急性重型顱腦損傷課件

急性顱腦損傷的護(hù)理疾病查房

七病區(qū)

2010.081急性重型顱腦損傷

隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，高速交通工具的普及應(yīng)用,顱腦損傷在當(dāng)今社會(huì)成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)?。黄浒l(fā)病率居創(chuàng)傷首位，或僅次于四肢骨折。急性顱腦損傷來(lái)勢(shì)兇猛，病情危重，變化迅速，致殘率和死亡率都較高。根據(jù)病人的具體情況，手術(shù)后制訂不同的護(hù)理目標(biāo)，采取不同的護(hù)理措施，能夠大大提高此病的救治水平，降低致殘率和病死率，提高病人的生存質(zhì)量。2急性重型顱腦損傷

簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史：患者：李紅紅、男性、45歲，因“車(chē)禍外傷后神志不清約1.5小時(shí)”急診入院。患者陪人訴約1.5小時(shí)前患者不慎車(chē)禍致傷（具體受傷過(guò)程不詳），傷后當(dāng)即神志不清，呼之能應(yīng)但不能對(duì)答，四肢可見(jiàn)活動(dòng)，頭部傷口出血不止、量多，右側(cè)外耳道見(jiàn)出血、量中，無(wú)高熱，無(wú)四肢抽搐，無(wú)呼吸困難，無(wú)口吐白沫。未予診治，急送至我院急診科完善相關(guān)檢查等處理后為求進(jìn)一步診治收住院。3急性重型顱腦損傷簡(jiǎn)要病史：既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)心臟病、腦血管病、腎病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)重大手術(shù)、中毒史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防免疫接種史不詳。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?，文盲，農(nóng)民，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)性不潔史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)毒物及放射4急性重型顱腦損傷輔助檢查：頭顱CT（本院2010-08-05）：右側(cè)顳枕部硬膜外血腫，幕上幕下均存，廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨骨折，顱底骨折，顱內(nèi)積氣，蝶竇積液，中線尚居中。5急性重型顱腦損傷入院診斷一：急性重型內(nèi)開(kāi)放性顱腦外傷

1急性硬膜外血腫（右顳枕幕上幕下）

2廣泛腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

3右側(cè)顳骨骨折顱底骨折

4頭皮挫裂傷二：全身多處皮膚軟組織挫傷6急性重型顱腦損傷入院后治療護(hù)理經(jīng)過(guò)手術(shù)后經(jīng)Icu治療成功拔氣管插管吸氧3升/分，神志嗜睡狀態(tài)，自主呼吸佳，呼喚睜眼，簡(jiǎn)單言語(yǔ)，按囑動(dòng)作，GCS13分,轉(zhuǎn)入本科室R=L3.0mm光反射遲鈍，右頂硬膜外引流一根，右股靜脈置管15cm,留置導(dǎo)尿、清，右外耳道見(jiàn)活動(dòng)性出血，多處擦傷、干燥。7急性重型顱腦損傷

入院后治療護(hù)理經(jīng)過(guò)8.7停頭部引流，8.8停右股靜脈置管，8.9停留置導(dǎo)尿停記24h出入量，8.10停心電監(jiān)護(hù)，8.12號(hào)改二級(jí)護(hù)理，8.13停吸氧，8.7神志轉(zhuǎn)清8急性重型顱腦損傷

患者目前情況神志清GCS評(píng)分15分生命體征平穩(wěn)手術(shù)切口愈合佳、已拆線9急性重型顱腦損傷查房目標(biāo)

1掌握顱腦外傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能2掌握急性硬膜外血腫病人的臨床表現(xiàn)3掌握腦疝的急救護(hù)理3熟悉顱內(nèi)血腫病人治療（手術(shù)方式）4掌握開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理5掌握健康指導(dǎo)10急性重型顱腦損傷查房難點(diǎn)

1護(hù)理評(píng)估方法2臨床思考方法3護(hù)理依據(jù)（與解剖、病理等聯(lián)系）11急性重型顱腦損傷

重點(diǎn)分析內(nèi)容1本病例術(shù)后（目前）主要并發(fā)癥的表現(xiàn)、觀察及護(hù)理2患者的病情復(fù)雜性及護(hù)理側(cè)重點(diǎn)3現(xiàn)階段存在、潛在的主要問(wèn)題及依據(jù)分析、現(xiàn)階段的觀察護(hù)理要點(diǎn)4下階段的治療及護(hù)理要點(diǎn)12急性重型顱腦損傷擬提問(wèn)題

1顱內(nèi)血腫確診需要做哪些檢查？

2術(shù)前常需做哪些準(zhǔn)備？準(zhǔn)備用物有哪些？3開(kāi)顱術(shù)后最常見(jiàn)的引流管有哪些？4如何做好引流管的觀察及護(hù)理？5術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？怎么觀察？6如何做好健康宣教？13急性重型顱腦損傷針對(duì)本病例應(yīng)著重做好哪些方面的護(hù)理？

入院時(shí)：腦灌注異常潛在腦疝的危險(xiǎn)術(shù)后：腦灌注異常清理呼吸道無(wú)效自主能力缺陷潛在有腦疝、感染的危險(xiǎn)14急性重型顱腦損傷

顱腦損傷可分為顱和腦兩部分損傷

顱部包括頭皮、顱骨，腦部是指顱腔內(nèi)容物，包括腦組織、腦脊液、腦血管.

顱腦可統(tǒng)稱(chēng)為頭部，頭部外傷是臨床上經(jīng)常遇到的人體外傷之一。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率視為人體創(chuàng)傷之最險(xiǎn)要者。15急性重型顱腦損傷一、分類(lèi)：

急性顱腦損傷{顱傷{開(kāi)放性{頭皮損傷顱骨損傷閉合性{頭皮血腫顱骨骨折腦傷{開(kāi)放性閉合性{顱骨及腦挫傷顱底骨折{前窩骨折中窩骨折后窩骨折（見(jiàn)下頁(yè)）16急性重型顱腦損傷閉合性{原發(fā)性腦損傷{腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷原發(fā)性腦受壓繼發(fā)性腦損傷{顱內(nèi)血腫腦細(xì)胞腫脹{單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫硬膜下、外血腫{腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫{不同部位血腫同一部位不同類(lèi)型血腫{血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透壓性以及彌散性腦水腫17急性重型顱腦損傷GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定痛動(dòng)作5痛時(shí)睜眼2吐詞不清3肢體回縮4不能睜眼1有音無(wú)語(yǔ)2異常屈曲3不能發(fā)音1異常伸直2無(wú)動(dòng)作118急性重型顱腦損傷神志1．

嗜睡：病人處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后回答正確、切題，稍停片刻后，病人即又入睡。2．

昏睡：病人昏昏沉沉地嗜睡，大聲呼喚后能有反應(yīng)，表情迷茫，理解力、記憶力和對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等反應(yīng)遲鈍，并有錯(cuò)誤。壓眶反應(yīng)和疼痛刺激反應(yīng)良好，清醒以后能部分回憶，猶如夢(mèng)境。3．

淺昏迷：呼喚反應(yīng)遲鈍或消失，偶爾可睜開(kāi)眼睛。輕微刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)外界環(huán)境完全不能感知，但咳嗽、吞咽反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常，壓眶反應(yīng)良好,清醒后不能回憶。4．

深昏迷：為臨床上最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，呼喊、疼痛刺激均無(wú)反應(yīng)。瞳孔散大或者縮小，光反應(yīng)遲鈍或消失，呼吸不規(guī)則。19急性重型顱腦損傷本病例的發(fā)病機(jī)理是怎樣？?jī)煞N：

1復(fù)合性血腫：伴有腦挫裂傷出血來(lái)源:腦挫裂傷所致的皮層或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。（對(duì)沖性的腦挫裂傷所致）。好發(fā)：額葉、顳葉及其底面

2單純性血腫（少見(jiàn)）：不伴腦挫裂傷出血來(lái)源：橋靜脈損傷所致，血腫在大腦半球表面。20急性重型顱腦損傷急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷

1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、躁動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。21急性重型顱腦損傷顱內(nèi)血腫確診需要做哪些檢查？1.主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現(xiàn)為高密度的、新月影。2.顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒(méi)有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)理的參考；3.磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)處理CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果，因紅細(xì)胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號(hào)，故有其特殊優(yōu)勢(shì)；4.此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對(duì)硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價(jià)值。22急性重型顱腦損傷隨著病情發(fā)展可能會(huì)有哪些變化？你的處理會(huì)是怎樣？血腫增大→腦疝根據(jù)GCS評(píng)分觀察病情→出現(xiàn)病情變化→按腦疝的急救流程處理23急性重型顱腦損傷立即采取正確體位，保持呼吸道通暢；20%甘露醇250ml快速靜滴或靜推，20%速尿20-40mg靜推；吸氧；出現(xiàn)呼吸改變或呼吸停止時(shí)立即面罩加壓給氧，氣管插管，機(jī)械通氣，必要時(shí)過(guò)度通氣；必要時(shí)協(xié)助頭顱CT復(fù)查，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，送手術(shù)室。24急性重型顱腦損傷腦疝的急救流程

..\tzyy\桌面\20060901-25.jpg25急性重型顱腦損傷手術(shù)治療

顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開(kāi)放性顱腦損傷需急診手術(shù)。顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：（1）意識(shí)障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內(nèi)壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高；（3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。26急性重型顱腦損傷手術(shù)方式

1.開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

2.去骨瓣減壓術(shù)。

3.鉆孔探查術(shù)。

4.腦室外引流術(shù)。

5.鉆孔引流術(shù)。27急性重型顱腦損傷術(shù)前常需做哪些準(zhǔn)備？準(zhǔn)備用物有哪些？

術(shù)前準(zhǔn)備：禁食禁水、備皮、備血、、術(shù)前常規(guī)檢查、皮試（抗生素）。術(shù)前用物準(zhǔn)備：病歷、CT及CR、引流器、術(shù)前用藥。28急性重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥有哪些？怎么觀察？并發(fā)癥：繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝），觀察意識(shí)，瞳孔，生命體征，肢體活動(dòng)變化。應(yīng)激性潰瘍，觀察有無(wú)呃逆，惡心嘔吐，胃液情況癲癇，可發(fā)生在任何時(shí)間，一旦發(fā)生予抗癲癇藥物治療。腦性肺水腫，觀察呼吸的變化。29急性重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后最常見(jiàn)的引流管有哪些？切口皮管引流:硬膜外引流管，皮下引流管側(cè)腦室外引流：腦室內(nèi)出血腰大池引流管30急性重型顱腦損傷

引流管的護(hù)理

保持頭部引流管的固定可靠，防止脫落及扭曲，保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)引流管不暢及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，引流袋每日更換1次，認(rèn)真觀察并記錄引流液的色及量，若引流量及色異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。位置低傷口30cm.手術(shù)后3天復(fù)查拔管31急性重型顱腦損傷術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.密切觀察病情變化，如血壓、意識(shí)、瞳孔等，觀察72h，注意有無(wú)術(shù)后顱內(nèi)血腫征象發(fā)生。2.觀察切口滲血及滲液情況，注重有無(wú)腦脊液漏出，及時(shí)更換外表敷料，防止污染。3.保持各種管道通暢，并定期更換，如鼻飼管、導(dǎo)尿管等。4.保持呼吸道通暢，做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。5.躁動(dòng)患者應(yīng)加保護(hù)性約束。6.合理營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防便秘32急性重型顱腦損傷

營(yíng)養(yǎng)

清醒病人術(shù)后1d或2d給予流質(zhì)飲食,無(wú)嘔吐等情況下改為半流質(zhì)飲食、普通飲食,給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，昏迷吞咽困難者術(shù)后3d～5d給予鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護(hù)理3次。33急性重型顱腦損傷

躁動(dòng)的護(hù)理

對(duì)躁動(dòng)病人仔細(xì)分析引起躁動(dòng)的原因，特別要考慮顱內(nèi)再出血、腦水腫等顱內(nèi)因素，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，復(fù)查CT確診，對(duì)躁動(dòng)病人加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床，但不宜加強(qiáng)約束，否則病人會(huì)因反抗外力消耗能量而衰竭。生命體征觀察躁動(dòng)病人先測(cè)RPBP.34急性重型顱腦損傷

二便的護(hù)理

昏迷病人行留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日碘伏消毒尿道口，保持尿道口清潔，定時(shí)定量鼻飼水，果汁、蔬菜汁，防止泌尿系統(tǒng)感染，尿失禁病人隨時(shí)更換尿布，腹瀉病人在每次便后用溫水擦洗