腦卒中護(hù)理實(shí)踐課程(一)

時(shí)間就是大腦

腦卒中護(hù)理實(shí)踐課程（一）神經(jīng)內(nèi)科陳娟腦卒中人類三大致死性疾病之一高發(fā)病率高死亡率高致殘率以色列總理沙龍日本首相小淵惠三現(xiàn)狀腦卒中（中風(fēng)）是最常見的疾病之一，在中國(guó)，每年多達(dá)300萬人患腦卒中。腦卒中是眾多致病疾病之首。2008年調(diào)查：卒中已成為中國(guó)第一位的死因美國(guó)：第四大致死和致殘病因

中國(guó)每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中Strokeisthe3rdleadingcauseofdeathintheUS

IntheUS,700,000strokesoccureachyearApproximately1in4peoplediewithinoneyearafterhavinganinitialstroke美國(guó)近20年卒中的發(fā)病率、死亡率逐年下降 岑緯政（中國(guó)香港中風(fēng)科顧問護(hù)師，廣東護(hù)士中風(fēng)及老年科總帶教）從事腦卒中?？谱o(hù)理20年，留意到：病人在腦卒中后極少可以完全康復(fù)并回到本來崗位，能夠過與從前一模一樣的生活的病人最多不到兩成。而3個(gè)月內(nèi)的病死率也是接近兩成。存活下來的病人大多要面對(duì)活動(dòng)能力、自理能力、溝通能力及吞咽能力下降帶來的障礙，甚至需要其他人的長(zhǎng)期照料?；忌夏X卒中對(duì)病人自己及家人，都是一個(gè)沉重的打擊。香港：腦卒中護(hù)理診所減少并發(fā)癥的發(fā)生：跌倒、壓瘡、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉及關(guān)節(jié)萎縮、僵硬等教育病人及家屬預(yù)防二次腦卒中發(fā)生的竅門，與小區(qū)組織合作推出保健，提高生活質(zhì)量在我國(guó)，目前能夠接受溶栓治療的患者在缺血性腦卒中患者中的比例還不到1%腦血管解剖學(xué)基礎(chǔ)神經(jīng)科護(hù)士應(yīng)該掌握的關(guān)鍵性基礎(chǔ)知識(shí)通過了解大腦各區(qū)域的功能和血管供應(yīng)，神經(jīng)科護(hù)士能夠確定不同癥狀對(duì)應(yīng)的大腦損傷部位，并辨別正常與異常表現(xiàn)腦組織結(jié)構(gòu)圖大腦結(jié)構(gòu)和功能大腦由多個(gè)葉組成，并被內(nèi)側(cè)縱向裂隙分隔為兩半，成為半球。兩個(gè)半球通過胼胝體進(jìn)行物理銜接和神經(jīng)通信?；屹|(zhì)和白質(zhì)灰質(zhì)：大腦皮質(zhì)，半球的外側(cè)部分，包含了大量的腦溝和腦回白質(zhì)：位于皮質(zhì)的下方，內(nèi)含軸突束腦膜腦和脊髓的表面被一系列3層保護(hù)膜構(gòu)成的腦膜覆蓋。從最外層到最內(nèi)層一次是：硬腦膜（排在顱骨內(nèi)側(cè)的纖維結(jié)締組織構(gòu)成）蛛網(wǎng)膜（連接到硬腦膜的一層薄弱的纖維膜，如蛛網(wǎng)般薄弱的延伸到軟腦膜的細(xì)絲）軟腦膜（一層覆蓋大腦表面的薄膜，緊貼于大腦表面，像乳膠手套緊貼于手一般）知識(shí)鏈接主要的腦血管大多位于蛛網(wǎng)膜下腔。動(dòng)脈瘤通常在這些血管上形成，一旦破裂就會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。額葉大腦的前部發(fā)育最高級(jí)的部分功能包括：推理、情感、判斷和自主運(yùn)動(dòng)布羅卡區(qū)（Broca’sarea）位于額葉，主管語(yǔ)言的生成頂葉緊鄰額葉，位于其后頂葉前部：主管感覺輸入信息的處理右頂葉：主管以周圍物體為參照的身體位置的確認(rèn)左頂葉：功能包括理解數(shù)字和操作物體的能力小矮人示意圖：大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)帶/感覺帶頂部控制身體的下部（腿和腳），而底部控制身體的上部（面部和手臂）枕葉大腦皮質(zhì)的最后部分，也是最小的葉功能：視覺空間信息處理、顏色識(shí)別和運(yùn)動(dòng)知覺顳葉位于頂葉下方功能：聽覺、記憶、面部和物體識(shí)別以及語(yǔ)言的接收韋尼克區(qū)主管聽覺和語(yǔ)言信息的處理間腦：丘腦、下丘腦和垂體位于半球之間，由灰質(zhì)構(gòu)成，類似皮質(zhì)結(jié)構(gòu)丘腦大腦皮質(zhì)和腦干結(jié)構(gòu)之間的傳導(dǎo)中繼站傳遞聽覺、體感、視覺和味覺信號(hào)影響興奮和意識(shí)下丘腦位于丘腦下面功能：連接皮質(zhì)和垂體通過垂體控制八大激素的釋放控制體溫、血壓、饑餓和干渴、性行為以及晝夜節(jié)律垂體位于下丘腦下方，由垂體柄連接被稱為“主腺體”，因?yàn)樗芡ㄟ^控制其他器官和內(nèi)分泌腺體（如腎上腺）來抑制或誘導(dǎo)激素的產(chǎn)生前部釋放影響血壓、代謝、糖異生、泌乳、排卵、生長(zhǎng)和免疫反應(yīng)的激素后部釋放影響分娩、生育、泌乳和血壓的激素基底核由灰質(zhì)構(gòu)成，包括尾狀核和豆?fàn)詈?，其中豆?fàn)詈擞蓺ず撕蜕n白球組成連接初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和腦干，從而控制自主運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)腦干結(jié)構(gòu)：中腦、腦橋和延髓中腦：位于腦干最上部，維持心血管和呼吸系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡腦橋：位于中腦中腦下方，包含運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)束，主管睡眠、呼吸、吞咽、聽覺、平衡、膀胱的控制、味覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情和感覺控制意識(shí)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于腦橋延髓：腦干最低的部分，在枕骨大孔處與脊髓相連?？刂坪粑?、心率和消化過程，以及嘔吐、打噴嚏、吞咽和平衡小腦位于皮質(zhì)下方，腦干后面與腦橋和脊髓溝通以協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)保持平衡協(xié)助認(rèn)知功能，尤其是語(yǔ)言功能為什么大腦的血管比人體其他部位的血管更容易破裂出血和梗塞

(1)腦動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)與人體其他部位的血管不同。它的動(dòng)脈壁內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，因此，腦動(dòng)脈幾乎沒有搏動(dòng)，這樣可避免因血管搏動(dòng)影響腦功能。

(2)腦動(dòng)脈不像其他部位的血管那樣有靜脈同行。腦靜脈與頸靜脈之間有靜脈竇形成，它是顱內(nèi)所特有的結(jié)構(gòu)，這就構(gòu)成了腦血管病癥狀表現(xiàn)比較復(fù)雜多樣。

(3)腦動(dòng)脈細(xì)、長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，所以它不易推動(dòng)和排除隨血液而來的栓子，故易發(fā)生腦栓塞。腦血管內(nèi)膜厚、無搏動(dòng)，又易導(dǎo)致膽固醇、甘油三脂等脂類物質(zhì)沉積，使血管硬化，管腔狹窄，發(fā)生腦血栓形成。另外，因腦動(dòng)脈壁較薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易破裂出血。如支配基底節(jié)、內(nèi)囊部位的大腦中動(dòng)脈的分支——豆紋動(dòng)脈破裂，引起的腦出血約占55%，故人稱“出血?jiǎng)用}”。腦血管系統(tǒng)整個(gè)大腦的血液供應(yīng)

依賴于兩條主動(dòng)脈分支。

腦血管系統(tǒng)腦組織血液供應(yīng)系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈是頸總動(dòng)脈分支，椎動(dòng)脈起于鎖骨下動(dòng)脈。

頸內(nèi)動(dòng)脈再分支形成兩個(gè)主要腦動(dòng)脈：大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈左右椎動(dòng)脈在腦橋的水平合并而成基底動(dòng)脈

頸動(dòng)脈系統(tǒng)：

供應(yīng)除枕葉、顳葉基底部外的大腦半球和部分間腦

左右椎動(dòng)脈在腦橋的水平合并而成基底動(dòng)脈

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)腦干、小腦、枕葉、顳葉基底部和部分間腦前循環(huán)供應(yīng)大腦前部分——額葉、顳葉和頂葉部分由頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈構(gòu)成頸內(nèi)動(dòng)脈連接主動(dòng)脈和大腦前部大腦中動(dòng)脈為額頂葉大部分、顳葉底部、內(nèi)囊和基底核供血大腦前動(dòng)脈為額葉中部、頂葉中上部和部分胼胝體、基底核、內(nèi)囊供血前交通動(dòng)脈的唯一功能是連接左、右大腦前動(dòng)脈后循環(huán)供應(yīng)大腦后部分——頂葉后部、枕葉、小腦和腦干由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈構(gòu)成椎動(dòng)脈連接鎖骨下動(dòng)脈（起自主動(dòng)脈）和大腦后部基底動(dòng)脈通過小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈為小腦供血，并為腦橋供血大腦后動(dòng)脈為枕葉、顳葉底部和丘腦供血后交通動(dòng)脈連接Willis環(huán)的前、后部分皮質(zhì)/穿髓小動(dòng)脈起源于大的腦動(dòng)脈，形成穿支伸入整個(gè)腦組織，為大腦所有區(qū)域供血這些血管交叉形成“側(cè)支”流例如：如果腦部中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端部分堵塞，它正常供血的區(qū)域可以由附近血管的遠(yuǎn)端分支灌注。但是，如果近端部分堵塞，則無法通過附近較小的血管供血，因此會(huì)出現(xiàn)大面積梗死大腦靜脈循環(huán)分為深、淺兩組硬腦膜靜脈竇是腦內(nèi)硬腦膜層之間的靜脈通道靜脈竇收集大腦的血液病流入頸內(nèi)靜脈頸靜脈幾乎是大腦血液唯一的流出通道卒中生理學(xué)卒中發(fā)病僅僅是個(gè)開始，在接下來的幾小時(shí)、幾天內(nèi)，腦內(nèi)發(fā)生的不同改變將會(huì)顯示出神經(jīng)科護(hù)士與非神經(jīng)科護(hù)士的區(qū)別缺血性卒中和出血性卒中擁有獨(dú)特的生理學(xué)機(jī)制，但它們有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即突然發(fā)生改變，而且改變?cè)谧畛跬羌?xì)微的知識(shí)鏈接大腦僅占身體重量的2%，但它卻消耗了人體25%的氧和70%的葡萄糖。與肌肉不同，大腦不能儲(chǔ)存營(yíng)養(yǎng)，因此它需要持續(xù)的葡萄糖和氧氣供應(yīng)。葡萄糖：2—3min即耗竭正因如此，饑餓的首發(fā)癥狀是困倦或頭疼。缺血的生理學(xué)正常大腦血流是45—60ml/（100g·min）。當(dāng)血流超過4小時(shí)低于18ml/（100g·min）時(shí)，腦組織梗死就可能出現(xiàn)。這一過程被稱為缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。缺血性卒中缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)是腦缺血后幾分鐘內(nèi)開始的一系列生物化學(xué)反應(yīng)1.發(fā)生二氧化碳潴留和三磷腺苷分解2.破壞正常的細(xì)胞交換，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，3.細(xì)胞死亡，釋放有毒化學(xué)物質(zhì)，破壞血腦屏障4.大分子（如清蛋白）穿過損壞的屏障；通過滲透過程，水也一同穿過屏障5.結(jié)果是組織水腫——缺血半影區(qū)缺血半影區(qū)（缺血半暗帶）缺血半影區(qū)在梗死組織周圍這一區(qū)域仍有血流，往往由側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，但是有可能像卒中的缺血核心區(qū)一樣發(fā)展成梗死如果這個(gè)區(qū)域發(fā)生梗死，也被稱為“卒中擴(kuò)大”，因?yàn)槿毖诵臄U(kuò)大了導(dǎo)致功能減退的組織水腫將使顱內(nèi)壓增高，引起嗜睡水腫一般在72小時(shí)內(nèi)消退，患者功能缺損改善，意識(shí)更加清醒挽救缺血半暗帶由于血管閉塞，中心部位供血停止6分鐘就出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞死亡，而周邊部分缺血區(qū)域(半暗帶)功能受損但結(jié)構(gòu)未受損，缺血6小時(shí)內(nèi)血流再通可恢復(fù)功能，避免細(xì)胞死亡。治療目的是挽救半暗帶、減少后遺癥、提高病人生活質(zhì)量。挽救缺血半暗帶缺血半暗區(qū)和治療時(shí)間窗腦缺血