急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理課件

重癥急性胰腺炎的

監(jiān)測與護理山東大學齊魯醫(yī)院綜合ICU陳曉梅2010/09/141急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理內容概括胰腺的解剖結構、生理功能胰腺炎的常見原因與臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎的定義、臨床特點重癥胰腺炎治療方式、策略及護理要點2010/09/142急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理胰腺的解剖結構、生理功能2010/09/143急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理胰腺的解剖結構胰腺長15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm。分頭、頸、體、尾四部2010/09/144急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理胰腺的血流供應胰頭：胃十二指腸動脈的胰十二指腸上動脈和腸系膜上動脈的胰十二指腸下動脈胰體尾：脾動脈發(fā)出的胰大動脈、胰尾動脈以及胰背動脈及其分支胰橫動脈靜脈：匯入脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈2010/09/145急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡細胞和導管細胞產(chǎn)生，主要成分為碳酸氫鹽和消化酶內分泌：胰島素，主要胰島B細胞產(chǎn)生；A細胞產(chǎn)生胰高血糖素2010/09/146急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理胰腺的神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要終于血管，影響胰腺的外分泌副交感神經(jīng)節(jié)后纖維終于胰腺腺泡及胰島細胞，可控制胰腺的內外分泌2010/09/147急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：常見病因及處置2010/09/148急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理誘因機制酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、緩解Oddi括約肌痙攣膽源性膽石阻塞Oddi.括約肌?！肮餐ǖ馈監(jiān)ddi括約肌切開，膽管內置管引流。高血脂性血粘滯度高/脂肪栓塞-胰腺微循環(huán)障礙，脂肪酶之甘油三酯釋放具毒性游離脂肪酸停用升高血脂的藥物，采取降脂措施2010/09/149急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理晚期妊娠：高血脂性胰腺炎1、不典型的宮縮掩蓋胰腺炎上腹疼痛2、SIRS癥狀重：妊娠晚期孕婦體內生理改變顯著，各種內分泌激素的分泌作用疊加，(呼吸-循環(huán)系統(tǒng))3、嚴重威脅母子生命：常伴發(fā)胎兒宮內窘迫。4、終止妊娠：有利于SAP的救治。先行急診剖宮產(chǎn)，再行胰腺被膜切開松解胰床、腹腔引流2010/09/1410急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理重癥急性胰腺炎的

定義、臨床特點2010/09/1411急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理重癥急性胰腺炎占整個急性胰腺炎的10%-20%，病情兇險、并發(fā)癥多、病情進展迅速、病死率高。2010/09/1412急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP與FAP的定義重癥急性胰腺炎-SAPsevereacutepancreatitis急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可以伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHEⅡ評分≥8分。BalthazarCT

分級系統(tǒng)≥Ⅱ級暴發(fā)性急性胰腺炎-FAPflumilateacutepancreatitis在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72小時內經(jīng)正規(guī)非手術治療（包括充分液體復蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間室綜合征。2010/09/1413急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：三個分期二個死亡高峰分期急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥死亡高峰第一高峰：MOF防治失敗、ACS防治不當、FAP手術干預時機與方式?jīng)Q策失誤全身感染期：發(fā)病2周-2月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)第二高峰：胰腺壞死感染相關并發(fā)癥（感染性/腐蝕性動脈瘤破裂出血-消化道瘺-復雜腹腔感染-遲發(fā)性MOF-遲發(fā)性ACS）殘余感染期：時間為發(fā)病2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺2010/09/1414急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理局部并發(fā)癥急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。影像學-無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚自行吸收，少數(shù)-急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染--感染性胰腺壞死+無菌性胰腺壞死。壞死感染--膿毒綜合癥+增強CT證實壞死病灶(氣泡征)。包裹性壞死感染--不同程度的發(fā)熱/虛弱/胃腸功能障礙/分解代謝和臟器功能受累/多無腹膜刺激征/有時可以觸及上腹部或腰脅部包快+CT證實胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。觸診-少數(shù)，增強CT-多數(shù)(圓形或橢圓形+囊壁清晰)胰腺膿腫指急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿+少量/不含胰腺壞死組織。膿毒綜合癥-最常見表現(xiàn)，發(fā)生于后期≥4周。膿液+細菌/真菌培養(yǎng)陽性+含極少/不含胰腺壞死組織。自行吸收芒硝外敷壞死組織清除局部盥洗引流隨訪觀察手術引流立即手術引流2010/09/1415急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：外科治療時機

2周后實施：盡量避開全身炎癥反應期，在胰腺和胰周壞死組織充分分界后。盡可能晚些干預：在機體內環(huán)境穩(wěn)定、各臟器功能維持良好的狀態(tài)下。2010/09/1416急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP治療方案——多元化綜合治療模式1、一般治療

禁飲食+制酸+抑制分泌+胃腸減壓2、抗感染(抗生素+外科)

血胰屏障+腹腔感染（腸瘺）+肺部感染+導管感染3、營養(yǎng)治療（PN+EN）

鼻胃管+鼻腸管+空腸造瘺

中心靜脈4、CRRT治療

CVVH/CVVHDF5、呼吸支持治療6、早期液體復蘇7、手術治療

膽囊造瘺+胃造瘺+空腸造瘺

壞死組織清除8、微創(chuàng)治療

超聲引導下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分沖洗引流10、介入治療

假性動脈瘤栓塞11、中醫(yī)中藥大黃/疏通腸道+皮硝12、加強監(jiān)測CVP+ACS+CT+glu+cal+2010/09/1417急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：液體復蘇治療2010/09/1418急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理液體復蘇的作用SAP第一個死亡高峰(急性反應期)：SIRS+MODS為特點，病理生理學特點-血流動力學，液體治療是核心治療環(huán)節(jié)之一。液體復蘇效用：穩(wěn)定血流動力學，改善胰腺微循環(huán)，利于病人平穩(wěn)度過急性反應期，為后續(xù)治療打下堅實的基礎。SAP早期液體治療無統(tǒng)一方案：SAP病人的液體治療的敏感性及耐受性存在高度個體差異2010/09/1419急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理2010/09/1420急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理2010/09/1421急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理Case1男性，40歲，上腹部疼痛并惡心嘔吐4d既往史:急性胰腺炎,膽囊結石膽囊炎,糖尿病,嗜酒(2010-06-12,2010-06-28)診斷:SAP,ARF,休克,腹腔感染膀胱內壓17cmH2O24h液體正平衡：

總入量6190ml—總出量3259ml(尿124ml,胃減200ml,便850ml,超濾2085ml)超聲引導下穿刺置管引流(左側腹腔及右側盆腔)左側腹腔引出少量血性液+右側盆腔引出大量血性液，共放液約2400ml剖腹手術:胰周清創(chuàng)引流術+胃腸造瘺術+空腸造瘺術+膽囊造瘺術2010/09/1422急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理Case2男性，60歲，酒后腹部不適伴大汗喘憋少尿皮膚濕冷花斑2d，既往史:膽囊結石,胰腺炎發(fā)作1次診斷:FAP,低血容量休克,ARDS,ARF（2009-04-19）膀胱內壓25-30cmH2O超聲引導下穿刺置管引流

左側腹腔引出大量血性液，共放液約1300ml剖腹手術:

胰周清創(chuàng)引流術+胃腸造瘺術+空腸造瘺術+膽囊造瘺術2010/09/1423急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理Case3男性，45歲，腹痛惡心嘔吐38h，伴意識錯亂呼吸急促皮膚花斑腹脹8h既往史:慢性膽囊炎結石病史3年（AMY13000,Cr293,）診斷:SAP,低血容量休克,ARDS,ARF,胰性腦?。?009-09-22）2010/09/1424急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：液體復蘇治療的液體選擇種類優(yōu)點缺點晶體溶液生理鹽水乳酸林格液快速擴容、恢復功能性細胞外液的作用，改善腎臟灌注，稀釋血液、降低血液粘度、改善微循環(huán)、防止DIC血管內停留時間短-反復、大量輸注維持血流動力學穩(wěn)定。血液被過度稀釋，血漿膠體滲透壓下降，加速水分血管內-外轉移，第三間隙液體潴留，組織水腫人工膠體羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、明膠增加血漿容量，改善微循環(huán)，確保臟器灌注，提高血漿滲透壓，防止組織水腫；毛細血管堵漏2010/09/1425急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：感染的處理2010/09/1426急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理感染關1、是順利度過早期MODS后的又一難關。2、胰腺壞死感染：sepsis

體溫平穩(wěn)后再度上升-持續(xù)高熱

胃腸功能不恢復-不能耐受EN增強CT示胰腺-胰周低密度灶-氣泡征。2010/09/1427急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理2010/09/1428急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理抗生素血胰屏障：碳氫酶烯類（泰能-美平）早期EN腸粘膜屏障手術清除手法-經(jīng)自然間隙操作，分解明顯的壞死組織徹底清除+保留生機胰腺組織微創(chuàng)穿刺留置管引流盥洗引流(多孔-雙套)清除腹腔滲液中的毒素、膿液感染處理措施2010/09/1429急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：CRRT的策略與實施2010/09/1430急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理2010/09/1431急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理CRRT注意要點1994年開始用于治療SAP，地位得到肯定。高脂血癥引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液濾過器，而不能清除細胞因子?？梢酝ㄟ^更換血濾器/2-4小時，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更換/次）?；蚴紫冉邮苎剑缓笤傩醒簽V過。血液濾過適合SAP(APACHEⅡ評分≥8分),輕型AP不伴有SIRS，若加用血液濾過可導致免疫抑制加重感染。高流量（＞45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物質，若伴有ARF，選擇CVVHD。高血流量與之相匹配，血流速度120-240ml/min。2010/09/1432急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：腸道狀態(tài)—營養(yǎng)治療策略與效果2010/09/1433急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP營養(yǎng)狀態(tài)攝入不足禁食（胰腺休息）腸粘膜形態(tài)改變胃腸功能降低腸麻痹-胃蠕動遲緩-12指腸淤滯細菌/內毒素移位消化道并發(fā)癥胃-腸-膽-胰瘺、出血營養(yǎng)攝入障礙腹腔高壓ACS腸粘膜屏障受損代謝紊亂SIRS-早期高血糖-高血脂急性低蛋白血癥代謝激素紊亂-炎癥介質作用高分解代謝狀態(tài)外源營養(yǎng)物質耐受不良2010/09/1434急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理PN與EN的特點--營養(yǎng)治療貫穿SAP的整個病程方式腸外PN腸內EN分階段EN營養(yǎng)支持治療（銜接有序）途徑中心靜脈鼻-胃/空腸管、空腸造瘺、口時機急性期胃腸功能恢復前-胃潴留-感染期合并消化道瘺入院72小時后-“窗口期”液體復蘇后-血流動力學穩(wěn)定優(yōu)點與意義維持免疫反應和腸道完整性，降低細菌和內毒素移位,減輕胰腺炎癥程度，減少感染發(fā)生率，支持漫長病程地位曾經(jīng)-唯一營養(yǎng)方式當今-營養(yǎng)治療“金標準”早期EN缺點代謝紊亂-導管敗血癥熱卡碳水化合物(高脂血癥)允許性低熱卡營養(yǎng)-80%，體重指數(shù)（肥胖）制劑Allinone整蛋白-多肽-氨基酸-Ω-3魚油2010/09/1435急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理營養(yǎng)——護理觀察與監(jiān)測腸外PN：血糖腸內EN：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、返流（胃潴留）、引流管引流液的性狀-刀口滲液的性狀（胃瘺-腸瘺-膽瘺-胰瘺）策略：減慢-停止輸用2010/09/1436急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理腸蠕動恢復的方法“三步法”1、生大黃胃管灌注：30gbid2、胃腸起搏器起搏：3、生大黃灌腸：30gbid促進胃腸道功能復蘇，強化了治療的序貫性，使胃腸道功能的恢復從被動性轉變成主動性，為盡快實施營養(yǎng)支持奠定了基礎2010/09/1437急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理關于“大黃”——排空腸道保護腸粘膜大黃含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌、止血和保護胃腸道粘膜的作用。大黃內含有的番瀉甙具有明顯的導瀉作用，可以促進胃腸蠕動。作用部位在小腸的中遠段，不影響營養(yǎng)物質在近段小腸中的吸收大黃含有的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素可以抑制腸道內細菌繁殖。促進胃腸粘膜的血運循環(huán)，減低毛細血管的通透性，減少自由基的產(chǎn)生，保護胃粘膜，減少菌群移位，降低毒素吸收大黃酚具有止血的作用2010/09/1438急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理腸外瘺腸外瘺：主要是胰腺和胰外感染的壞死組織侵蝕腸壁病理性原因1）局部組織水腫，炎癥侵犯；2）胰腺壞死，大量富有消化酶的液體在腹腔內積聚，沒能及時引出，激活的胰酶對消化道產(chǎn)生消化作用，3）腸系膜血管因炎癥栓塞腸壁壞死醫(yī)源性因素1）手術損傷腸漿膜層和術后腹腔灌洗引流、導管機械性壓迫造成；2）術后更換敷料損傷腸壁；3）早期手術探查膽道，切開時形成的對穿傷；4）腹腔沖洗時使用了較大的負壓，使本來就有炎癥的腸管受損2010/09/1439急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理腸外瘺的護理充分引流護理1、多條雙套管沖洗引流管；2、仔細觀察并注意與腹腔引流液相鑒別，及時報告；3、加強瘺口周圍其它引流管的沖洗在腸外瘺形成的初期，腸瘺口與腹壁間常有一間隙存在，其內容常為壞死組織、膿液和腸內容物所充填；4、瘺口周圍用低壓吸引保持局部敷料干燥清潔加強瘺口護理1、瘺口處腸內容物的外流，其含多種腐蝕性較強的酸堿成份，損害皮膚；2、周圍皮膚需常用溫水洗凈，局部給予甘油軟膏涂擦；3、對引流物少的瘺口采取勤換敷料，對流量較多的瘺口采用一次性腸瘺袋；4、定時觀察流出物的質和量營養(yǎng)支持護理

高位瘺和低位瘺。長期實施TPN有并發(fā)癥。腸液回輸-經(jīng)濟、有效簡單的營養(yǎng)支持模式。減少消化液丟失、穩(wěn)定機體內環(huán)境、減少補液負荷、改善對腸內營養(yǎng)物質的吸收。方法：腸內營養(yǎng)+腸液回輸2010/09/1440急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理腸液收集回輸?shù)姆椒?、精密引流袋收集和回輸法2、負壓吸引瓶收集和回輸法3、腸造口袋收集和回輸法隨時引流、即時回輸，保證了腸液的新鮮程度。與EN液同時輸注速度勻速，維持腸道的連續(xù)性和完整性。如果含有棉絮狀雜質時，先用無菌紗布過濾，再回輸。如果過于粘稠，須稀釋后再輸用2010/09/1441急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：腹腔間室綜合癥的處理ACS2010/09/1442急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理腹腔間室綜合征（ACS）的護理ACS分兩型：1、以腹腔積液為主：濁音2、以腸麻痹、腸道積氣為主：鼓音2010/09/1443急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理測量方法體位：仰臥位Supine膀胱：排空empty0點：恥骨聯(lián)合鹽水：100ml2010/09/1444急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理腹內壓（IAP）健康人正常值IAP范圍0—5mmHg腹腔內高壓IAH:IAP持續(xù)高于12mmHg

腹腔間室綜合征ACS:IAP持續(xù)高于20mmHg，并伴有一個器官衰竭。2010/09/1445急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理IAP超過25mmHg，會引發(fā)臟器功能衰竭。應當及時采取及時有效的措施緩解腹腔內壓腹腔內引流、腹膜后引流、腸道內減壓2010/09/1446急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理2010/09/1447急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：出血的處理2010/09/1448急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理假性動脈瘤大出血SAP直接所致的急性出血，來勢兇猛，病死率高。表現(xiàn)為反復多次或持續(xù)出血，或者突發(fā)腹腔出血、休克。胰腺炎癥、壞死感染或含多種胰酶的胰液直接侵蝕胰腺及胰腺周圍血管壁形成小的假性動脈瘤，進行性膨脹破裂可引起出血。出血血管為動脈：脾動脈、胃12指腸動脈、胰12指腸動脈等2010/09/1449急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP大出血的診斷1、突發(fā)腹痛伴HCT下降、循環(huán)不穩(wěn)定/休克2、無明顯原因的胃腸道出血3、術后腹腔引流管有大量鮮血流出，CT高度懷疑假性動脈瘤的形成2010/09/1450急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP大出血的處理1、選擇性血管造影：“金標準”。能明確出血部位，能進行栓塞治療2、如果栓塞不成功，再及時手術止血2010/09/1451急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理SAP：個體化治療方案2010/09/1452急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理1、醫(yī)生片面強調非手術治療的地位：對容量治療、臟器保護和感染綜合防治缺乏可供參考的量化評價標準2、醫(yī)生對于手術治療的抉擇上存在誤區(qū)：對手術指征、手術時機和手術方式缺乏可供參考的優(yōu)化方案合并IAH的SAP患者需要準確判斷是否進展到ACS，ACS為MOF的主要成因，是否需要早起減壓引流。不恰當?shù)脑缙谑中g造成二重打擊可能加重MOF+增加死亡率。胰腺合并感染的診斷、抗感染綜合策略（抗生素+EN+外科干預）時機和方式的選擇對于外科醫(yī)生是難點。不恰當?shù)氖中g時機和手術方式顯著增加腹腔出血+消化道瘺/漏的幾率，加大治療難度3、需要參考量化指標指導臨床實踐：對個體化治療方案進一步深化，2010/09/1453急性重癥胰腺炎監(jiān)測與護理心理護理

由于重癥胰腺炎疾病的嚴重性，病情容易反復，高昂醫(yī)療費用，滿身管道，限制自由。病人常在痛苦中艱熬，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥如腸外瘺、出血等，患者常產(chǎn)