甲狀腺疾病課件3

甲狀腺相關(guān)眼病的

診斷治療進(jìn)展甲狀腺疾病2_1甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）TAO是器官特異性自身免疫性疾病TAO曾有許多命名：Graves眼病(GO)，Graves眼眶病、浸潤性眼病、內(nèi)分泌性突眼、甲狀腺眼病等。眼科稱甲亢伴眼病為GD眼病型，甲功正常僅有眼病者稱為眼型GD。1991年，Wall和Weetman提出GO應(yīng)稱為TAO，因眼病可發(fā)生于不同甲功狀態(tài)：甲亢、甲減及甲功正常者，后者在眼病隨診過程中可出現(xiàn)甲功異常。TAO這一命名強(qiáng)調(diào)了眼病與多種甲狀腺疾病的關(guān)系，已逐漸被接受。甲狀腺疾病2_1內(nèi)容1、TAO的發(fā)病機(jī)理2、概述3、TAO病程和活動(dòng)性評(píng)判4、治療甲狀腺疾病2_1TAO主要病理變化：1、眼球后脂肪和結(jié)締組織水腫、浸潤、體積增大；2、眼外肌肌炎，淋巴細(xì)胞浸潤、肌纖維水腫、斷裂、壞死，眼外肌體積增大；3、球后組織和眼外肌體積增大使眼球突出，以緩沖球后壓力，但緩沖受眼外肌和眶膈的限制。*眼眶炎癥及眶引流障礙，引起球結(jié)膜水腫和眶周水腫。*

眼肌增大及纖維化使眼肌自身的活動(dòng)障礙，引起復(fù)視。*眼瞼攣縮和眼球凸出共存，引起暴露性角膜炎。*球后組織增生，壓力增高，壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變。甲狀腺疾病2_1Thelymphocyticinfiltrationandfibrosisarecharacteristicfindings.甲狀腺疾病2_1(b)Edematousorbitalfatandcellularinfiltrate.甲狀腺疾病2_1GO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射性碘甲狀腺疾病2_1TAO眼病的發(fā)病機(jī)理遺傳易感性：HLA-DPBl*201細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原(CTLA)-4

基因多態(tài)性）某些環(huán)境因素（感染，吸煙等）甲狀腺疾病2_1吸煙能與IL-1協(xié)同刺激眼眶組織的脂肪生成Cawood,JCEM2007甲狀腺疾病2_1T細(xì)胞識(shí)別眼外肌及球后結(jié)締組織自身抗原（TSHR）啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)T淋巴細(xì)胞被激活產(chǎn)生細(xì)胞因子，誘導(dǎo)HLA-Ⅱ、HSP-72ICAM-1的表達(dá)刺激成纖維細(xì)胞合成過多GAG水腫和纖維化刺激成纖維C增殖分化為脂肪細(xì)胞眶后脂肪容量增加最終導(dǎo)致突眼甲狀腺疾病2_1眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用Drexhage,Endocrinology2006Pro-adipocyte甲狀腺疾病2_1內(nèi)容1、TAO的發(fā)病機(jī)理2、概述3、TAO病程和活動(dòng)性評(píng)判4、治療甲狀腺疾病2_1TAO的流行病學(xué)GD患者中30%-45%有眼征或眼部的癥狀，但多為亞臨床型。臨床明顯的TAO僅占GD甲亢的5%-10%。甲狀腺疾病2_1Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率%Gravs病患者3-5%甲狀腺疾病2_1TAO的流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)GD女性的發(fā)病遠(yuǎn)高于男性，女/男之比約為4-6：1。TAO的女/男比率下降，約為1.8-2.5：1。Bartley等報(bào)道TAO的診斷年齡最小為8歲，最大88歲，平均43歲。Dallow等報(bào)道，TAO的發(fā)病年齡在15-86歲（平均52歲）。甲狀腺疾病2_1

瑞金醫(yī)院2003-2008年統(tǒng)計(jì)TAO患者567例，其中男性206例，女性361例，男女比例為1:1.75；平均年齡為39.02±13.75歲，男性為41.85±12.80（10-76）歲女性為37.44±14.03（5-75）歲；男性大于女性（P<0.001）。甲狀腺疾病2_1TAO與不同甲狀腺功能狀態(tài)的關(guān)系TAO可伴不同的甲狀腺功能狀態(tài)文獻(xiàn)報(bào)告：90%為甲亢；0.8%為甲減；

6%甲狀腺功能正常。甲狀腺疾病2_1瑞金醫(yī)院的調(diào)查眼病初發(fā)時(shí)甲狀腺功能狀態(tài)和病程演變甲狀腺疾病類型發(fā)生時(shí)間同時(shí)：50.13%甲功異常先：37.80%，18.82m眼病先：12.07%，15.59m要點(diǎn)：對(duì)甲功異常的患者為期2年的密切隨訪甲狀腺疾病2_1甲亢治療對(duì)TAO的影響Swedishtrial（瑞典）：168例Graves’甲亢患者，13%輕度眼征，隨機(jī)接受藥物、甲狀腺次全切除和131I治療。突眼加重或新發(fā)生：藥物治療12.3%；手術(shù)治療14.1%；131I治療33.3%。突眼發(fā)生或加重的危險(xiǎn)與治療前T3濃度相關(guān)，T3越高，危險(xiǎn)性越大。NEnglJMed326:1733-17381992甲狀腺疾病2_1NEnglJMed326:1733-17381992甲狀腺疾病2_1甲亢治療對(duì)TAO的影響Italiantrial（意大利）：443例患者，無眼征或輕度眼征，隨機(jī)分3組；組1：接受他巴唑治療18月；組2：接受131I治療18月；組3：131I治療加3月強(qiáng)的松治療。期間糾正甲減或甲亢，1-2月評(píng)價(jià)眼病，共12月。甲狀腺疾病2_1Table2RandmizedcontrolledtrailofeyecnangesaftertreatmentofGraves’hyperthyroidism

EyechangesinFristyearaftertreatmentTreatmentNumberimprovementnodevelopingchangeorworseningMethimazole1482%95%3%131I1500%85%15%131I＋prednison14535%65%0%

BartalenaL.NEnglJMed338:73-781998甲狀腺疾病2_1EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦所有GO患者應(yīng)當(dāng)盡快恢復(fù)正常的甲狀腺功能(B)與快速、有效地恢復(fù)正常甲狀腺功能和維持正常甲狀腺功能相比，甲亢治療方法不那么重要(C)在治療的起始階段，甲狀腺功能狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變，因此進(jìn)行頻繁的甲狀腺功能監(jiān)測(cè)（每4-6周）是非常重要的(C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008甲狀腺疾病2_1如果要對(duì)活動(dòng)期GO患者進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）(Ib,A)對(duì)非活動(dòng)期GO患者而言，只要能避免甲減，放射碘治療就是安全的(IIb,B)，尤其在沒有其它GO進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（如吸煙等）的情況下(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦甲狀腺疾病2_1

有或無TAO的甲亢患者甲亢治療方法的選擇無TAO有TAO77%22%1%64%28%8%84%10%6%25%32%43%AB

A：首次甲亢治療的選擇，B：甲亢復(fù)發(fā)治療的選擇ClinEndocrinol49:21-281998甲狀腺疾病2_1TAO的自然病程TAO與所有自身免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加重?；顒?dòng)期進(jìn)入靜止期，眼征趨于好轉(zhuǎn)，但難于完全恢復(fù)正常?；顒?dòng)期－－靜止期的間期個(gè)體間有差別，為數(shù)月至5年。甲狀腺疾病2_159例未治療TAO患者12月眼病的變化好轉(zhuǎn)64%穩(wěn)定惡化14%22%甲狀腺疾病2_1內(nèi)容1、TAO的發(fā)病機(jī)理2、概述3、TAO病程和活動(dòng)性評(píng)判4、治療甲狀腺疾病2_1甲狀腺眼病病程和活動(dòng)性評(píng)判TAO病程經(jīng)歷2個(gè)階段：炎性活動(dòng)期：早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤，成纖維細(xì)胞活化，氨基葡聚糖(GAG)沉積和水腫；靜止期：晚期為眼球后組織纖維化及脂肪沉積。不同病變時(shí)期對(duì)免疫抑制治療或放療的效果不同，因此疾病病程的判斷對(duì)治療時(shí)機(jī)的選擇和估計(jì)預(yù)后有重要意義。甲狀腺疾病2_1甲狀腺疾病2_1甲狀腺疾病2_1

表TAO簡(jiǎn)要（NOSPECS）分級(jí)級(jí)定義縮寫第一英文字母0123456無癥狀，無體征只有體征軟組織受累眼球突出眼外肌受累角膜受累視神經(jīng)受累（視力喪失）N(nosignsorsymptoms)O(onlysigns)S(soft-tissueinvolvement)P(proptosis)E(extraocularmuscleinvolvement)C(cornealinvolvement)S(nerveinvolvement，sightloss)

表:TAO簡(jiǎn)要（NOSPECS）分級(jí)甲狀腺疾病2_1眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros甲狀腺疾病2_1TAO活動(dòng)性的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1992年）(1)自發(fā)性的眼球后疼痛感。(2)眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛。(3)眼瞼充血。(4)眼瞼水腫。(5)結(jié)膜充血。(6)球結(jié)膜水腫。(7)眼阜水腫?！?/p>

以上每點(diǎn)各1分，共7分，CAS>3=活動(dòng)性GO

Mourits,1989,revisedin1992甲狀腺疾病2_1眼眶A超檢查A超可以根據(jù)眼外肌回聲強(qiáng)度判斷TAO活動(dòng)性。眼肌反射率(EMR)是指所測(cè)量的眼肌前后肌鞘之間所有反射波的平均高度與眼前鞏膜峰的比值。在TAO活動(dòng)期，由于眼肌的水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，EMR數(shù)值較低，相反纖維化的眼肌顯示的EMR較高。甲狀腺疾病2_1甲狀腺疾病2_1EMR≥40％甲狀腺疾病2_1EMR≤40％甲狀腺疾病2_1眼眶MRI檢查

脂肪和含水組織在MRI的T1、T2加權(quán)顯像上表現(xiàn)信號(hào)明亮。眼眶主要由脂肪組成，因此在常規(guī)MRI成像上是特征性的明亮信號(hào)。MRI的T2加權(quán)顯像常被用來探測(cè)眼外肌的水腫和炎癥。T2馳豫時(shí)間能敏感顯示眼直肌間隙的水腫和眼眶脂肪的水腫。比起CT，MRI對(duì)含水或含氫過程的變化更敏感。陰性預(yù)測(cè)值很高。甲狀腺疾病2_1CT（三維重建）甲狀腺疾病2_1增粗的眼外肌表現(xiàn)肌腹部梭形肥大，肌腱處正常

甲狀腺疾病2_1甲狀腺疾病2_1眼眶生長抑素掃描生長抑素受體主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，也存在于非神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，如淋巴細(xì)胞，特別在自身免疫性疾病炎癥中心激活的淋巴細(xì)胞表面。眼眶部的炎癥反應(yīng)來源于淋巴細(xì)胞與成纖維細(xì)胞的激活。這些細(xì)胞的細(xì)胞膜上表達(dá)生長抑素受體，能夠與奧曲肽結(jié)合甲狀腺疾病2_1生長抑素受體顯像的原理甲狀腺疾病2_1眼眶生長抑素掃描利用放射性核素標(biāo)記的奧曲肽，能顯示其與眼眶組織受體的結(jié)合情況，以判斷眼病是否為活動(dòng)期，并可預(yù)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)。1994年，Postema，最先報(bào)道SRS應(yīng)用于TAO評(píng)價(jià)眼病活動(dòng)性甲狀腺疾病2_1眼眶生長抑素掃描意大利那不勒斯的一項(xiàng)研究：眼眶奧曲肽掃描預(yù)測(cè)GO患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)。10例GO患者進(jìn)入研究，甲功正常，未用激素。甲強(qiáng)龍1g每周連續(xù)2天靜脈沖擊治療，共6周。在糖皮質(zhì)激素治療前后評(píng)價(jià)突眼指數(shù)（OI）；靜脈注射〔111In-DTPA-Phe2octreotide，SPECT掃描。測(cè)定眼眶（O）和腦（B）放射性攝取，計(jì)算O/B比率，并分級(jí)：0=O/B≤1；1=O/B1-2.5；2=O/B≥2.5。甲狀腺疾病2_1Figure1.

Examplesofscore0,score1,andscore2oforbitalscintigraphywith[111In-DTPA-D-Phe1]-octreotideinpatientswithGraves’ophthalmopathy.0=O/B≤1；1=O/B1-2.5；2=O/B≥2.5甲狀腺疾病2_1Patientno.ROLO

ROPre-TROPost-TLOPre-TLOPost-T1002121141322118111813300121210104001615191852015101496207777700336580015131311922191115101022179179111In-pentetreotidescintigraphyscoreOphthalmopathyIndexTable2.Resultsof[111In-DTPA-D-Phe1]-octreotidescintigraphyandresponsetocorticosteroidtherapyinpatientswithGraves’ophthalmopathyRO,rightorbit;LO,leftorbit;Pre-T,pretreatment;PostT,posttreatment.甲狀腺疾病2_1

瑞金醫(yī)院的研究對(duì)象TAO組：中重度眼病患者14例對(duì)照組：無眼病正常對(duì)照6例方法病史資料、眼科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查99mTc-HYNIC-Toc顯像，取4小時(shí)顯像的眼眶/枕骨比值表示眼眶部的放射性強(qiáng)度球后放療放療3月后評(píng)價(jià)療效統(tǒng)計(jì)分析甲狀腺疾病2_1

結(jié)果放療有效及無效TAO患者臨床、生化和眼部特征的比較

甲狀腺疾病2_1

結(jié)果生長抑素受體顯像結(jié)果

正常對(duì)照甲狀腺疾病2_1

結(jié)果眼眶/枕骨比值與放療效果4小時(shí)顯像的眼眶/枕骨比值表示眼眶部的放射性強(qiáng)度放療有效組平均眼眶/枕骨比值顯著高于放療無效組（1.57

0.11vs1.27

0.17，P=0.001)。甲狀腺疾病2_1

結(jié)果眼眶/枕骨比值與CAS評(píng)分CAS評(píng)分

3分的一組眼眶/枕骨比值顯著高于

CAS評(píng)分

3分的一組（P=0.01）眼眶/枕骨比值與CAS評(píng)分呈正相關(guān)（P=0.034）

甲狀腺疾病2_1內(nèi)容1、TAO的發(fā)病機(jī)理2、概述3、TAO病程和活動(dòng)性評(píng)判4、治療甲狀腺疾病2_1伴發(fā)甲狀腺病的治療盡早恢復(fù)甲狀腺功能對(duì)眼病是有利的。甲減治療甲亢治療甲狀腺疾病2_1眼病局部治療有癥狀的TAO需要眼局部治療。眼部不適由角膜和結(jié)膜的暴露引起，白天甲基纖維素人工淚液，晚上使用眼膏。晚上可戴濕房鏡或護(hù)目鏡保護(hù)夜間角膜干燥。畏光明顯者戴深色的眼鏡減輕癥狀。當(dāng)角膜暴露引起角膜上皮損害時(shí)，適當(dāng)使用抗生素，必要時(shí)可行瞼裂縫合術(shù)使眼瞼部分閉合。甲狀腺疾病2_1眼病局部治療復(fù)視：?jiǎn)窝壅谏w或借助眼鏡使一眼呈霧狀模糊可減輕復(fù)視，但視力降低。三棱鏡可以矯正一個(gè)注視位的復(fù)視，復(fù)視程度較輕，可能有效。較大的斜視度數(shù)，穩(wěn)定在半年以上可行斜視手術(shù)治療。

甲狀腺疾病2_1TAO治療原則

1．非重度活動(dòng)性TAO(CAS<4分)，一般只需對(duì)癥治療，不需要藥物或手術(shù)治療；2．活動(dòng)性TAO病人(CAS≥4分)，則需藥物治療（包括糖皮質(zhì)激素）和/或眼眶放療；3．重度非活動(dòng)性TAO，眼球活動(dòng)嚴(yán)重受限或嚴(yán)重突眼引起視功能障礙，藥物治療或放療療效甚微或幾乎無效，需行手術(shù)治療（眼眶減壓術(shù)或整復(fù)手術(shù)）。甲狀腺疾病2_1Graves眼病輕至中重度分級(jí)分級(jí)眼瞼攣縮軟組織突眼復(fù)視角膜外露輕度<2mm輕度受累<3mm一過性或不存在無中重度>2mm中度至重度受累>3mm非持續(xù)或持續(xù)性輕度Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008甲狀腺疾病2_1EUGOGO推薦的GO嚴(yán)重度的分級(jí)(IV,C)威脅視力GO甲狀腺疾病相關(guān)的視神經(jīng)病(DON)和/或角膜損傷，立即干預(yù)治療是很有必要的。中重度GOGO尚未影響視力，但是對(duì)QoL有很大影響，應(yīng)評(píng)估外科手術(shù)或免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)輕度GOGO對(duì)QoL影響很小，無法充分證實(shí)外科手術(shù)治療或免疫抑制治療風(fēng)險(xiǎn)的必要性Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008甲狀腺疾病2_1

GO患者改善甲狀腺功能力勸戒煙?？漆t(yī)院就診局部檢查鼓勵(lì)患者

輕度中至重度威脅視力局部檢查等待-觀察康復(fù)手術(shù)

(必要時(shí))穩(wěn)定無活動(dòng)有活動(dòng)無活動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)立即減壓手術(shù)療效欠佳(1-2周)仍有活動(dòng)病情進(jìn)展穩(wěn)定無活動(dòng)穩(wěn)定無活動(dòng)康復(fù)手術(shù)康復(fù)手術(shù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)

Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008甲狀腺疾病2_1輕度GO的治療輕度GO很少應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，風(fēng)險(xiǎn)大于療效(IV,C)輕度GO患者大多數(shù)更適合繼續(xù)密切觀察病情變化(IV,C)少數(shù)輕度GO患者生活質(zhì)量會(huì)被深深影響，從而證明應(yīng)用中重度GO治療方法是有必要的(IV,C)Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008甲狀腺疾病2_1威脅視力GO(DON)的治療

糖皮質(zhì)激素(GCs)治療與外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是唯一被證實(shí)治療DON有效的

方法(III,B)靜脈糖皮質(zhì)激素(ivGCs)是治療DON的一線用藥(III,B)如果糖皮質(zhì)激素治療1-2周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù)(IV,C)糖皮質(zhì)激素治療與減壓手術(shù)均應(yīng)在?？浦委熤行挠蓪I(yè)人員進(jìn)行(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008甲狀腺疾病2_1中重度GO的治療已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗甲狀腺疾病2_1

糖皮質(zhì)激素治療*主要作用機(jī)制：

抗炎、免疫抑制作用；抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖；抑制GAG的合成和釋放。對(duì)TAO治療：

1.迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、充血和水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)。

2.對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。甲狀腺疾病2_1糖皮質(zhì)激素治療的方法甲狀腺疾病2_1糖皮質(zhì)激素治療方案及選擇中重度突眼（活動(dòng)并嚴(yán)重）1、甲強(qiáng)龍靜脈沖擊治療：

500mg/d，每周3天，停4天x2周；

250mg/d，每周3天，停4天x2周；

120mg/d，每周3天，停4天x2周；

80mg/d，每周3天，停4天x2周；

40mg/d，每周3天，停4天x4周；療程3月甲狀腺疾病2_1糖皮質(zhì)激素治療方案及選擇2、口服強(qiáng)的松劑量：1.2mg/kg/d

減量時(shí)過渡至隔日療法療程：6月甲狀腺疾病2_1糖皮質(zhì)激素治療方案及選擇甲狀腺疾病2_1口服與靜脈糖皮質(zhì)激素治療療效的比較N.ofpatientsMarcocci,JCEM2001甲狀腺疾病2_1口服與靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療的比較%Kahaly,JCEM2005甲狀腺疾病2_1皮下注射Octerotide治療

Octerotide是一種長效的生長激素類似物，其治療TAO的主要依據(jù)是：活動(dòng)期的TAO患者眼球后有淋巴細(xì)胞浸潤，激活的淋巴細(xì)胞可表達(dá)生長激素受體。方法：皮下注射Octerotide100

g,3次/日，3個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)道有效率是58％(7/12)，對(duì)NOSPECS分級(jí)中的2-6級(jí)均有效。近年的文獻(xiàn)報(bào)告：長效生長激素類似物療效不佳甲狀腺疾病2_1生長抑素類似物治療Graves眼病最近隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)不支持現(xiàn)有的生長抑素類似物治療GO能夠結(jié)合所有生長抑素類似物受體亞型的生長抑素類似物(例如,SOM230)療效可能會(huì)更好Bartalena,JCEM2004甲狀腺疾病2_1生長抑素類似物SOM230或奧曲肽對(duì)眶前脂肪細(xì)胞增生的影響Cozma,AmJPhysiolEndocrinolMetab2007甲狀腺疾病2_1利妥昔單抗嵌合體單克隆抗體抗CD20抗原(主要在B細(xì)胞表面表達(dá))影響:CD20+B細(xì)胞減少可能的機(jī)制:補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性;抗體依賴的細(xì)胞毒性;誘導(dǎo)凋亡應(yīng)用:B-cellCD20+非霍奇金淋巴瘤,自身免疫性血細(xì)胞減少癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,Wegener’s肉芽腫病,特發(fā)性膜性腎小球腎炎,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,天皰瘡,多發(fā)性硬化甲狀腺疾病2_1利妥昔單抗治療GO:一例開放的非隨機(jī)試驗(yàn)突眼用藥前用藥后CAS用藥前用藥后TRAb用藥前用藥后復(fù)發(fā)利妥昔單抗(n=7)22.420.9*4.71.8**19.311.5*0/7糖皮質(zhì)激素(n=20)22.622.1*4.12.0**16.39.3*2/20P(ANOVA)利妥昔單抗vs

糖皮質(zhì)激素:*NS,**<0.05Salvi,EJE2007甲狀腺疾病2_1其它治療免疫抑制劑：環(huán)孢霉素、氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺靜脈注射免疫球蛋白(IVIGs)血漿清除法甲狀腺疾病2_1治療GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3MAb,CD52Mab(阿侖珠單抗)CTLA-4抗原CTLA-4Ig(阿巴他塞)BlockadeofadipogenesisPPARg拮抗劑細(xì)胞白介素-6anti-IL-6Ab(MRA)細(xì)胞白介素-1IL-1受體拮抗劑(阿那白滯素)腫瘤細(xì)胞壞死因子-a英夫利昔單抗,阿達(dá)木單抗,依那西普B-淋巴細(xì)胞CD20Mab(利妥昔單抗)生長抑素受體生長抑素類似物IGF-1受體,TSH受體?生長抑素類似物??甲狀腺全切?氧化損傷抗氧化劑甲狀腺疾病2_1病例56歲，女性，吸煙者，2005年隨訪，GD。眼瞼退縮2年，無突眼和TAO體征。2004年診斷為甲亢，用PTU治療病情穩(wěn)定。2004年11月診斷糖尿病,服羅格列酮和二甲雙胍控制血糖。治療幾個(gè)月后，患者發(fā)現(xiàn)上視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，并很快出現(xiàn)突眼，特別是左眼。甲狀腺疾病2_1Patient,previousphotographpriortoinitiationofTZD.B.Patient,oninitialvisit,withevidenceofeyelidretractionandsevereproptosis.C.Patient,atsix-weekfollow-upvisit.

突眼度:右26mm;左29mm

停TZDD.Patient,at3monthfollow-upvisit.甲狀腺疾病2_1

Figure2

患者M(jìn)RI顯示：眶內(nèi)脂肪增多腫脹左下直肌增粗甲狀腺疾病2_1討論TZDs的副反應(yīng)是引起皮下脂肪增加。目前研究提示，TAO患者眼眶組織TSHR表達(dá)與脂肪形成間存在聯(lián)系。TZD可激活PPAR-γ并刺激TSHR表達(dá)，誘導(dǎo)眼眶成纖維細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化，生成脂肪細(xì)胞。有研究表明，活動(dòng)期TAO患者球后脂肪和結(jié)締組織上PPAR-γ表達(dá)增多。該病例，眼眶成纖維細(xì)胞表達(dá)TSHR，TZD激活PPAR-γ，刺激脂肪形成和TAO發(fā)生。甲狀腺疾病2_1

眼眶放射治療治療TAO的主要機(jī)制在于抑制對(duì)放療非常敏感的眼眶淋巴細(xì)胞，同時(shí)也可能抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖和GAG的產(chǎn)生。目前常用的方法是采用直線加速器，照射總量20Gy，在2周時(shí)間內(nèi)，分10等分的劑量照射。影響眼眶放射治療有效率的關(guān)鍵在于治療的時(shí)期，在早期活動(dòng)性病變的患者是非常有效的，而在晚期慢性眼眶改變的患者幾乎是無效的。甲狀腺疾病2_1近期5例關(guān)于眶放射治療評(píng)價(jià)的研究KahalyMouritsMarquezGormanPrummel2000200020012001