抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征

關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征●抗菌藥物應(yīng)用指征

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臨床診斷為細(xì)菌感染或確診為細(xì)菌感染

—臨床診斷為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克體、螺旋體、軍團(tuán)病、原蟲等感染第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天●

盡早確立感染病原菌及藥物敏感性

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提高標(biāo)本送檢率、標(biāo)本合格率、重復(fù)送檢率

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提高送檢標(biāo)本陽性率、鑒定水平、報(bào)告準(zhǔn)確可靠的藥敏結(jié)果第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天掌握致病菌譜及耐藥動(dòng)向—

金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌產(chǎn)酶株與甲氧西林耐藥葡萄球菌（MethicillinResistantStaphylococcus，MRS）甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)

甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天—

腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrumbeta-lactamases,ESBLs）腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等

—非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

一、青霉素類殺菌、低毒、廣譜、價(jià)廉

1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌、消化鏈球菌等

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常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng)第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染

3.廣譜青霉素藥理特點(diǎn)：氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌沙門菌屬大腸埃希菌（耐藥株>85%）

第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌革蘭陽性球菌第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)詢問過敏史及做青霉素皮試發(fā)生過敏性休克就地?fù)尵却髣┝靠梢鹎嗝顾啬X病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：

1.對革蘭陽性球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌；

2.對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；

第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3.頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染；

4.對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；

5.不能透過血腦屏障；

6.有一定腎毒性。第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：

1.對革蘭陽性球菌同第一代；

2.對腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；

3.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；

4.頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；

5.用于預(yù)防手術(shù)切口感染

6.腎毒性低。第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點(diǎn)：1.對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱；2.對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強(qiáng)大；3.頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用；4.對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；5.部分透過血腦屏障；6.無腎毒性。第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點(diǎn)：

1.抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢；

2.對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)；

3.對超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定；

4.可透過血腦屏障（頭孢匹羅）第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1.有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用；2.本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量；3.氨基糖苷類和第一代合用可能加重腎損害；4.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，用維生素K預(yù)防出血。第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

三、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)：

1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

4.對銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：

1.抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。

2.對產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效；適應(yīng)證：1.多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；

2.復(fù)數(shù)菌感染；

3.需氧和厭氧混合感染；

4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：1.對革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；

2.對革蘭陽性球菌無效；

3.過敏反應(yīng)少；

4.二重感染少；第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā)揮抗菌作用復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；氨芐西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉維酸；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)青霉素皮試及詢問過敏史；腎功能不全時(shí)應(yīng)調(diào)整用量；本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

二、氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。藥理特點(diǎn)：

1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；

2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；

3.細(xì)胞內(nèi)濃度高，對軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；

4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；

第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1.孕婦、兒童及哺乳期避免應(yīng)用本類藥；

2.耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；

3.交叉耐藥嚴(yán)重;4.可能引起過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長及嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（抽搐、神志改變等）。注意事項(xiàng)第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染8.氟喹諾酮類藥物的新分類方法第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

三、大環(huán)內(nèi)酯類品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品種：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等藥物特點(diǎn)：

1.抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的替代藥物；

2.對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；

3.新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)；

4.對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；

5.目前認(rèn)為是社區(qū)肺炎的第一選擇。第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物；哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳；不宜與特非那丁合用以免嚴(yán)重心律失常；紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5％葡萄糖溶液中，濃度不宜超過0.1%~0.5%，緩慢靜滴。第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

四、氨基苷類品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。藥理特點(diǎn)：

1.對革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬；

2.對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌作用差；

3.與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán)重感染；

4.具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)該類藥物過敏者禁用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增用。第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

五、林可霉素類

品種：林可霉素、克林霉素藥理特點(diǎn)：

1.主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。

2.抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好抗菌活性；

3.在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)；

4.林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍；

第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1.

可引起偽膜性腸炎（3%）；2.該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3.不推薦用于新生兒；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

六、磷霉素品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴）藥理特點(diǎn)：

1.抗菌譜廣，但作用不強(qiáng)（與β內(nèi)酰胺類比較）。對葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌及綠膿桿菌均有一定抗菌活性；

2.與其他抗菌藥之間無交叉耐藥性，無交叉過敏性；

3.體內(nèi)分布廣，可通過炎癥腦膜；

4.不良反應(yīng)輕，一般不影響治療。第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

七、多肽類

品種：萬古霉素與去甲萬古霉素藥理特點(diǎn)：

1.抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性；

2.用于嚴(yán)重革蘭陽性球菌感染，特別是MRSA、MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；

3.替考拉寧不良反應(yīng)較萬古霉素低，可為萬古霉素替代藥物。

4.體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜；

5.可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能及監(jiān)測血藥濃度；妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用，哺乳期暫停哺乳；腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度；不易于①預(yù)防用藥；②MRSA帶菌者；③粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；④局部用藥。第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

八、氯霉素藥理特點(diǎn)：

1.抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性與陽性菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原體、衣原體，立克次體也有一定作用；

2.易透過血腦屏障，治療敏感菌所致的化腦。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)對造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個(gè)月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；3.上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

九、四環(huán)素類品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。藥理特點(diǎn)：

1.近年來細(xì)菌（常見革蘭陽性、陰性菌）耐藥性趨于嚴(yán)重；

2.對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用；

3.嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。

4.不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用；

5.8歲以下兒童及孕婦避免使用。第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

十、抗厭氧菌藥品種：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；青霉素G

大環(huán)內(nèi)酯類第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

甲硝唑抗菌特點(diǎn)：

1.對革蘭陽性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用；

2.用于治療腸道及腸道外阿米巴??；

3.口服可用于偽膜性腸炎

4.能透過血腦屏障；

5.不良反應(yīng)以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過敏反應(yīng)。第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天十一、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物念珠菌屬兩性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶曲菌屬兩性霉素B無可靠替代藥毛霉菌屬兩性霉素B無可靠替代藥組織孢漿菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+兩性霉素B申克孢子絲菌碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑等第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

兩性霉素B

1.幾乎對所有真菌有活性，對細(xì)菌、病毒等無活性；

2.靜滴過程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、有時(shí)血壓下降；

3.嚴(yán)密觀察肝腎功能、血尿常規(guī)、血鉀、心電圖等；

4.新品種兩性霉素B脂質(zhì)體。第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天●

給藥方案

抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）指與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

—給藥間隔時(shí)間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物建議藥方法時(shí)間依賴抗菌藥（無PAE或很短）β-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長投藥間隔時(shí)間介于時(shí)間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等介于兩者之間第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天—給藥途徑首選口服給藥胃腸道外給藥者，應(yīng)每天評估能否轉(zhuǎn)換為口服胃腸外給藥不良反應(yīng)大、給藥費(fèi)時(shí)、藥物成本高、器材花費(fèi)大、暴露血液機(jī)會(huì)多第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天—給藥療程

1.一般用藥至體溫癥狀消退72～96h2.β溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天

3.敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需長療程。第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天●注意患者生理、病理狀態(tài)

老年人、兒童、孕婦、哺乳婦女肝、腎功能減退免疫功能低下第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天●

下列情況應(yīng)控制或盡量避免應(yīng)用

—皮膚和粘膜等局部應(yīng)用新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等供局部應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鞘內(nèi)給藥包裹性厚壁膿腫腔內(nèi)給藥眼科感染局部用藥某些皮膚表層及口腔、陰道的粘膜可外用應(yīng)避免供全身應(yīng)用的品種作局部用藥第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天—聯(lián)合應(yīng)用要有指征

1.病原菌未明的嚴(yán)重感染

2.需氧與厭氧混合感染或2種以上的病原菌感染

3.單一桿菌藥物不能控制的重癥感染

4.長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染

5.為毒性大的抗菌藥物減少劑量第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天—預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1.內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥不宜常規(guī)預(yù)防用藥：病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤等。有一定效果的預(yù)防用藥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、結(jié)核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、腦脊液鼻漏等。第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格限制預(yù)防性應(yīng)用50%以上屬于預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥感染發(fā)生率（%）用藥未用藥麻疹（482例）30.4%15%腦干型脊髓灰質(zhì)炎（126例）53%16%昏迷（46例）43%20%第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2、外科手術(shù)預(yù)防用藥（1）清潔手術(shù)－手術(shù)范圍大，時(shí)間長－手術(shù)涉及重要臟器－異入物手術(shù)－高齡、免疫缺陷者（2）清潔－污染手術(shù)此類手術(shù)需應(yīng)用（3）污染手術(shù)此類手術(shù)需應(yīng)用（4）臟手術(shù)不需預(yù)防應(yīng)用第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

傷口類別與抗生素應(yīng)用

清潔手術(shù)只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部等手術(shù)才需使用抗生素。乳房手術(shù)也有人建議使用；清潔—污染手術(shù)需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素；污染—臟手術(shù)需要治療性應(yīng)用抗生素；第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

遵循四大原則（1）術(shù)前抗生素應(yīng)用在有研究證據(jù)支持的手術(shù)種類上，或一旦發(fā)生臟器的SSI，則非常嚴(yán)重的手術(shù)種類。（2）抗生素應(yīng)為安全、便宜的殺菌劑，且對手術(shù)中可能的污染菌應(yīng)十分有效。（3）切開皮膚時(shí)，抗生素在血液及組織有足夠的殺菌濃度。（4）整個(gè)手術(shù)過程均應(yīng)保持抗生素的殺菌濃度。第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

抗生素選擇頭孢菌素類為最常用：（1）頭孢唑啉最常用；（2）涉及大腸的手術(shù)需要有抗厭氧菌能力的頭孢西丁。若不能使用頭孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑等