腹膜透析充分性

關(guān)于腹膜透析充分性隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

西方資料統(tǒng)計(jì)，在CAPD過程中，合并有透析不充分者高達(dá)49.6%。有報(bào)道，透析開始3個(gè)月內(nèi)，即有18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個(gè)月以上高達(dá)42%。隨著透析時(shí)間的延長，這一現(xiàn)象更為突出。第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因?qū)Ω雇赋浞中赃M(jìn)行適當(dāng)評估、適當(dāng)處理，對提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容腹膜透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn)PD充分性評估的方法影響PD充分性的因素提高PD充分性策略第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天一、腹膜透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn)第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（一）PD充分性的定義1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2.體內(nèi)無水儲(chǔ)留，水、電/酸堿平衡3.透析后安適，長期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少4.低于此劑量則生活質(zhì)量下降，死亡率增加PD充分性指在某一透析劑量/方式時(shí)患者在攝入一定量蛋白的情況下，第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（二）PD充分性評價(jià)指標(biāo)1.PD充分性的臨床標(biāo)準(zhǔn)2.尿素清除率（C）3.尿素清除指數(shù)KT/V4.腹膜平衡試驗(yàn)PET5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天二、PD充分性評估的

方法與標(biāo)準(zhǔn)第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（一）PD充分性之臨床評估1.臨床表現(xiàn)：自我感覺良好，有較多的社會(huì)適應(yīng)能力血壓控制良好體重穩(wěn)定，機(jī)體液體平衡無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2.實(shí)驗(yàn)檢查Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/LHct＞25%（未用EPO情況下）Alb≥33g/L血清電解質(zhì)正常外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天表1透析充分性的評估標(biāo)準(zhǔn)（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會(huì)議上制定）癥狀：無明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺異常、失眠等體征：血壓控制良好，無明顯水腫生化指標(biāo)：血白蛋白、紅細(xì)胞比容電解質(zhì)血肌酐、尿素氮、鈣、磷清除率（無RRF）：KT/VureaCcr/w·1.73m2BSA

期望值≥2.1≥70

允許值1.9~2.0960~70

臨界值1.7~1.8950~59

不充分≤1.6≤49SGA:A-B級生活質(zhì)量:高-較高第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（二）腹膜清除率

腹透中不同時(shí)刻的溶質(zhì)清除不盡相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分鐘清除的含有某溶質(zhì)的血漿量表示。C=UVPT第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

C以ml/min表示；U為透出液中某溶質(zhì)濃度，以mmol/L表示；V為透析周期內(nèi)的透出液量，以ml表示；P為某物質(zhì)血漿中濃度mmol/L；T為透析液在腹內(nèi)滯留時(shí)間（包括入液、停留及出液三個(gè)時(shí)間），以min表示，C亦可以L/d計(jì)算。第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（三）D/P值及PET試驗(yàn)1.D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對該物質(zhì)清除能力的指標(biāo)。在短時(shí)間內(nèi)D/P值大時(shí)，對該物質(zhì)清除力大第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2.PET試驗(yàn)

是根據(jù)腹膜對肌酐及葡萄糖在4小時(shí)的D/P值來評價(jià)腹膜對各溶質(zhì)及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標(biāo)。第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天3.腹膜平衡試驗(yàn)（PET）標(biāo)準(zhǔn)化建議做PET前夜應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，腹透液存留8～12小時(shí)。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時(shí)，病人需左右翻轉(zhuǎn)，變換體位透析液留腹0，2和4小時(shí)時(shí)取透析液標(biāo)本，測定透析液中UR，Cr和Na濃度4小時(shí)候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜?，并記錄引流量?7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天4.腹膜平衡試驗(yàn)說明計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據(jù)4個(gè)小時(shí)的D/P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)總的來說，高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人溶質(zhì)清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人介于兩者之間

第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天5.根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整腹透方案表2PET試驗(yàn)對腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾分類，制定透析方案1第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天6.PET的臨床意義⑴評價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，調(diào)整腹透方案⑵預(yù)測透析效果：當(dāng)高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn)或平均轉(zhuǎn)運(yùn)，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴(yán)重⑶確定超濾失敗及透析不充分原因第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1.尿素清除指數(shù)（KT/V）：Nolph1989年將KT/V用于CAPD充分性及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo)⑴KT/V計(jì)算方法：總KT/V=殘余腎KT/V+PDKT/V，一般算周KT/V值（四）小分子溶質(zhì)清除率第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天TotolKT/V=KT/VR+KT/VPKT/VR=[24hr尿量×尿尿素/BUN]×每周透析天數(shù)體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）KT/VP=[24hr透析液排出總量×尿素D/P]×每周透析天數(shù)體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）*BW為理想體重BW×0.6/0.55為尿素分布容積第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天⑵KT/V臨床意義由于尿素為單腔分布，易測定，在一定程度上代表了小分子溶質(zhì)清除，且與營養(yǎng)狀態(tài)有一定關(guān)系。KT/V≥1.8～2.1透析充分KT/V＜1.7透析不充分患者營養(yǎng)不良,并發(fā)癥多

分析KT/V時(shí)應(yīng)考慮病人體重、殘余腎功能、營養(yǎng)及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)等對KT/V的影響第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

圖1不同KT/V組的2年生存率比較DatafromRenJiPDUnit，99第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天各組間感染率的情況A組：每30病人月一次B組：每32病人月一次C組：每35病人月一次總感染率：每33病人月一次第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天各組間住院情況A組：每21.4病人月一次B組：每25.5病人月一次C組：每34.0病人月一次總住院率：每27病人月一次第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天KT/V透析充分性多元統(tǒng)計(jì)分析Maiorca平均透析35個(gè)月，CAPD患者68人，隨訪3年KT/V<1.7比高于此值者死亡危險(xiǎn)高2.3倍KT/V>1.96并不再增加存活率

Ccr58L≈KT/V1.96MaiorcaR.NDT,95第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2.肌酐清除率Ccr是CAPD小分子清除良好的指標(biāo)總Ccr=殘余腎Ccr+腹透Ccr由于腎小管Cr分泌干擾，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半所求之總Ccr必需用體表面積校正第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天TotolCcr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天數(shù)2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出總量×每周透析天數(shù)用體表面積校正:TotolCcr×1.73m2患者體表面積BaxterHealthcareCorporation,94第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（2）TCcr/W臨床意義比TKT/V更準(zhǔn)確反映CAPD充分性與KT/V呈正相關(guān)，r=0.71TCcr/W<50L/W為透析不充分第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath（CANUSA）RelativemortalityriskKT/V↓0.1/wk↑5%Ccr↓5

L/wk/1.73m2

↑7%ChurchillDN,JASN,96第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論：

一個(gè)大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關(guān)。

KT/V2.0CrCl70L/WK/1.73m2第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天每周總?cè)苜|(zhì)清除目標(biāo)DOQI97倡導(dǎo)CAPDKT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞60L/wkKT/Vurea

＞2.1/wk＞2.2/wkCcr/1.73m2 ＞63L/wk＞66L/wkCCPD

NIPD第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天DOQI2000腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)低、低平均KT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞50L/wk腹膜功能轉(zhuǎn)運(yùn)高、高平均KT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞60L/wk第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)資料與國外相一致我國患者透析充分性標(biāo)準(zhǔn)Kt/V不應(yīng)低于1.7，Ccr不應(yīng)低于50L/wk/1.73m2。但是否要達(dá)到KT/V≥2.0，Ccr≥60L/wk/1.73m2還希望有更長期更大樣本探討。第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天ADEMEX研究提出挑戰(zhàn)前瞻、隨機(jī)、對照、干預(yù)性臨床研究目的：觀察提高PD小分子溶質(zhì)清除對CAPD患者生存率的影響時(shí)間：1998.5---2001.5對象：墨西哥14個(gè)城市，24個(gè)透析中心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）分組：對照組、干預(yù)組（CrCl60L/w)第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天ADEMEX兩組平均每周清除率對照組干預(yù)組腹膜Kt/V1.622.13總Kt/V1.802.27腹膜CrCl46L57L總CrCl53L63L第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

一年生存率二年生存率對照組85.5%68.3%干預(yù)組83.9%69.3%

第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論增加腹膜溶質(zhì)清除率達(dá)到DOQI推薦的充分性目標(biāo)不能提高生存率第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（五）中分子大分子物質(zhì)清除中分子毒物（MMS）是尿毒癥的重要毒素MMS有效清除與病人生活質(zhì)量、發(fā)病率、死亡率有關(guān)B12為中分子物質(zhì)標(biāo)記物，每周清除應(yīng)≥30L腹膜對中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天表3腹膜、銅仿膜和纖維素膜對各種溶質(zhì)的清除率

溶質(zhì)分子量腹膜銅仿膜高分子合成膜

（D）（L/w）（L/w）（L/w）尿素6064119139肌酐1135796126維生素B121355372786藥物5200171451β2-m118008038第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（六）水清除與透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指標(biāo)UF是退出腹透的重要原因水平衡狀態(tài)與Kt/V及Ccr相關(guān)第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（七）營養(yǎng)狀況與透析充分性營養(yǎng)不良是長期CAPD病人的常見并發(fā)癥充分透析后尿毒癥癥狀消失，食欲良好，體重增加營養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標(biāo)之一透析充分時(shí)PNA/PCR達(dá)標(biāo)，除外非透析情況PCR↓是透析不充分的指標(biāo)PNA：proteinnitrogenappearancePCR：proteincatabolicrate第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1.PNA計(jì)算PNA（g/d）=19+0.2134UA(mmol/L)UA為透析液與尿量中尿素總量nPNA=PNA/IBWnPNA<1g/kg/d（除外非透析因素）為透析不充分第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2.PCR計(jì)算PCR=10.76×[×28×10+1.46]DBUN×VD+UBUN×VU1440公式中DBUN代表引流液BUN濃度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN濃度，VU代表24小時(shí)尿量，計(jì)算單位分別為PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的PCR時(shí)必須采用與PNA類似的方法進(jìn)行校正，而得到標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR），nPCR<1.2g/kg·d為透析不充分。第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天表4綜合性營養(yǎng)評分第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天4.其他營養(yǎng)不良指數(shù)Salb<4.0g/LTf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重<85%皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強(qiáng)度異常BIA和DEXA測定顯示LBM降低每日蛋白質(zhì)攝入減少，PCR<1.0g/kg/d第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天三、影響PD充分性的因素第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2

RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān)，r=0.62腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圖RRF與KT/Vurea的關(guān)系第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圖KT/Vurea與PCR的關(guān)系第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圖殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。

A組:GFR≥2ml/min，B組:GFR<2ml/min。第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天RRF≥2ml/min，KT/VR占30%以上＜2ml/min，KT/VR＜15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降與KT/V呈正相關(guān)，即使腹膜清除率不變，發(fā)病率及死亡率增加第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（二）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān)第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo)CAPD時(shí)充分性指標(biāo)為KT/V≥2.0Ccr60L/wk/1.73m2。RRF↓后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。

表5不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜間4×2.5L白天1×2L低平均轉(zhuǎn)運(yùn)1.762.111.77

低轉(zhuǎn)運(yùn)11.822.22~1.75高平均轉(zhuǎn)運(yùn)1.832.231.84

高轉(zhuǎn)運(yùn)1.932.34~1.95BSA為1.71～2.1m2，殘余尿量為0ml第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實(shí)驗(yàn)第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圖不同透析液容量對不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天四、提高PD充分性策略第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（一）早期透析早期開始透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min應(yīng)開始透析，否則危險(xiǎn)性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Krt/V＜2.0時(shí)暫不透析條件1.nPNA≥0.8g/kg/d2.BW穩(wěn)定不變,無水腫3.無尿毒癥癥狀及體征

第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（二）保護(hù)殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響RRF1ml/min相當(dāng)于PD10L/W之溶質(zhì)清除RRF1ml/min相當(dāng)于0.25KT/V/W腹透對RRF影響較血透小腹透方式不同，長期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對RRF有保護(hù)作用第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天腎臟清除率與腹膜清除率GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時(shí)間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對死亡率危險(xiǎn)降低10%。提示隨著時(shí)間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（三）透析方案個(gè)體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案2.及時(shí)隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時(shí)調(diào)整透析處方及方案第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時(shí)間增加超濾量第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天初始PD處方制定

生活方式的選擇-CAPD對估計(jì)GFR＞2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×2.0L/dBSA1.7~2.0m4×2.5L/dBSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD對估計(jì)GFR＜2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×2.5L/dBSA1.7~2.0m4×3.0L/dorNXDBSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD,HD第65頁,共74頁，2024年2月25日，星期天定期進(jìn)行充分性評估

DOQI1997初始六個(gè)月內(nèi)月

PDFluid

PET

Urine1ⅩⅩⅩ2 ？3 ？4Ⅹ Ⅹ56ⅩⅩⅩ第66頁,共74頁，2024年2月25