戊型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)與臨床應(yīng)用

病毒性肝炎之一。近年來(lái)HEV各檢測(cè)指標(biāo)，包括HEVRNA、HEV抗原、抗-HEVIg斷年新發(fā)HEV感染約2000萬(wàn)例，死亡約44000例[1]。自2012年起我國(guó)戊型肝現(xiàn)為無(wú)癥狀感染或急性戊型肝炎，孕婦感染HEV后死亡率高達(dá)20%[2],老年人中戊型肝炎的重癥率高達(dá)14%[3],基礎(chǔ)肝病患者重疊感染HEV后，容易發(fā)生肝臟失代償，愈后普遍較差[4-5]。免疫抑制患者感染HEV可導(dǎo)致慢性戊型肝炎，近年也有非免疫抑制人群呈現(xiàn)慢性HEV感染的報(bào)道[6-7]。HEV還可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等多種肝外疾病[8]。一般認(rèn)為急性戊型肝炎患者感染HEV后大約3~4周出現(xiàn)抗-HE患者的既往感染血清抗體存在交叉反應(yīng)[10]?？?HEVIgM檢測(cè)結(jié)果在不同廠度差異較大[11];另一方面不同廠商的抗-HEVIgM試劑之間在與其他病毒的交叉反應(yīng)也存在較大差異[12]。由于抗-HEVIgM在患者體內(nèi)平均可維持5個(gè)完善，在急性肝炎患者中HEV-IgM陽(yáng)性人群應(yīng)配合病原學(xué)檢測(cè)指標(biāo)確證現(xiàn)癥感者通常不表現(xiàn)明顯的抗體應(yīng)答或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)異常[14-15],慢性戊型肝炎患者主要為免疫抑制人群，抗-HEV抗體應(yīng)答偏弱[16],因此抗-HEV根據(jù)量反應(yīng)平行線(xiàn)法即可對(duì)血清樣品定量[18],單位為IU/ml。若疾病進(jìn)程中不同時(shí)間點(diǎn)采集的多個(gè)樣本顯示抗-HEVIgG血清學(xué)陽(yáng)轉(zhuǎn)或定量4倍及以上升高，用熒光實(shí)時(shí)定量逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(reveretranscription-polymerase9],近年有報(bào)道顯示cobas8平臺(tái)HEVRNA的檢測(cè)下限可低至22IU/ml[20]。逆轉(zhuǎn)錄環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)檢測(cè)極限可達(dá)0.045fg(9拷貝每反應(yīng))[21]。目前果顯示，病毒血癥持續(xù)3~5周，糞便排毒持續(xù)4~6周[1]。在出現(xiàn)急性肝炎癥狀后的1~2周內(nèi)，60%~80%患者的血清和糞便中可檢測(cè)到HEVRNA[13,22],隨后隨著抗體的陽(yáng)轉(zhuǎn)，RNA陽(yáng)性率明顯下降，因此在斷效率越高。但仍有約20%~30%患者在發(fā)病時(shí)體內(nèi)HEV已基本被清除[23-26],制假陰性結(jié)果),目前在國(guó)內(nèi)醫(yī)院未常規(guī)開(kāi)展HEVRNA檢測(cè)。但是在慢性戊型肝(二)HEV抗原HEV基因組開(kāi)放閱讀框2除了編碼傳統(tǒng)認(rèn)為的病毒衣殼蛋白之外，還編碼一環(huán)中，其血液中含量可達(dá)病毒衣殼粒子的近1000倍[27]。分泌型蛋白是HEV血液抗原水平提高80倍左右[29]。尿液HEV抗原主要來(lái)源于血液中的分泌型蛋白，因此尿液HEV抗原陽(yáng)性也指示的是機(jī)體存在HEV感染[29]。兔子感染模型顯示，尿液抗原在感染后第8天陽(yáng)轉(zhuǎn)，比血液RNA和血液抗原還要早6d,此肝炎患者隊(duì)列中檢測(cè)敏感度高達(dá)95.7%[29]。對(duì)急性和慢性戊型肝炎患者系列標(biāo)本的結(jié)果顯示，尿液抗原是靈敏度最好的檢測(cè)指標(biāo)，指示HEV現(xiàn)癥感染[29-30]。有研究顯示血液中HEVRNA陰轉(zhuǎn)之后抗原仍然為陽(yáng)性[31],由于糞便HEVRNA陽(yáng)性周期長(zhǎng)于血液HEVRNA,因此這可能與體內(nèi)仍然存在較低水平的病該試劑對(duì)戊型肝炎的檢測(cè)敏感度為91.16%,特異度為100.00%,準(zhǔn)確度98.58%。(一)急性戊型肝炎急性戊型肝炎病原學(xué)檢測(cè)的優(yōu)選指標(biāo)是糞便HEVRNA和尿液HEV抗原，因?yàn)榧S便RNA和尿液抗原顯示出比血液中RNA和抗原的陽(yáng)性周期長(zhǎng)2~4周(表1)[8,29]。但是由于采集和處理糞便樣本的程序相對(duì)復(fù)雜，尿液抗原是新興的指標(biāo)，出現(xiàn)癥狀后4周內(nèi)均可維持90%以上的陽(yáng)性率。其主要存在的問(wèn)題是出現(xiàn)癥狀的然會(huì)持續(xù)平均5個(gè)月的陽(yáng)性。而HEV抗原和HEVRNA在出現(xiàn)癥狀后1~2周維持較高的陽(yáng)性率，在第3~4周隨著轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，陽(yáng)性率會(huì)快速下降[13,32-33]。因此檢測(cè)方法學(xué)核心應(yīng)該是患者首次出現(xiàn)癥狀后多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行的檢測(cè)，并IgM和病原學(xué)檢測(cè)同時(shí)為陽(yáng)性時(shí)，可以確診為急性戊型肝炎；當(dāng)在出現(xiàn)癥狀后12周內(nèi)，因此急性戊型肝炎的診斷應(yīng)盡早進(jìn)行病靈敏度最高的戊型肝炎診斷指標(biāo)[29],又因其采樣和檢測(cè)更簡(jiǎn)便、成本更低，潛伏期(周)恢復(fù)期(周)肝炎癥狀期(周)潛伏期(周)恢復(fù)期(周)(二)慢性戊型肝炎+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低的艾滋病患者及接受化療的血液惡性腫瘤患者等，其中大約33%37],因此抗-HEVIgM指標(biāo)用于該人群的診斷會(huì)存在較大程度的漏檢。在慢性原。當(dāng)免疫抑制患者如出現(xiàn)ALT異常，并且血液或糞便HEEVRNA會(huì)先于抗原發(fā)生陰轉(zhuǎn)[7],這可能與隨著藥物的使用病毒的復(fù)制受到抑(三)肝外感染HEV感染的肝外表現(xiàn)通常也伴隨ALT升高等肝炎癥狀，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)抗-HEVIgM陽(yáng)轉(zhuǎn)[38-39]。因此肝外表現(xiàn)的人群可同時(shí)檢測(cè)抗-HEVIgM與HEV抗原能異常，建議檢測(cè)抗-HEVIgM和HEV病原學(xué)[8]。有研究報(bào)道，累及神經(jīng)系(四)隱性攜帶者隱性攜帶者是近年在合格獻(xiàn)血員中發(fā)現(xiàn)的不表現(xiàn)明顯的急性肝炎(ALT正常)占合格獻(xiàn)血員的0.8%[14],其主要風(fēng)險(xiǎn)為輸血傳播。隱性攜帶者幾乎無(wú)抗體(五)相關(guān)職業(yè)體檢人員可達(dá)12個(gè)月甚至數(shù)年[41-42]。若發(fā)現(xiàn)單純抗-HEVIgM為陽(yáng)性，不能直接各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)品是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和提高檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性的重要手gG標(biāo)準(zhǔn)品為溯源物質(zhì)研制了國(guó)家HEVIgG線(xiàn)性標(biāo)準(zhǔn)品[18],但目前還缺少可平存在顯著差異[29,31],提示HEV抗原的定量檢測(cè)可能對(duì)戊型肝炎患者的治檢測(cè)常見(jiàn)的基因1~4型HEV的RT-PCR引物并不能夠檢測(cè)到大鼠HEV,同時(shí)抗體和抗原檢測(cè)也面臨靈敏度不足或無(wú)法檢出的問(wèn)題[43],亟須開(kāi)發(fā)能夠準(zhǔn)確識(shí)別[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).戊型肝炎防治共識(shí)[J].中華肝臟病雜志，2022,30(8):820-831.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20220729-00401.ncy[J].IntJGynaecolObstet,2001,72(2):103-108.DOI:10.1016/s0020-7292(00)00264-2.[3]范振平，張文瑾，高峰，等.424例戊型肝炎臨床特點(diǎn)分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006,31(8):812-814.DOI:10.3321/j.issn:0577-7402.2006.08.diseaseprogressioninpatientswithchronicHBVinfectionandincreasesmortalityinthosew05-1111.DOI:10.1016/j.jhep.2020.01.012.轉(zhuǎn)歸：系統(tǒng)綜述與Meta分析[J].中華疾病控制雜志，2020,24(3):348-3DOI:16462/ki.zhjbkz.2020.03.019.anelderlyimmunocompetentpatientwhoachievedasustainedvirologicresponsewithribavirintrea6(2):206-215.DOI:10.1007/s12328-022-01733-2.rusInfectioninanindividualwithou[8]EuropeanAssociationforthestudyoftheliver.EASLacticeGuidelines68(6):1256-1271.DOI:10.1016/j.jhep.2018.03.005.聚合現(xiàn)象研究[J].生物工程學(xué)報(bào)，2002,18(4):463-467.DOI:10.3321/j.issn:1000-3061.2002.04[10]TajdarM,ReyndersM,BerthM.EvaluationoftheVIDAShepatitisEIgMtestinanonendemicregion[J].DiagnMi19,95(1):67-70.DOI:10.1016/j.diagmicrobio[11]MastEE,AlterMJ,Holland861.DOI:10.1002/hep.510270331.nfections?Comparison&casestorytelling[J].Acta76(1):25-31.DOI:10.1080/17843286.2019.1655245.[13]TangZM,WenGP,YingD,etalrtstudy[J].EmergMicrobesInfect,2023,12(1):2140613.DOI:10.1080/22221751.2022.2140613.[14]WenGP,ChenCR,SongXY,etal.Long-termHantibodyseroconversionamongeligibleimmunoc[J].EmergMicrobesInfect,[15]Westh?lterD,HillerJ,Denzeationsrepresentarelevantinfectionrients[J].JHepatol,2018,69(1):36tstrategiesforchroninfectTher,2023,21(2):143-148.DOI:10.1080/14787210.20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