高血壓護(hù)理查房及講課

定義與流行病學(xué)再現(xiàn)案例病理分期分析與討論4123目錄治療護(hù)理診斷與措施（查房）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷病因及發(fā)病機(jī)制45678健康教育高血壓定義

靜息狀態(tài)下，上臂肱動(dòng)脈部位血壓的測量值，在未服用降壓藥的前提下，間隔2分鐘后重復(fù)測量的兩次血壓均值，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。一、原發(fā)性高血壓：占95%以上，為多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎功能。二、繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾病致血壓升高：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎小球腎炎皮質(zhì)醇增多、主動(dòng)脈縮窄等。我國高血壓流行病學(xué)高血壓流行病學(xué)我國高血壓患病率呈增長姿勢，高血壓病人超過20億，每五個(gè)成年人中有一人患高血壓。北方高于南方、東部高于西部、城市高于農(nóng)村高血壓患病率隨年齡而上升，女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。高血壓病人總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低。發(fā)病機(jī)制

腎性水鈉潴留RAAS系統(tǒng)激活為避免心輸出量增高使組織灌注過度，全身阻力小動(dòng)收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高

作用于Ang??受體，促醛固酮泌、小動(dòng)脈收縮、激活交感神經(jīng)、心、血管重構(gòu)發(fā)病機(jī)制（外周阻力增高的角度）

致血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)病因及發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)、鈉泵、鈣泵活性性降低→細(xì)胞內(nèi)鈉離子、鈣離子升高→血管收縮、心血管重構(gòu)致高胰島素血癥→交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、腎臟水鈉潴留細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常病毒感病因及發(fā)病機(jī)制（60%）（正相關(guān)）?（正相關(guān)）高血壓分期一、動(dòng)脈功能紊亂期：

細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣，無器質(zhì)性病變血壓波動(dòng)性升高，頭暈頭痛二、動(dòng)脈硬化期：細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變：小動(dòng)脈硬化管壁增厚變硬狹窄大中動(dòng)脈粥樣硬化三、器官病變期：心：左心室持續(xù)后負(fù)荷增加、心肌細(xì)胞肥大

腦：腦血管硬化，狹窄

腎：腎小球纖維化、萎縮，腎小動(dòng)脈硬化

眼：小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出、出血

高血壓體征及后期表現(xiàn)并發(fā)癥腦血管并發(fā)癥心臟并發(fā)癥其他腎臟并發(fā)癥體征：血壓升高

第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音出血性或缺血性腦卒中微動(dòng)脈瘤、高血壓腦病腦血管并發(fā)癥心臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥高血壓性心臟?。夯顒?dòng)后心急氣促急性左心衰：急性肺水腫冠心?。盒慕g痛、心肌梗死夜尿↑、出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿高血壓腎病、慢性腎衰竭各種并發(fā)癥眼底改變、視力及視野異常主動(dòng)脈夾層其他2.高血壓亞急癥1.高血壓急癥高血壓高血壓急癥：在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180∕120mmHg，血壓與器官損害并非成正比),同時(shí)伴有心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。（區(qū)別于亞急癥）

高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰、急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴靶器官損害

診斷流程

標(biāo)準(zhǔn)化測量血壓·

達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷高血壓病評(píng)估危險(xiǎn)因素和靶器官損害高血壓病危險(xiǎn)度分層尋找病因排除繼發(fā)性高血壓

實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：

血脂、血糖、腎功能、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、胸部X片、心電圖等，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖、眼底檢查特殊檢查：

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、踝∕臂血壓比值、頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度等影響預(yù)后的因素心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層治療要點(diǎn)降壓治療的基本原則降壓治療的目標(biāo)高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療降壓治療的基本原則

低危組：以改善生活方式為主，如六個(gè)月后無效再予藥物治療中危組：改善生活方式＋藥物治療高危組：必須立即給予藥物治療很高危組：必須立即給予強(qiáng)化治療降壓治療的目標(biāo)

一般高血壓病人，應(yīng)將血壓降至140∕90mmHg65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低對(duì)于合并腎臟病變、糖尿病或病情穩(wěn)定的高血壓病人的治療應(yīng)個(gè)體化，一般可降血壓降到130∕80mmHg以下，腦卒中后的高血壓病人的血壓應(yīng)＜140∕90mmHg，舒張壓＜60mmHg的冠心病病人，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸降壓高血壓的藥物治療

利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素II受體阻滯劑а受體阻滯劑常用藥物降壓藥應(yīng)用原則小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑個(gè)體化用藥聯(lián)合用藥長期用藥用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法和不良反應(yīng)不能擅自突然停藥特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療高血壓的非藥物治療a．疾病知識(shí)指導(dǎo)減輕精神壓力，保持平衡心理讓病人了解自己病情b．病情監(jiān)測指導(dǎo)教會(huì)病人正確的家庭血壓監(jiān)測方法，每次就診攜帶記錄指導(dǎo)病人定期隨訪，低危或中危者，每１～３月隨訪一次；高危者至少每月隨訪一次高血壓的非藥物治療c．飲食指導(dǎo)限制鈉鹽（＜６ｇ／ｄ），增加鉀鹽減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)多吃蔬菜和水果戒煙限酒d．運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)因人而異，具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)時(shí)使最大心率達(dá)到：180或170減去年齡高血壓急癥的治療

——逐步控制性降壓

1、持續(xù)監(jiān)測血壓

2、

盡快使用適宜的降壓藥控制性降壓●初始階段(一般數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為：平均動(dòng)脈壓的降壓幅度不超過治療前水平的25%●在其后的2—6小時(shí)內(nèi)降血壓降至安全水平，一般為160∕100mmHg●如果臨床情況穩(wěn)定，在之后的24—48h逐步降低血壓至正常水平。

3、同時(shí)針對(duì)靶器官損害進(jìn)行相應(yīng)處理1高血壓亞急癥的治療

在24—48小時(shí)內(nèi)將血壓緩慢降至160∕100mmHg。

大多數(shù)可通過口服降壓藥控制，靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生不良反應(yīng)或低血壓，并可能造成靶器官損害。應(yīng)避免對(duì)高血壓亞急癥病人進(jìn)行過度治療護(hù)理小查房查房時(shí)間：2016-9-27

查房主持人：xxxx參加人員：xxxxx病人資料簡要病情護(hù)理診斷及措施123目錄病人資料床號(hào)：27床

姓名：xx性別：女

年齡：50歲

ID：xxxxxx

診斷：

高血壓?、蠹?jí)高危簡要病情主訴：反復(fù)頭暈5年，再發(fā)1月現(xiàn)病史：患者于2011年無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴走路不穩(wěn)，偶伴視物旋轉(zhuǎn)，伴心前區(qū)不適感，持續(xù)10多分鐘后自行緩解，無胸悶、胸痛，無心累、氣促，無嘔心、嘔吐等不適，5年來上述癥狀間斷發(fā)作，多于受涼或情緒緊張時(shí)發(fā)作，平素家庭自測血壓波動(dòng)在150/90mmHg左右，未予重視。簡要病情1月前上述癥狀再次發(fā)作，性質(zhì)同前，遂于2016年9月22日于我院急診科就診，測血壓高達(dá)180/100mmHg，門診以“高血壓病”收入院?；颊咦曰疾∫詠砭袷秤茫吆?，大小便正常，體重?zé)o異常變化。9月24日觀察患者目前焦慮狀態(tài)，訴家庭自測血壓均在130/80mmHg以內(nèi)，門診測血壓均偏高，考慮為白大衣高血壓。陽性資料行超聲(心臟)檢查：1.二尖瓣、三尖瓣輕度反流；2.左室舒張?jiān)缙诔趶埞δ芙档停?.右室舒張?jiān)缙诔趶埞δ芙档?。行超?外周血管)檢查：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣硬化斑塊（軟斑）。查心電圖提示：正常心電圖。放射(X線脊柱)提示：頸椎生理曲度變直。腎功Ⅰ號(hào)：鈉離子(Na)152.00mmol/L↑、總二氧化碳(TCO2)32.8mmol/L↑、葡萄糖(GLU)6.72mmol/L↑。治療入院時(shí)查體：體溫:36.8℃脈搏:88次/分呼吸:20次/分

血壓:184/110mmHg

降壓：非洛地平緩釋片(波依定)★5mg|口服

苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）

琥珀酸美托洛爾緩釋片改善微循環(huán)：丹紅注射液調(diào)脂：瑞舒伐他汀鈣片護(hù)理級(jí)別及飲食：一級(jí)護(hù)理，測血壓3/日；低鹽低脂飲食。心理狀態(tài)：焦慮狀態(tài)，擔(dān)心疾病預(yù)后缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷

知識(shí)缺乏有受傷的危險(xiǎn)潛在發(fā)癥并疼痛焦慮護(hù)理問題潛在并發(fā)癥高血壓急癥、高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性左心衰等1、避免情緒激動(dòng)，避免擅自更改藥量和停藥。2、定期監(jiān)測血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師。

3、一旦發(fā)生以上述病癥，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭（急性左心衰需坐位、雙下肢下垂)，避免一切不良刺激和不必要的活動(dòng)，保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥，如硝普鈉靜脈滴注過程中應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，脫水劑滴速宜快等。4、同時(shí)應(yīng)針對(duì)靶器官損害進(jìn)行相應(yīng)處理。疼痛：頭痛與血壓升高、微循環(huán)障礙有關(guān)1、減少引起或加重頭痛的因素:提供安靜舒適的環(huán)境、避免勞累、情緒激動(dòng)、護(hù)士操作應(yīng)相對(duì)集中等。2、制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：指導(dǎo)患者可在病室內(nèi)行走、室外走廊散步，囑病人避免過度活動(dòng)或做重體力勞動(dòng)，多臥床休息，抬高患肢30~40度，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕患肢癥狀。3、遵醫(yī)囑合理正確使用降壓藥物，密切監(jiān)測血壓以觀察療效及其不良反應(yīng)。有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視線模糊或直立性低血壓有關(guān)1、避免受傷：定時(shí)監(jiān)測病人血壓并做好記錄，病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴。2.預(yù)防直立性低血壓：避免長時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)，改變姿勢，特別是從臥、坐起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢，服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，若發(fā)生直立性低血壓時(shí)應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流

。

焦慮與血壓控制不滿意有關(guān)1、對(duì)患者多接近、多詢問、多安慰和多鼓勵(lì)，耐心細(xì)致地為病人整理生活，以真誠的態(tài)度與病人交談，答疑解惑，使其自覺配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2、指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。3