靜脈輸液外滲的防治護理

關(guān)于靜脈輸液外滲的防治護理

藥物從靜脈注入是臨床上廣泛用于防治疾病及搶救危重病人的一種迅速而有效的給藥途徑，但是思想上麻痹，技術(shù)上不嫻熟，病房巡視的忽略和有關(guān)藥理知識的缺乏等常常會導致不同程度的輸液外滲甚至影響給藥，引導起組織損傷而加重病人的痛苦。輸液外滲是臨床護理工作中經(jīng)常碰到的護理問題。一旦發(fā)生，如果不采取積極正確的措施，有的將會發(fā)生嚴重后果，甚至引發(fā)醫(yī)療護理糾紛。所以，認真分析發(fā)生輸液外滲的原因，采取積極預(yù)防措施，具有積極的意義。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1、輸液外滲的機理

在輸液過程中，由于插管移出或靜脈壁穿破引起液體滲出是操作技術(shù)上的失誤所造成的，不屬于我們討論的范圍，由于液體的化學特性，流體靜壓，膠體滲透壓和感染等因素所致的外滲，液體在組織間隙積聚過多，發(fā)生組織水腫或組織損傷是我們要重點討論的內(nèi)容。

第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液外滲的病因主要引起有以下四個方面：

1.1藥物因素：這主要包括藥物酸堿度，滲透壓，藥物濃度，藥物對細胞代謝功能的影響。1.2機體因素：主要指輸液局部的血管舒縮狀態(tài)，淋巴循環(huán)狀況及病人的全身情況。1.3機械因素：涉及液體輸注量、速度、時間、壓力及靜脈輸液針的選擇和針頭的固定方法。1.4感染和靜脈炎第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天各種藥物引起輸液外滲的機理

其主要環(huán)節(jié)如下圖：第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

抗腫瘤藥物或細胞毒性藥物外滲除引起局部水腫，影響血液循環(huán)和液體外流外，還有一些特殊表現(xiàn):抗腫瘤藥物在組織內(nèi)能持續(xù)停留（初期癥狀出現(xiàn)后，5個月仍可發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)的藥物），抗腫瘤藥與DNA結(jié)合，使壞死組織較難自愈；從組織學檢查而言：電鏡下可見成纖維細胞的慢性損害，細胞內(nèi)空洞形成，線粒體腫大及一種特異的粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成，光鏡下可見炎性細胞相對減少，不象其它原因引起的滲出那樣大量的炎性細胞。上述結(jié)果提示，抗腫瘤藥物外滲的致?lián)p害的機理可能主要與成纖維細胞受損，藥物與組織細胞的DNA結(jié)合以及抑制炎性細胞的生成有關(guān)。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2、靜脈外滲后引起局部壞死的藥物

2.1高滲性液及陽離子溶液如50%葡萄糖注射液，甘露醇，腸道外營養(yǎng)液，氯化鈣，葡萄酸鈣等，以高滲糖及鈣劑多見。2.2抗腫瘤藥如絲裂霉素（MMC），阿霉素（ADM），表阿霉素（E-ADM），長春新堿（VCR），環(huán)磷酰胺（CTX），柔紅霉素，平陽霉素，博萊霉素，順鉑，氨甲喋啶，5-Fu等多見。2.3血管活性藥如阿拉明，多巴胺，去甲腎上腺素，腎上腺素等。2.4抗生素類藥如紅霉素，四環(huán)素，先鋒V，氨芐青霉素等。2.5止血藥如垂體后葉素較多見。2.6堿性溶液如碳酸氫鈉，磺胺嘧啶，硫賁妥鈉等。2.7其他如造影劑，海洛因等。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3、輸液外滲的預(yù)防

為了避免靜脈輸液外滲給病人造成的痛苦，必須做到防患于未然，在臨床護理工作中我們必須采取以下措施進行預(yù)防。3.1護理人員必須嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，同時具備熟練的靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免穿破血管使藥液滲至血管外。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液外滲的預(yù)防

3.2正確選擇穿刺部位及適宜針頭，對一般性的支持療法，原則上從遠端到近端，并左右交替進行，而以一些劑量大，毒性大，刺激性強的藥物，如抗腫瘤藥，則應(yīng)選擇彈性好，管徑相對大的血管進行穿刺，這樣不僅提高穿刺成功率，還能有效地防止藥物滲漏給病人造成的痛苦。另外，根據(jù)血管管徑選擇適宜針頭，靜滴化療藥時，原則上選用2/4-2/5的頭皮針，因針頭愈細，對血管的損傷愈小，愈有利于血管的保護，對原有血管性疾病的老年患者應(yīng)避免使用下肢靜脈，對小兒頭皮靜脈輸液采取逆行穿刺可減少滲出的發(fā)生，但對化療藥則不宜采用頭皮靜脈，一旦外滲影響極大。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液外滲的預(yù)防

3.3熟悉注射藥物的藥理作用及毒副作用，適當?shù)叵♂屗幬铮o滴化療藥物前后均應(yīng)先推注適量生理鹽水，目的：一是檢查并確定針頭是否在血管內(nèi)，二是達到?jīng)_洗血管，減少對局部刺激，以防藥液滯留于血管內(nèi)使血管內(nèi)膜持續(xù)受損，提高小血管的使用率。3.4靜脈穿刺針頭應(yīng)固定穩(wěn)妥，但固定膠布條數(shù)不宜過多。如在3條膠布以上每增加1條膠布，其輸液外溢的危險度就增加43.49%。如用緩釋型硝酸甘油貼敷在穿刺點上方，能延長輸液靜脈的使用時間，促進液體流動，有效降低滲漏。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液外滲的預(yù)防

3.5避免在血運差的靜脈上穿刺，靜脈穿刺應(yīng)避開筋膜及關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌健等部位，亦不宜在同一靜脈上多次重復穿刺或在同一部位長期持續(xù)滴注。若靜滴超過24小時，即使液體滴入好，局部無外滲，也應(yīng)更換輸液部位。3.6勿使注射肢體受壓，必要時抬高輸液側(cè)肢體，以利血液回流。3.7在輸液完畢后，應(yīng)正確使用按壓法，將棉簽按壓在穿刺針進血管處，勿要揉動，以減少因按壓方法不當所致的藥物外滲及皮下瘀血的發(fā)生。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸液外滲的預(yù)防

3.8注意給藥時間及濃度，如使用多巴胺應(yīng)在充分擴容糾酸的基礎(chǔ)上使用，適時、適量及準確給藥是防止外滲的關(guān)鍵，護理上應(yīng)注意。3.9要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對病人高度負責的職業(yè)道德，在輸液過程中，加強巡視病人，經(jīng)常查看穿刺部位有否外滲現(xiàn)象，并采取床頭交接班，以減少穿刺部位液體外滲的發(fā)生。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4、靜脈輸液外滲的治療

靜脈輸液一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即更換輸液部位，迅速采取相應(yīng)措施，爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以避免和減少不可逆反應(yīng)的發(fā)生。在滲漏24小時內(nèi)迅速進行脂肪抽吸可將滲漏藥物除去。目前，治療輸液外滲常用方法有以下幾種：第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.1局部外敷常見有冰塊冷敷、熱敷、藥物濕敷、中藥外敷。4.1.1冷敷冷敷在早期應(yīng)用效果優(yōu)于熱敷及中藥外敷，尤適用于化療藥物及一些非縮血管藥物所致的滲漏。對血管活性藥物所致的外滲，在炎性滲出期應(yīng)給予冷敷，以收縮血管，減少滲出，減輕腫脹與疼痛，而在炎癥吸收期則應(yīng)給予濕熱敷，以促進吸收，減輕炎性反應(yīng)。草酸鉑禁忌冷敷.4.1.2熱敷主要用于血管收縮劑如：去甲腎上腺素，腎上腺素，阿拉明等的外滲。長春新堿等化療藥物引起的滲漏性組織損傷則禁用熱敷。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.1.3藥物濕敷

常用有654-2濕敷，適用于高滲液，陽離子溶液以及血管收縮藥引起的靜脈滲漏性損傷效果很好。對化療藥物所致的外滲用氫化可的松冷鹽水局部濕敷療效滿意。方法：50%硫酸鎂溶液。按局部紅腫范圍取8層紗布1塊，浸50%硫酸鎂溶液，擰至以不滴水為宜，覆蓋于患處，上蓋1層塑料薄膜。1h更換1次，3～5h癥狀緩解后，改為4～6h更換1次。待局部紅、腫消失，組織變軟，停止?jié)穹?。?6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

此外，還可用維生素B12+50%葡萄糖濕敷，而硫酸鎂濕敷只用于血管通透性高引起的外滲。中藥外敷常用有云南白藥，金黃散，硼酸濕敷等。有專家認為:傷濕祛痛膏貼敷可用于先鋒V、多巴胺、青霉素，妥布拉霉素，極化液，葡萄糖等輸液外滲性水腫效果滿意，但對硝普鈉、精氨酸，去甲腎上腺所致的滲出禁用。亦有用燙傷膏治療甘露醇外滲成功的報告，用紅花酒精濕敷治療輸液外滲亦有人做過試驗，療效肯定。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.2局部拮抗封閉療法除一般常用局部封閉藥物外，應(yīng)根據(jù)滲漏藥物選擇相應(yīng)拮抗劑，以阻斷滲漏藥物造成的損傷，稀釋和減低藥物毒性，加速藥物的吸收和排泄。一般常用藥物有0.25%~1%奴佛卡因，1%普魯卡因加氫化可的松，可選用碳酸氫鈉來拮抗，氮芥類可用硫代硫酸鈉局部封閉，腫脹明顯者局部封閉后可用50%MgSO4外敷，達到解毒消腫作用。而對絲裂霉素所致的外滲用1%普魯卡因加氫化可的松封閉效果滿意，同時可有維生素B12+50%葡萄糖濕敷，而早期應(yīng)用二甲基亞砜(DMSO)局部封閉能防護絲裂霉素外滲所致的皮膚潰瘍，多巴胺引起的外滲可用酚妥拉明加鹽水局部封閉。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.3手術(shù)治療對于輸液外滲造成皮膚壞死、潰爛者，則應(yīng)將壞死組織清除，按外科無菌換藥給予換藥。同時，局部用紅外線燈照射，以促進組織修復，對皮損過大，創(chuàng)面為新鮮肉芽，可考慮植皮，以盡快清除創(chuàng)面。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天5、外滲損傷的評估

（1）滲出的評估一般用低、中、高三種程度來形容滲出情況。（2）傷口情況：①壞死：外滲傷口被未破潰的壞死組織覆蓋，應(yīng)清除壞死組織以利于傷口愈合。②腐痂：可被缺乏經(jīng)驗的護理人員誤當作膿痂，因為她們未注意到腐痂缺乏感染的其它癥狀。③肉芽形成：一旦傷口清潔，肉芽組織形成非常快，使傷口呈現(xiàn)粉紅色，肉芽紅組織血管豐富，極易出血。因此在換藥和護理新生兒時要倍加小心。④上皮形成：是愈合的最后一個階段。這時傷口呈現(xiàn)粉紅色，傷口愈合就很快了。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6、護理記錄

輸液外滲所造成的損傷屬醫(yī)源性，外滲所造成局部組織壞死為大差錯。處理及時，未造成潰瘍或腫賬范圍直徑超過4cm為一般差錯，4cm以內(nèi)為疏忽。因此需要詳細記錄引起輸液外滲的原因、部位、傷口的大小，對傷口的評估以及選擇各種敷料的理由并提出護理計劃。每次換藥時都應(yīng)拍攝帶有標尺的照片。最后要注意護理及動態(tài)記錄的連續(xù)性。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

綜上所述，由各種原因引起的靜脈輸液外滲臨床上并不少見，但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，以及采取各種積極有效的防治措施，靜脈輸液外滲的發(fā)生還是能夠避免的。同時，加強護理人員的責任心，提高自身的相關(guān)專業(yè)知識水平，有預(yù)見性地觀察和護理，做到早預(yù)防、早處理，是防止靜脈輸液外滲的根本保證。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天抗癌藥物血管外滲漏

藥物滲漏后通常表現(xiàn)為局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，有時可為劇烈地燒灼樣疼痛，嚴重者可出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久難愈的潰瘍。如果侵及脈管系統(tǒng)及肌腱組織，有時需手術(shù)切除甚至截肢。另外，神經(jīng)壓迫癥狀、肌肉攣縮及并發(fā)感染也較常見。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、與滲漏發(fā)生有關(guān)因素

抗癌藥物出現(xiàn)外滲漏的原因較多，主要相關(guān)因素有如下幾種：

1、注射血管：血管內(nèi)用藥時，所選擇的注射血管情況十分重要，一般而言，比較肥胖的患者、高齡患者由于血管可視性較差、血管彈性及血流速度較低，容易發(fā)生抗癌藥物血管外滲漏。另外，不恰當?shù)剡x擇較細的血管，在注射藥物時可能會由于注射壓力較高而使藥物自穿刺部位滲出。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2、外界因素：氣溫較低時，表淺血管容易發(fā)生收縮，血管脆性增高。因此宜先將所選擇的局部血管擴張，血流速度加快后再行藥物注射。

3、病理性因素：伴有上腔靜脈壓迫綜合癥或因乳腺癌手術(shù)而行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，采用患肢用藥時容易發(fā)生藥物漏出。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4、放射線影響：經(jīng)放射治療過的區(qū)域，血管彈性、密度均受到不同程度的影響，用藥后有時可發(fā)生滲漏。另外，抗癌藥物也可激惹“放射回憶現(xiàn)象”，加重局部區(qū)域的損害。

5、流向部位的選擇：注射易致組織壞死的抗腫瘤藥物時，應(yīng)盡量避免選用手背部、關(guān)節(jié)、肘窩等部位。

6、注射技術(shù)的掌握：用藥醫(yī)藥衛(wèi)生護人員應(yīng)熟知所用藥物的性能，接受過系統(tǒng)的專業(yè)訓練。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、抗癌藥物及其損傷發(fā)生機制

根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果可將抗癌藥物分為三種：①非毒性劑：指不易引起局部組織炎癥或壞死的藥物；②發(fā)皰劑：指能導致局部組織壞死或腐爛的藥物；③刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛，而不會導致局部組織壞死或腐爛的藥物。實際上，發(fā)皰劑所產(chǎn)生的表現(xiàn)也包括了刺激劑所引起的癥狀。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

常用抗癌藥物滲漏后的局部反應(yīng)

發(fā)泡劑刺激劑非毒性劑

氮芥卡氮芥阿糖胞苷雌二醇氨芥氮烯咪胺左旋門冬酰胺酶更生霉素足葉乙甙替加氟阿霉素米托蒽醌甲氨喋呤表阿霉素鬼臼噻吩甙呲喃阿霉素光輝霉素嘧啶亞硝脲絲裂霉素阿克拉霉素長春新堿依諾他濱長春地辛博萊霉素長春花堿卡鉑諾維本順鉑新制癌菌素環(huán)磷酰胺泰索帝羥基喜樹堿-11

異環(huán)磷酰胺氟尿嘧啶噻替哌紫杉醇

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抗癌藥物滲漏后引起組織損傷的詳細機制尚不十分清楚，一般認為是通過與正常組織細胞的核酸（DNA）結(jié)合或不結(jié)合等兩種方式產(chǎn)生損害。前者的代表藥物是阿霉素，能夠迅速引起心組織損傷，并在所浸潤組織中長期滯留，有時達5個月之久，產(chǎn)生持續(xù)性損害；后者如長春堿類，并不與DNA結(jié)合，也可迅速損害正常組織，但通過代謝作用、滅活或排泄等方式，組織的修復機制可以正常進行，因而恢復較快。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、防治對策

1、基本處理原則：如果藥物漏出血管外，或病人出現(xiàn)局部疼痛或燒灼感等可疑滲漏癥狀時，應(yīng)按下列原則進行處理：（1）立即停止藥物注射，保留注射針頭。（2）回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3~5ml為宜。（3）可選擇性注入25mg氫化考的松，然后拔掉針頭。（4）避免局部按壓。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（5）在滲漏部位皮下多點注射相應(yīng)的解毒劑。（6）抬高患肢。（7）根據(jù)所用的抗癌藥物，進行冷敷或其它方法濕敷，疼痛劇烈者可用2%普魯卡因局部封閉。（8）密切觀察及隨訪。（9）出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時，應(yīng)考慮手術(shù)切除第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2、常用藥物滲漏后的處理

（1）蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷。其機制為：①使局部血管收縮，降低皮下組織對藥物的吸收；②減弱藥物對正常組織細胞的破壞能力，限制損傷范圍；③減弱在炎癥反應(yīng)時所釋放的白細胞的破壞力。冰敷時間通常在最初72小時之內(nèi)，每天冰敷4次，每次30分鐘。解毒劑可考慮選用二甲亞砜（DMSO）局部外用，但應(yīng)注意有無毒性加重情況。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（2）絲裂霉素：與ADM一樣，也與細胞的DNA結(jié)合，常常產(chǎn)生持續(xù)的進展性局部毒性，易形成經(jīng)久難愈性潰瘍。無論冷敷還是熱敷，效果均不好?？稍诰植科は伦⑸渚S生素B6，機制可能是在組織中維生素B6轉(zhuǎn)化為呲哆醛及磷酸呲哆醛，與MMC形成復合物，減少對皮膚的損害。據(jù)報告局部外用DMSO，也可減低MMC的局部毒性。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（3）氮芥：首選硫代硫酸鈉，可與氮芥發(fā)生化學性中和反應(yīng)。一般用法為：10%的硫代硫酸鈉4ml－6ml的蒸餾水混合，局部注射及靜脈滴注，同時局部冰敷6—12小時。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（4）植物堿類：處理原則為稀釋藥物濃度，促進組織吸收。常用方法用：透明質(zhì)酸酶或生理鹽水1ml，局部皮下注射。透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織中的透明質(zhì)酸，使抗癌藥物易于擴散吸收.第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3、解毒劑的研究：

抗癌藥物滲漏后應(yīng)用解毒劑的目的在于緩解癥狀，避免或限制潰瘍形成，并促進損傷的恢復。目前經(jīng)動物模型研究的解毒劑有：碳酸氫鈉、氫化考的松、丙醇、去甲腎上腺素、N—乙酰半胱氨酸、谷胱甘肽、利多卡因、布比卡因、透明質(zhì)酸酶、苯海拉明、維生素E、二甲亞砜（DMSO），以及丁酸羥甲苯（BHT）等，應(yīng)用方式包括局部外涂和皮下注射。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

氫化考的松：應(yīng)用機制在于皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎作用。雖然有些報告認為局部應(yīng)用可以減輕ADM引起的毒性，但基于下列原因，多數(shù)專家目前不主張在ADM滲漏時應(yīng)用：①組織學檢查證實，ADM導致組織缺血性壞死，而非炎癥改變；②大量的動物模型研究未能證實用氫化考的松有任何益處。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鈉：其機制是酸性環(huán)境有利于某些抗癌藥物與組織細胞DNA等大分子成分的結(jié)合，而堿性環(huán)境則具有相反效果。但近來有資料表明，如果pH值從5升到8，能促進細胞對蒽環(huán)類抗生素的攝取，從而加重毒性。另外，碳酸氫鈉本身的濃度較高也可引起組織壞死。因此，該藥作為解毒劑的應(yīng)用仍有爭議。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

二甲亞砜及丁酸羥甲苯：屬自由基清除劑，應(yīng)用機制是抗癌藥物引起的組織損傷與氫氧自由基的形成有關(guān)，DMSO能夠清除自由基而減輕毒性，局部外敷后皮膚吸收快，可顯著減低或防止ADM的組織損傷。DMSO的唯一毒性是暫時性、輕度皮膚刺激作用。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

維生素B12：對中樞和外周神經(jīng)具有鎮(zhèn)痛作用，可參與蛋白、脂肪、糖的代謝，保持神經(jīng)髓鞘的功能。有作者報告將維生素B12150mg加入到50%葡萄糖5ml的比例，外敷抗癌藥物