(nèi)膽管變性后，局部增生阻塞而形成。它的聲像圖特點。第一點，囊腫壁薄，內(nèi)部呈無回聲。較大的囊腫可有分隔霍城多房現(xiàn)象。若囊腫伴有出血，其內(nèi)可見少量點狀回聲。第二囊壁與周圍肝組織的境界清晰，后壁及后方回聲增強(qiáng)，兩側(cè)常伴有內(nèi)收的側(cè)邊聲影。第三點，囊腫周圍的肝組織以及血管等可能出現(xiàn)受壓推移現(xiàn)象。這是一張肝囊腫的聲像圖，我們從聲像圖上可以看到，在右肝有一個橢圓形的無回聲，有包膜，邊界清，內(nèi)部可見散在的細(xì)點狀回聲，囊腫的后方回聲增強(qiáng)。肝囊腫可以單發(fā)，也可以多發(fā)。這是一個多發(fā)性的肝囊腫，我們在右肝內(nèi)可以看到大小不等的無回聲，邊界清晰，有包膜，后方回聲增強(qiáng)。下面我們給大家介紹一下肝膿腫。臨床與病理，肝膿腫為繼發(fā)性疾病，臨床分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫，兩者之比約1：2。臨床癥狀有發(fā)熱、肝大、肝區(qū)疼痛。肝膿腫聲像圖特點。第一點，肝臟腫大局部增厚。第二點，細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫，肝內(nèi)均可出現(xiàn)單個或多個大小不等的圓形或橢圓形的無回聲，輪廓欠清晰。第三，無回聲區(qū)內(nèi)常伴有散在的點狀、片狀回聲或者部分呈蜂窩狀改變，內(nèi)壁不平整，呈蟲蝕樣改變。第四點，膿腔后壁回聲輕度增強(qiáng)，兩側(cè)有折射聲影。這是一個細(xì)菌性肝膿腫的病人。我們在左肝內(nèi)側(cè)葉可以看到局部回聲減低，邊界尚清，后方回聲增強(qiáng)。這是它的另一張圖像。雖然在內(nèi)部回聲可以見到低回聲的一些點狀回聲，在膿腫內(nèi)我們可以看到一些低回聲表現(xiàn)，但是在它的后方我們看它具有囊性腫物的特點。這是另一例肝膿腫的病人。我們看在右肝內(nèi)有一個不規(guī)則的回聲減低區(qū)，在它的內(nèi)壁我們可以看到是不規(guī)則的所謂蟲蝕樣改變，腫塊的后方我們看回聲是增強(qiáng)的。下面我們介紹一下原發(fā)性肝癌。臨床與病理，在組織學(xué)上90%以上為肝細(xì)胞性肝臟，多在慢性肝炎和肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生。大體病理上分為巨塊型的、結(jié)節(jié)型的和彌漫型的。聲像圖表現(xiàn)。第一，肝內(nèi)出現(xiàn)腫塊圖像，邊界清晰或者不清晰，外周?？梢姷突芈晻?。第二，腫塊回聲可表現(xiàn)為多種類型，即低回聲型的、等回聲型、高回聲型以及混合回聲型和彌漫型。比較小的腫瘤絕大多數(shù)為低回聲，腫瘤的體積增大，內(nèi)部回聲逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈然芈?、高回聲或混合性回聲。第三點，腫塊的繼發(fā)征象，腫瘤邊緣血管可以受壓變窄、閉塞或移位，門靜脈內(nèi)可有瘤栓形成。第四但，彩色多普勒檢查腫瘤邊緣以及內(nèi)部常可見豐富的彩色血流信號，一般為高速高阻力型動脈血流頻譜，肝動脈管徑增粗，形態(tài)不規(guī)則，肝內(nèi)小動脈易于顯示。第五，常合并有肝硬化聲像圖表現(xiàn)。我們看這張圖，在右肝我們可以看到一個巨大的一個等回聲的一個包塊，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻。這是另外一個病人在左肝內(nèi)我們可以看到一個等回聲結(jié)節(jié)，周邊可以看到低回聲暈環(huán)。這是另外一個右肝內(nèi)的實性占位性病變，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。這是另外一個病人，在右肝內(nèi)我們可以看到一個巨塊型腫塊，大小約9×8cm，邊緣不規(guī)則，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，周邊以及內(nèi)部我們可以看到較豐富的血流信號。下面我們再給大家介紹一下轉(zhuǎn)移性肝癌。全身各組織器官的惡性腫瘤約30%到50%可以轉(zhuǎn)移到肝臟，形成肝癌，其中以消化道和胰腺腫瘤多見。判斷轉(zhuǎn)移的來源需結(jié)合臨床病史。聲像圖表現(xiàn)，肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)性腫塊，其圖像有多種類型。高回聲者多見，腫瘤內(nèi)部回聲不均勻，多見于來自消化道和泌尿道的惡性腫瘤。低回聲者內(nèi)部回聲不均勻，邊界清晰，常見于乳腺癌、肺癌肝轉(zhuǎn)移?；旌蠟榧嬗心?、實性成分，回聲分布不均勻。最后靶環(huán)征或者牛眼征，為高回聲的外周有較寬的低回聲帶，而高回聲的中央又有液性暗區(qū)，腫瘤結(jié)節(jié)邊界清晰，類似于牛眼表現(xiàn)。這是一個乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的聲像圖表現(xiàn)。我們在肝內(nèi)可以看到多發(fā)的回聲減低區(qū)。這個病人是一個直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人，我們可以看到在左肝內(nèi)有一個強(qiáng)回聲包塊，周邊有較寬的低回聲暈帶。這是一個結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人，這個病人同樣我們在左肝內(nèi)可以看到兩處低回聲結(jié)節(jié)。這是一個膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的病人，從聲像圖上我們可以看到肝內(nèi)有多個低回聲結(jié)節(jié)，其中以左肝內(nèi)結(jié)節(jié)比較大，內(nèi)部回聲不均勻。這個圖我們繼續(xù)可以看，在右肝內(nèi)可以看到多個中低回聲結(jié)節(jié)。下面我們給大家介紹下肝硬化，臨床與病理。肝硬化由病毒性肝炎引起，某些毒素中毒，營養(yǎng)缺乏，彈道阻塞和血吸蟲病，也是造成肝硬化的原因。肝硬化早期肝體積多增大，質(zhì)地稍硬，晚期肝體積小，質(zhì)地硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，可伴有門脈高壓表現(xiàn)。超聲表現(xiàn)，第一，肝切面形態(tài)失常，肝邊緣變鈍和肝葉比例失調(diào)。肝硬化早期肝臟腫大，肝臟邊變鈍，后期肝臟體積縮小，左肝葉代償性增大，右葉縮小，肝尾葉比例增大。第二點，肝表面不平滑，呈鋸齒狀或波浪狀。第三，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)血管紋理顯示不清。第四，伴有門脈高壓征象，包括門靜脈、脾靜脈主干增粗，脾大、腹水，側(cè)支靜脈開放，彩色多普勒可以顯示門靜脈血流速度減慢，頻率低平等等。這是一個肝硬病患者的聲像圖表現(xiàn)。我們可以看看右肝明顯縮小，內(nèi)部回聲不均勻，可以看到腹腔內(nèi)有大量的腹水，肝臟浸泡其中。這是它的臍靜脈在開放，我們可以看到臍靜脈內(nèi)有血流出現(xiàn)。這是脾臟表現(xiàn)，第一，脾臟腫大，脾靜脈明顯增寬。下面我們給大家介紹肝血管瘤。肝血管瘤的臨床與病理。肝海綿狀血管瘤為常見的肝臟良性腫瘤，一般呢沒有癥狀，瘤體大小不一，可單發(fā)或者多發(fā)，病理顯示瘤體內(nèi)由血竇組成。一般沒有臨床癥狀。肝血管瘤的超聲表現(xiàn)，第一點，肝內(nèi)可以見到單個或多個圓形的、橢圓形的或者是分葉狀的、結(jié)節(jié)狀的回聲，直徑3cm者多呈致密性的強(qiáng)回聲，或篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，邊緣清晰銳利。第二點，中等大小的血管瘤，則病灶回聲類型多樣，以高回聲多見，其中可見篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的小暗區(qū)；比較大的血管瘤邊界可不清晰，呈混合型回聲，有擴(kuò)張的血竇形成的不規(guī)則無回聲區(qū)，或者有鈣化所致的強(qiáng)回聲伴有聲影。第三，病灶后方可出現(xiàn)輕度的回聲增強(qiáng)。第四，彩色多普勒超聲檢查，病灶內(nèi)及周邊血流不豐富，偶爾顯示也多為低流速靜脈性的血流頻譜。這個是一個肝內(nèi)的血管瘤。我們看在右肝內(nèi)可以看到兩個中強(qiáng)回聲，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部似有比較小的篩網(wǎng)狀表現(xiàn)。這是另外一個肝內(nèi)血管瘤的病人。我們在右肝內(nèi)可以看到一個強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不