腰腿痛診療分析幻燈片

腰腿痛的診療分析仁懷市人民醫(yī)院外三科熊松病人的腰痛，醫(yī)生的頭痛！2024/4/123腰腿痛概述腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿腳酸軟麻木，或這幾個部位同時疼痛，其發(fā)病率僅次于感冒。該病病程緩慢，人們往往不太重視，絕大多數(shù)的人不到嚴(yán)重影響工作生活時不會就醫(yī)，以致延誤病情，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至難以治愈，造成終生痛苦。準(zhǔn)備工作：規(guī)范的臨床思維

腰腿的解剖

疼痛的原理

規(guī)范的臨床思維:臨床思維過程：待就診階段----診斷階段----驗證階段----治療階段

待就診階段：完整的醫(yī)學(xué)知識體系

程序化的醫(yī)學(xué)思維方法和臨床治療程序

診斷階段：認(rèn)知—資料的完整病史體查輔助檢查治療階段：

判斷—排除推理—橫向思維演繹推理—縱向思維驗證階段整體和局部

提出假設(shè)----模糊性

特異性排除

檢驗假設(shè)----系統(tǒng)性

臨床思維的特點(diǎn)：腰腿的解剖

2024/4/129脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn)

支持體重傳遞重力保護(hù)脊髓、脊神經(jīng)及血管參與進(jìn)行多種運(yùn)動的功能脊柱作用2024/4/1210脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn)脊柱的生理曲度：從正位看是直的；從側(cè)位看呈“雙S”形；2024/4/1211脊柱與腰椎的生理病理特點(diǎn)正常情況下腰椎有向前的曲度，這可以有助于人體維持平衡，適應(yīng)于更加復(fù)雜的運(yùn)動形式，同時可以緩沖震蕩，增加對腦和脊髓的保護(hù)。椎間盤的結(jié)構(gòu)椎間盤是全身各種組織中最早出現(xiàn)退行性改變的組織

髓核為粘性透明膠狀物質(zhì)，內(nèi)含80%水分，具有流體的物理學(xué)特點(diǎn)。作用：1、承擔(dān)壓力，保持二者之間的一定距離。2、在承受突然外力的情況下，起到吸收震蕩作用。3、腰椎運(yùn)動時，起類似軸承作用。2024/4/1222腰椎的連接和支持韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶及棘上韌帶等肌肉：背闊肌、下后鋸肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；

疼痛的原理:對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜

1．人類進(jìn)化—爬行一直立行走；后縱韌帶負(fù)擔(dān)過重→易破；椎間盤壓力過大→易突；腰前彎間盤向后突；小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過大；肥胖→腰肌負(fù)擔(dān)↑。

2．椎間盤無血供→退變→不穩(wěn)；小關(guān)節(jié)磨損↑；韌帶負(fù)擔(dān)↑；肌肉勞損；間盤易破。

3．腰骶關(guān)節(jié)畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。

4．腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科，腹部外科，神經(jīng)內(nèi)外科。

5．脊椎靜脈無靜脈瓣，轉(zhuǎn)移癌多：肺癌、胃癌肝癌、前列腺癌。

6．現(xiàn)代社會：腰肌鍛煉少；姿勢不良多；高跟鞋。

腰痛的病理基礎(chǔ)：

可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤病變所致。2024/4/1231腰腿痛分類及病因

（1）軟組織性腰痛：脊柱旁背伸肌群、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等軟組織引起的腰痛，可分為：外傷性：如腰部軟組織損傷、挫傷；炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎；勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征；壓迫性：如梨狀肌綜合征等2024/4/1232腰腿痛分類及病因

（2）骨關(guān)節(jié)性腰痛：指脊柱的骨及關(guān)節(jié)，由于以下某種原因而產(chǎn)生的腰痛。分為：外傷性：如脊椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、錯位、骨折等；炎癥性：如致密性骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；退變性：如腰椎小關(guān)節(jié)退變、增生等；結(jié)構(gòu)不穩(wěn)性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等腫瘤轉(zhuǎn)移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等2024/4/1233腰腿痛分類及病因（3）

椎管內(nèi)源性腰痛：指椎管內(nèi)某些原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。（4）臨近組織的疾患引起的腰痛：內(nèi)臟疾病反射性腰痛。（5）節(jié)奏快、高效率的社會因素；精神過于緊張、心理負(fù)擔(dān)過重等心理因素也促成了腰痛高發(fā)病率。2024/4/1234中醫(yī)對腰腿痛的認(rèn)識---病因1感受寒濕之邪：寒性凝滯收引，濕邪黏滯不化，或感受濕熱之邪，致使腰腿經(jīng)脈受阻，阻遏經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)生腰腿疼痛。2跌仆閃挫：導(dǎo)致腰部經(jīng)脈損傷，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，瘀血停滯而發(fā)生腰腿疼痛；3年老體虛:

肝腎虧虛，腎精虧損，“肝主筋”、“腎主骨”，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈而發(fā)生腰腿疼痛2024/4/1235導(dǎo)致腰腿疼痛的常見疾病腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛慢性腰肌勞損（中醫(yī))骨質(zhì)增生癥腰部纖維炎腰椎壓縮性骨折第三腰椎橫突綜合征腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合癥慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛2024/4/1236腰椎間盤突出癥2024/4/1237一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。2024/4/1238

約占腰腿痛門診的15－30％好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動者男＞女好發(fā)部位：L4/L5,L5/S1,L3/L4二、特點(diǎn)2024/4/1239三、解剖生理2024/4/12402024/4/12腰腿痛的診斷和治療402024/4/12412024/4/1242四、病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變2024/4/12432.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致3、遺傳基因：有色人種發(fā)病率較低。4、妊娠：盆腔、下腰部組織充血松馳，腰骶部承受壓力大。2024/4/1244椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力2024/4/1245腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理模式圖2024/4/12462024/4/12腰腿痛的診斷和治療46腰椎間盤突出癥-誘發(fā)因素

1突然的負(fù)重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因。

2腰部外傷使已退變的髓核突出。

3姿勢不當(dāng)誘發(fā)髓核突出。

4腹壓增高時也可發(fā)生髓核突出。

5受寒與受濕寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤斷裂。

負(fù)重過大或快速彎腰側(cè)屈旋轉(zhuǎn)形成纖維環(huán)破裂或腰部外傷，日常生活工作姿勢不當(dāng)?shù)?024/4/1247腰椎生物力學(xué)假如站位時椎間盤壓力100%坐位則為150%站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負(fù)重者易患椎間盤突出癥2024/4/1248腰椎間盤損傷姿勢2024/4/1249（二）病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個椎間隙

原因：下兩個間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：退變程度不一向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl)力學(xué)因素向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）2024/4/12502024/4/12腰腿痛的診斷和治療502024/4/12513、椎間盤突出的病理分型：

膨出型突出型脫出型2024/4/1252（3）各種分型的特點(diǎn)1、膨出型纖維環(huán)不完全破裂，外層保持完整，在受壓情況下向破裂部分突出若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展2024/4/12532、突出型

纖維環(huán)間隙較大，但不完全，外層尚保持完整髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出3、脫出型破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺運(yùn)動喪失。2024/4/1254臨床癥狀：

1.腰痛和放射性下肢疼痛2.疼痛與腹壓有關(guān)（咳嗽、噴嚏、排便時加重）3.腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限

4.棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛

5.神經(jīng)功能損害（感覺、運(yùn)動、反射）2024/4/1255腰椎間盤突出癥典型體位

(伸腰屈髖屈膝)2024/4/1256體征1、直腿抬高試驗和直腿抬高加強(qiáng)試驗（＋）2、屈頸試驗（＋）【患者平躺，屈曲頸部引起腰腿疼痛為陽性】3、挺腹試驗（＋）【患者平躺，頭、足著地，腰部離開床面引起腰腿疼痛為陽性】4、下肢后伸試驗（＋）【患者俯臥，頭膝著地，腹部離開床面引起腰腿疼痛為陽性】神經(jīng)皮節(jié)定位2024/4/1258腰骶神經(jīng)根受壓及相應(yīng)臨床表現(xiàn)2024/4/1259輔助檢查：正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持2024/4/12602024/4/12612024/4/12622024/4/1263六、治療（一）治療目的：增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物2024/4/1264（二）治療方法：1、保守治療指征：年輕初發(fā)病程短單純癥輕無狹窄

2024/4/1265③推拿按摩療法：達(dá)到舒筋活血，緩解肌肉痙攣疼痛。增強(qiáng)腰部活動度。但注意手法宜輕柔，切忌強(qiáng)推強(qiáng)按④針灸療法：取穴為腎俞、氣海、關(guān)元、委中、陽陵泉、承山、足三里等②脫水治療，（急性水腫期）20%甘露醇250毫升地塞米松10毫克入壺2024/4/1266⑤藥物注射應(yīng)用抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)根等藥物15～20ml，以7號穿刺針進(jìn)行骶管內(nèi)注藥。當(dāng)藥液進(jìn)入后局部可產(chǎn)生脹感或因藥物的沖擊達(dá)到分離粘連、減輕水腫而達(dá)到治療效果。一般1～2周注藥1次。⑥理療：可選用紅外線，超短波、藥物導(dǎo)入、溫泉療法等2024/4/12672、手術(shù)治療手術(shù)指征：多次復(fù)發(fā)經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個月不能緩解癥狀劇烈，嚴(yán)重影響日常生活出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或伴有馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)伴有椎管狹窄等2024/4/1268手術(shù)方法:1，前路/后路腰椎間盤摘除術(shù)2，經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)的簡稱PLDD微創(chuàng)手術(shù)3，椎間盤鏡手術(shù)……2024/4/1269二、腰椎管狹窄癥

病因骨質(zhì)增生椎間盤突出黃韌帶增厚后縱韌帶骨化損傷移位、碎骨片醫(yī)源性脊柱滑脫2024/4/1270常見病理原因引起椎管狹窄2024/4/1271腰椎管狹癥診斷（1）1.有慢性腰痛病史，多見于40歲以上中老年人2.有腰骶痛或臀部疼痛，間歇性跛行（缺血性神經(jīng)根炎）；或有相應(yīng)的神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀，根性神經(jīng)痛明顯，為持續(xù)性痛，可從腰臀部向下放射2024/4/1272腰椎管狹窄癥診斷（2）3.患者主訴的癥狀多，而客觀體征少。4腰部后伸試驗陽性5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常6.影像學(xué)檢查，特別是CT及MRI能直觀反映椎管狹窄情況2024/4/1273腰椎管狹窄示意圖2024/4/1274腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（1）2024/4/1275腰椎管狹窄CT表現(xiàn)（2）2024/4/1276椎管狹窄并間盤突出神經(jīng)根側(cè)隱窩椎間盤2024/4/1277腰椎管狹窄癥的治療(1)休息：注意睡床的軟硬度要適中，緩解腰肌痙攣。(2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能經(jīng)脈，緩解癥狀。(3)彈力圍腰固定：可限制腰部的活動，維持腰椎的姿勢，但注意佩戴時間，過長則引起肌肉萎縮。(4)藥物：應(yīng)用腰痛寧膠囊效果較好，另外改善微循環(huán)藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物亦可配合應(yīng)用。(5)加強(qiáng)腹肌練習(xí)：腹肌加強(qiáng)后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管內(nèi)容積，減輕神經(jīng)壓迫，促進(jìn)靜脈回流。(6)手術(shù)治療：適用于非手術(shù)治療無效，神經(jīng)壓迫癥狀較重者。腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。2024/4/1278三、慢性腰肌勞損是慢性下腰痛中常見的一種疾病，有時常被用作沒有明確器質(zhì)性病變的慢性腰背部疼痛總稱。95%的急性腰扭傷經(jīng)過治療可以痊愈，但有時因治療不及時，處理不當(dāng)，影響組織愈合，造成腰肌勞損。長期從事一種體位工作的汽車司機(jī)、紡織工人，長期睡過于軟的床墊。2024/4/1279慢性腰肌勞損診斷要點(diǎn)1.有外傷史腰姿勢不當(dāng)用力史及受涼史2.疼痛特點(diǎn)以腰部反復(fù)發(fā)作疼痛，勞累加重休息減輕為特點(diǎn)3.發(fā)病特點(diǎn)職業(yè)，反復(fù)發(fā)作，青壯年多見。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常5.拍攝X線正側(cè)位片多無異常；實驗室檢查無異常2024/4/1280四、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛診斷要點(diǎn)：1、關(guān)節(jié)多為酸痛，呈游走性竄痛或限于一兩個關(guān)節(jié)輕度腫痛2、關(guān)節(jié)功能因疼痛輕度受限3、累及膝關(guān)節(jié)則行走、上下樓及蹲站時困難4、反復(fù)發(fā)作5、遇天氣變化（刮風(fēng)、下雨、陰天）時加重五、臀腿病變骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別:是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進(jìn)入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217±016)cm的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)生一系列癥狀.其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運(yùn)動、感覺或反射障礙,但無明確的神經(jīng)根性分布。進(jìn)行直腿抬高試驗時,可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收，內(nèi)旋，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張試驗陽性壓痛點(diǎn)與牽涉痛

腰臀部壓痛點(diǎn)。臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。

功能檢查。可以對壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，有助于疼痛的定位。

（1）直腿抬高試驗：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗：臀中小??；（4）髂脛束緊張試驗（5）髖內(nèi)旋試驗：梨狀肌；（6）骶髂關(guān)節(jié)試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥?zhǔn)显囼灒喊朐掳?；?）抽屜試驗：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；返回六、全身疾病在腰腿的表現(xiàn)OP轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤血液病七、神經(jīng)源性脊髓病變神經(jīng)根病變CRPS復(fù)雜性局部痛綜合征（CRPS）指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身性疾病之后出現(xiàn)的以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，營養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征?；弥醇t斑肢痛癥是一種原因不明的肢端遠(yuǎn)端皮膚陣發(fā)性皮溫升高，皮膚潮紅、腫脹，并產(chǎn)生劇烈灼熱痛為特征的一種植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病周圍神經(jīng)病返回八、血管源性血栓閉塞性脈管炎血栓性深靜脈炎髂總動脈或髂外動脈血栓動脈硬化九、內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛腎輸尿管結(jié)石盆腔綜合征前列腺炎等

十、腰椎結(jié)核疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重發(fā)熱。X射線攝片檢查CTMRI和血沉實驗ppd十一、早期強(qiáng)直性脊柱炎：夜間靜息痛活動后好轉(zhuǎn)腰椎彈性差“4”字試驗陽性

x射線攝片檢查時可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊血沉高ＨＬＡＢ２７陽性返回十二、椎管內(nèi)腫瘤夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點(diǎn)之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時腰痛及下肢放射痛加劇夜間更明顯，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣．體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點(diǎn)，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因，腰骶ＭＲＩ鑒別十三、腰椎轉(zhuǎn)移癌對曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重體重下降發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高X—RAYCTMRISPECT十四、骨盆部腫瘤