肝性腦病的護理

關(guān)于肝性腦病的護理病例患者于半月前，無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹、小便赤黃，自以為是“胃病”，自服“三九胃泰”等．上述癥狀未見明顯減輕。1日前出現(xiàn)神志不清、胡言亂語，家人以為是“精神病”，送到當?shù)蒯t(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院急查肝功能．ALT124u/L.AST92u/L,TBil54.4μmol/L.DBil21.6μmol/L,TP65g/L,A31g/L.C34g/L.ALP158u/L.GGT134u/L,CHE2129u/L，HBsAg(+)。診斷為急性黃疸型肝炎，轉(zhuǎn)來我院。第2頁,共19頁，2024年2月25日，星期天體格檢查：BP24/14kPa．心率108次／min，神志不清，呼之不應(yīng)，間斷躁動、譫語，皮膚、鞏膜明顯黃染，球結(jié)膜明顯水腫，雙側(cè)瞳孔直徑6mm，對光反射欠靈敏，腹飽滿，肝上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾肋下未及，腹部移動性濁音陰性，雙下肢未見水腫，肌張力亢進，撲翼樣震顫陽性。

第3頁,共19頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查：PA23%,TBil198.8μmol/L,BLA122μmol/L,CHE2357.87u/L，TC164mmol/L，GLU2.45u/L，抗HAVIgM5.6.HBsAg、HBeAg(+),HBVDNA89×105。

診斷：病毒性肝炎（甲乙重疊感染、亞急性重型）并肝性腦病、腦水腫。

第4頁,共19頁，2024年2月25日，星期天定義肝性腦?。╤epaticencepHalopathy，HE）過去稱肝性昏迷（hepaticcoma），是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦?。╬orto-systemicencepHabpathy，PSE）強調(diào)門靜脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機理。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的智力試驗和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病第5頁,共19頁，2024年2月25日，星期天引起肝性腦病的誘因①增加氨等含氮物質(zhì)及其他毒物的來源，如進過量的蛋白質(zhì)、消化道大出血、氮質(zhì)血癥、口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物質(zhì)排出減慢。②低鉀堿中毒時，nh4+容易變成nh3，導(dǎo)致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。③加重對肝細胞的損害，使肝功能進一步減退。例如手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑、某些抗癆藥物、感染和缺氧等。在慢性肝病時，大約半數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)肝性腦病的誘因第6頁,共19頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼（擊）樣震顫（flappingtremor或asterix-is），亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地撲擊樣抖動。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。第7頁,共19頁，2024年2月25日，星期天

二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖（如搭積術(shù)、用火柴桿擺五角星等），言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣孿及babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。第8頁,共19頁，2024年2月25日，星期天三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力降低，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。第9頁,共19頁，2024年2月25日，星期天四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛剌激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣孿和換氣過度。腦電圖明顯異常。第10頁,共19頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病并發(fā)癥

1.腦水腫2.消化道出血參見消化道出血3.腎功能不全參見肝腎綜合征4.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)5.感染。第11頁,共19頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病護理1.飲食護理:（1）足夠熱量。每日供給總熱能1200～1600kcal和足量維生素。昏迷病人可采用鼻飼或靜脈注射25％的葡萄糖溶液，以減少蛋白質(zhì)的分解，有利于降低血氨；脂肪可延緩胃的排空，宜少用。（2）蛋白質(zhì)的攝入。意識障礙者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。神志清醒后，可從小量逐漸恢復(fù)，每天20g，病情好轉(zhuǎn)后可每隔3～5天增加10g，逐漸達到50g左右；若病情復(fù)發(fā)，需再度禁食蛋白質(zhì)。（3）注意水、電解質(zhì)的平衡肝性腦病病人多有水鈉潴留傾向，水不宜攝入過多，一般每日2000ml左右。對可疑腦水腫的病人，尤應(yīng)限水。除腎功能有障礙者外，應(yīng)補鉀限鈉。正確記錄出入液量，按需要測定血鈉、鉀、氯化物、血氨、尿素等。第12頁,共19頁，2024年2月25日，星期天2.并發(fā)癥護理：1）休息、安全。肝性腦病病人應(yīng)絕對臥床休息，取仰臥位，頭略偏一側(cè)，加用床檔保護，去除義齒、發(fā)夾。限制探視，盡量安排專人護理。（2）防止皮膚、粘膜并發(fā)癥。對昏迷病人，要注意保持呼吸道暢通和防止感染，并定時幫助病人翻身，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。做好口腔、眼的護理，對眼瞼閉合不全角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部。（3）配合保護腦細胞。對有抽搐、腦水腫的病人可戴冰帽保護腦細胞功能，要防止凍傷。應(yīng)用脫水劑時要注意滴速和尿量。（4）防出血。有出血傾向者，要注意保護皮膚、粘膜免受損傷，宜多次少量輸入新鮮血液。第13頁,共19頁，2024年2月25日，星期天3.用藥護理：1）灌腸和導(dǎo)瀉。用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，使腸道保持偏酸環(huán)境，利于血中NH3逸出腸粘膜進入腸腔與H+合成NH4+隨糞便排出。導(dǎo)瀉時應(yīng)注意觀察血壓、脈搏，記錄尿量、排便量和糞便顏色，加強肛周皮膚護理。（2）降氨藥物。常用的有谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等。一般根據(jù)病人血鈉、血鉀情況混合使用。病人有肝腎綜合征、少尿、無尿時慎用或禁用谷氨酸鉀，以防血鉀過高；嚴重水腫、腹水、心力衰竭、腦水腫的病人需慎用谷氨酸鈉。應(yīng)用這些藥物時，滴速不宜過快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。精氨酸系酸性溶液，含氯離子，不宜與堿性溶液配伍，久用可引起代謝性酸中毒，腎功能衰竭時禁用?？捎糜谘猵H偏高病人的降氨治療第14頁,共19頁，2024年2月25日，星期天（3）乳果糖和乳梨醇。乳果糖是一種合成的雙糖，口服可以降低腸腔pH，減少氨的形成和吸收。乳果糖有輕瀉作用，多從小劑量開始，觀察病人服藥后的排便次數(shù)，以每日排便2～3次、糞pH5.0～6.0為宜，以防氨的積聚。乳梨醇是另一種合成的雙糖，其療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦少?？诜槔娲己罂娠@著降低輕微肝性腦病病人的血氨。（4）抗生素。應(yīng)用抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌生長，減少氨的生成。常用的藥物有新霉素、甲硝唑等。（5）支鏈氨基酸。靜脈注射支鏈氨基酸可以補充能量，降低血氨，輸液速度不宜過快。第15頁,共19頁，2024年2月25日，星期天針對本病例的護理措施對該病人要設(shè)專護，床上安床擋，躁動者用約束帶，以保證病人的安全。備好搶救物品和藥品。取舒適體位并定時變換，防止產(chǎn)生褥瘡。做好口腔護理，保持呼吸道通暢，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧，必要時頭置冰帽、降低顱內(nèi)溫度，減少腦細胞耗氧，保護細胞功能。保持大便通暢，減少腸道細菌產(chǎn)氨。建立靜脈通路，及時合理用藥。注意嚴格控制液體輸入速度，防止稀釋性低鉀及低鈉血癥、心力衰竭、肺水腫以及腦水腫的發(fā)生。第16頁,共19頁，2024年2月25日，星期天飲食：嚴格控制蛋白質(zhì)攝入，以高糖補充熱能，待病情改善，逐步增加蛋白質(zhì)供給。密切觀察病情，及時去除誘發(fā)因素：在肝硬化失代償病人的治療過程中，注意觀察意識變化，采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸道，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對肝毒性小的藥物，以減少肝損害。第17頁,共19頁，2024年2月25日，星期天健康教育1）向病人及其家屬介紹肝性腦病的有關(guān)知識和導(dǎo)致肝性腦病的誘發(fā)因素以及肝性腦