術(shù)后疼痛的護理管理

關(guān)于術(shù)后疼痛的護理管理術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，是困擾外科手術(shù)患者的一個突出問題。據(jù)統(tǒng)計，75％手術(shù)患者有比較明顯的術(shù)后疼痛。既往，對術(shù)后疼痛的處理未能引起護理工作者的足夠重視，患者也往往將術(shù)后切口疼痛視為術(shù)后一種不可避免的經(jīng)歷。隨著現(xiàn)代護理觀念的更新，術(shù)后急性疼痛引起了護理人員的高度重視，護理人員已將術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高患者安全性、促進患者術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后急性疼痛的處理已成為護理學(xué)的重要組成部分。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

一、術(shù)后疼痛原因術(shù)后疼痛是機體在手術(shù)后對有害刺激的一種主觀感受，術(shù)后麻醉藥的藥效作用消失后就會出現(xiàn)疼痛感覺，術(shù)后疼痛主要分為傷口痛、體痛、內(nèi)臟痛三類。引起術(shù)后疼痛的常見致痛因素有化學(xué)因素和物理因素。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后疼痛以傷害感受性為主，也存在中樞致敏的作用。在外周，炎性介質(zhì)（如前列腺素、組胺、5-羥色胺和緩激肽）增加了傷害感受器的敏感性。中樞致敏是脊髓后角功能性重組的結(jié)果。這兩個過程都導(dǎo)致對有害性刺激的夸大作用、高反應(yīng)性以及在未受損組織內(nèi)的擴散和痛閾的降低。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

二、術(shù)后疼痛對機體的影響

心血管系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

內(nèi)分泌系統(tǒng)

腸道、泌尿系統(tǒng)

凝血系統(tǒng)第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天疼痛刺激可以引起患者體內(nèi)的一些內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，從而影響心血管功能。術(shù)后急性疼痛引起機體釋放的內(nèi)源性物質(zhì)，血管緊張素Ⅱ可以引起全身血管收縮，而內(nèi)源性兒茶酚胺可使心率加快，心肌耗氧量增加以及外周血管阻力增加，因此，可導(dǎo)致術(shù)后患者血壓升高、心動過速和心律失常，某些患者甚至可能引起心肌缺血。（一）術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天在胸腹部手術(shù)的患者，疼痛引起的肌張力增加可以造成患者的肺順應(yīng)性下降，通氣功能下降，這些改變又可能促使患者術(shù)后發(fā)生肺不張＼結(jié)果導(dǎo)致患者缺氧和二氧化碳蓄積。在大手術(shù)或高?；颊撸g(shù)后疼痛可能導(dǎo)致功能殘氣量的明顯減少，但長時間的呼吸做功增加可能導(dǎo)致呼吸功能衰竭?？梢?，術(shù)后疼痛可延緩術(shù)后患者呼吸功能的恢復(fù)，某些患者由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺實變和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。（二）術(shù)后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

疼痛可引起體內(nèi)多種激素的釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變。腎上腺素、皮質(zhì)醇和胰高血糖素水平的升高通過促使糖原分解和降低胰島素的作用，最終導(dǎo)致高血糖，蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強也使得術(shù)后患者發(fā)生負氮平衡，不利于機體的康復(fù)。（三）術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天研究表明，疼痛引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮可能反射性地抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，而括約肌張力增高，臨床上患者表現(xiàn)為術(shù)后胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，膀脫平滑肌張力下降導(dǎo)致術(shù)后患者尿儲留，增加了相應(yīng)的并發(fā)癥（如與導(dǎo)尿有關(guān)的泌尿系感染等）的發(fā)生率。（四）術(shù)后疼痛對腸道和泌尿系統(tǒng)的影響第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天疼痛等應(yīng)激反應(yīng)對凝血功能的影響包括使血小板粘附功能增強，纖溶功能降低，使得機體處于一種高凝狀態(tài)，這對臨床上某些有心血管或腦血管疾患的患者尤為不利，甚至可能引起術(shù)后致命的并發(fā)癥或因血栓形成而造成的心臟或腦血管意外等。（五）術(shù)后疼痛對機體凝血機制的影響第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、疼痛的評估

醫(yī)務(wù)人員對從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集到的全部臨床資料進行分析，對疼痛的來源做出一個準確的判斷。護士必須學(xué)習(xí)、了解相關(guān)知識，掌握基本的疼痛的評估與記錄方法，以保證及時、正確地掌握疼痛的發(fā)生、加重與緩解情況，調(diào)整治療方案，落實治療護理措施，提高患者疼痛治療和護理水平，提高患者的生活質(zhì)量。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

在臨床實踐中，衡量疼痛的程度在很大程度上是依賴于患者和醫(yī)生或護士之間的語言交流。我們認為，WHO推薦的“0～10”疼痛是目前國內(nèi)臨床上較常使用的并且比較簡單準確的測量主觀疼痛的方法。此方法0～10共11個點，表示從無痛到最痛此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，也可將此量表給患者，容易被患者理解，可以口述，可以視覺模擬，也可以記錄。（一）疼痛評分量表第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

0級無疼痛

l級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠；

2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥；

3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛劑；

4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀；

5級無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被

動體位；客觀存在的每個分級都有對疼痛程度的描述，也容易被醫(yī)務(wù)人員和患者接受。（二）描述疼痛量第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天面容0：表示面帶笑容全無疼痛；面容1：極輕微疼痛；面容2：疼痛稍明顯；面容3：疼痛顯著；面容4：重度疼痛；面容5：最劇烈疼痛。（三）不同程度疼痛的面部表情第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅旨在減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且在于提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。已經(jīng)證實，硬膜外鎮(zhèn)痛能夠提高大手術(shù)患者圍手術(shù)期的安全性和出院率。減少術(shù)后患者對抗機械通氣和胸部理療的需求，從而減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免體內(nèi)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。此外，尚可通過降低患者的心率，防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌作功和氧耗量。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

患者主訴是評估術(shù)后急性疼痛其劇烈程度的唯一可靠方法，因此，護士應(yīng)注意傾聽患者的疼痛主訴。但是大多數(shù)患者認為術(shù)后疼痛是一種不可避免的正常的暫時的經(jīng)歷，他們會安靜地承受疼痛，直至疼痛難以忍受，所以護士應(yīng)加強對患者疼痛感受的主動詢問。五、疼痛護理的實施（一）傾聽患者主訴，準確評估疼痛性質(zhì)和程度第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

疼痛研究表明有效緩解疼痛可促進患者早日康復(fù)，早期預(yù)防疼痛的治療方法可有效緩解隨后發(fā)生的長時間的疼痛。急性手術(shù)后疼痛與突觸功能的改變、脊髓后角對傷害性感受的處理、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和交感一腎上腺素系統(tǒng)的激活有關(guān)。從理論上講，預(yù)先止痛可使這些反應(yīng)，術(shù)后麻醉藥物藥效尚未消失時就應(yīng)按計劃根據(jù)醫(yī)囑及時使用鎮(zhèn)痛藥。（二）預(yù)先止痛，避免疼痛對機體的不利影響第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛措施的選擇對于保證有效疼痛治療至關(guān)重要，護士根據(jù)疼痛評估結(jié)果，為特定的患者選擇有效的鎮(zhèn)痛措施。（三）選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解疼痛第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（四）護士是患者止痛措施的具體落實者

很多止痛措施是由護士完成的，因此護士的基礎(chǔ)知識、觀察能力和技術(shù)水平都直接影響著疼痛控制的效果。護士除了要執(zhí)行有關(guān)醫(yī)囑，按時給予止痛藥物外，有時還要根據(jù)具體情況決定是否給予止痛劑。此外護士還可在自己的職權(quán)范圍內(nèi)運用一些非藥物的方法為患者減輕痛苦，減少其對止痛藥的需求。常用的方法有冷敷、熱敷、簡單的按摩、改變體位、活動肢體、呼吸調(diào)整、分散注意力等等。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天六、避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素

激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的可能因素有：

①精神因素：如精神壓力過重、極度悲傷或恐懼、性格憂郁；

②環(huán)境因素：如悶熱的天氣、高分貝的噪音、強烈的光線、特殊的氣味、污濁的空氣、人多嘈雜的環(huán)境等；

③身體因素：不良姿勢、過度疲勞、低氧狀態(tài)、藥物作用等。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

護理對策：①創(chuàng)造安靜的休養(yǎng)環(huán)境，調(diào)節(jié)光線，減少噪音，去除異味，注意保持適宜的溫度和濕度；②加強心理護理，尋找并消除精神因素，保持患者安定、鎮(zhèn)靜；③保持良好的體位姿勢，定時更換臥位，盡量保持舒適。腰椎穿刺后應(yīng)去枕平臥，避免頭痛。④分散注意力：可通過軀體或精神上的活動，使患者轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。胸痛可訓(xùn)練慢而規(guī)則的腹式呼吸，或閉上眼睛做深呼吸，想象氣體進出肺部的情景，或播放悅耳的音樂、朗讀優(yōu)秀的文藝作品，創(chuàng)造歡樂的氣氛，或與親近的家屬、朋友進行輕松愉快的對話等。⑤對于胸痛影響呼吸者，患者不敢呼吸、翻身，應(yīng)協(xié)助翻身、拍背、咳嗽，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天七、避免護理操作增加患者疼痛程度

術(shù)后患者主訴切口疼痛，它往往與咳嗽、深呼吸、上下床和體位改變等活動關(guān)系密切，其中咳嗽和身體移動時影響最大。術(shù)后最初階段時，患者能進行有效的咳嗽和深呼吸，但一旦在咳嗽和深呼吸時感受到了急劇的壓榨樣或撕裂性傷口疼痛，他就會自然而然地因害怕疼痛和擔心切口裂開而拒絕咳嗽。因此，患者必須接受這方面的宣教，向患者講述正確的咳嗽方法，并向他保證正確的咳嗽不會導(dǎo)致傷口裂開或內(nèi)臟凸出。

第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（一）向患者講述疼痛對機體可能產(chǎn)生的不利影響。（二）術(shù)前評估患者及家屬對疼痛相關(guān)知識的了解程

度，了解既往疼痛史和預(yù)期疼痛處理應(yīng)達到的目標。（三）強調(diào)大部分術(shù)后疼痛可以緩解，并且有多種方法可供選擇，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛經(jīng)歷。（四）向患者說明何時表達疼痛反應(yīng)及如何表達，疼痛反應(yīng)包括疼痛強度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位，并說明這些主訴將成為疼痛治療的依據(jù)，護土將根據(jù)主訴所反映的疼痛特點采取必要的護理措施。

八、健康宣教第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（五）向患者介紹自我解痛方法