腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測

關(guān)于腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測06.04.2024106.04.20242第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.20243概述1、腎單位的組成2、腎臟的生理功能3、腎功能檢查的目的第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202441、腎單位的組成

腎小球腎小體球囊腎遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢粗段腎小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)曲小管髓袢細(xì)段近曲小管髓袢細(xì)段近端小管近曲小管近曲小管髓袢粗段第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202452、腎臟的生理功能排泄功能：排泄水、代謝產(chǎn)物和廢物調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素促紅細(xì)胞生成素

1，25-二羥骨化醇等第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.20246腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.20247腎功能檢查包括：腎小球?yàn)V過功能檢查腎小管功能檢查腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)?zāi)I功能試驗(yàn)的定位第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.20248一、概述腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate,GFR）概念：正常成人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為1200~1400ml/min，其中血漿量600~800ml/min，有20%的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過后，產(chǎn)生的濾過液（原尿）約為120~160ml/min，此即單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，稱GFR第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.20249腎清除率(renalclearancerateC)概念：指雙腎于單位時間內(nèi)（min）內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除。利用清除率可分別測定腎小球?yàn)V過率，腎血流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用。一、概述第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202410物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作為腎小球?yàn)V過率測定的理想試劑，能完全反映腎小球?yàn)V過率（GFR）。全部由腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。全部由腎小球?yàn)V過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測定。除腎小球?yàn)V出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸，可作為腎血流量測定試劑。一、概述第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202411

一、概述

腎小球?yàn)V過率（GFR）單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量清除率：單位時間將若干血漿中某物質(zhì)全部去年清除

U（尿濃度)V(尿量ml/min)某種物質(zhì)清除率C＝

P（血濃度）第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202412二、腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)血肌酐測定內(nèi)生肌酐清除率測定血清尿素測定腎小球?yàn)V過率測定血?2-微球蛋白第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202413（一）血清肌酐（Scr）1、原理

1）血清肌酐的來源

2）血清肌酐的排泄方式

3）血清肌酐濃度升高的機(jī)制2、參考值：男：53-106umol/L

女：44-97umol/L

第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.2024143、臨床意義

1）急、慢性腎功能衰竭均可引起血清肌酐增高評估腎功損害程度：腎衰竭代償期：<178umol/L

腎衰竭失代償期：>178umol/L

腎衰竭期：>445umol/L

尿毒癥期：>707umol/L2）可鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：器質(zhì)性腎功能衰竭血肌酐常超過200umol/L；腎前性少尿血肌酐常低于200umol/L。（一）血清肌酐（Scr）第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202415（二）內(nèi)生肌酐清除率測定（Ccr）1、原理

人體血液中的肌酐有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響。而且肌酐大部分是從腎小球?yàn)V過，不從腎小管重吸收，排泌量很少，故腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱內(nèi)生肌酐清除率。第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.2024162、方法

1）禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動，進(jìn)低蛋白飲食3天

2）留24小時尿并抽血,送檢血、尿肌酐

3）計算公式

Ccr=尿肌酐μmol/L×尿量（ml）/每分鐘血肌酐μmol/L3、參考值：80-120ml/min；

>40歲Ccr每年下降1ml/min>70歲為參考值的60%（二）內(nèi)生肌酐清除率測定（Ccr）第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202417Cockcroft公式：

[140

年齡（歲）]

體重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

72[140

年齡（歲）]

體重(kg）女性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

85--不適用于老年、兒童、肥胖者第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.2024184、臨床意義1）判斷腎小球損害較敏感的指標(biāo)2）評估腎功能損害程度衰竭代償期：51-80ml/min

腎衰竭失代償期：50-20ml/min

腎衰竭期：19-10ml/min

尿毒癥期：＜10ml/min

輕度損害：70-51ml/min中度：50-31ml/min重度：＜30ml/min

3）指導(dǎo)治療（二）內(nèi)生肌酐清除率測定（Ccr）第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202419

內(nèi)生肌酐清除率測定（三）

臨床意義

1.判斷腎小球?yàn)V過功能損害的程度（較BUN、scr早而敏感）

損害程度

Ccr(ml/min)

腎衰分期

Ccr(ml/min)

輕度70～51早期20～11

中度50～31晚期10～6

重度<30終末期<5

第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202420（三）血清尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）1、原理血尿素氮主要經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，腎小管也有少量排泌；當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害，腎小球?yàn)V過率降低時，血尿素氮濃度增加，因此可用以粗略判斷腎小球?yàn)V過功能。2、參考值：成人3.2--7.1mmol/L

嬰兒、兒童1.8--6.5mmol/L第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.2024213、臨床意義：增高可見于1）各種原因引起的急、慢性腎功能衰竭。（GFR下降到正常的50%以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo))

尿毒癥時有特殊價值，與病情成正比：

<9mmol/L代償期

9mmol/L失代償期

20mmol/L腎衰竭期2）腎前性少尿：如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、腎血流灌注不足致少尿。3）蛋白質(zhì)分解或攝入過多：如急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、高蛋白飲食等。4）腎衰竭透析充分指標(biāo)：KT/V>1表示透析充分。（三）血清尿素氮（BUN）第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202422BUN/Cr(單位為mg/dl）的意義：器質(zhì)性腎衰時BUN/Cr≤10:1腎前性少尿時BUN/Cr常＞10:1第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202423腎功能不全分期

CcrScrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期

80-51<177正常腎功能不全失代償期

50-20178-445>9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期

19-10445-70720-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）

<10>707>28.6第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202424（四）99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)幾乎完全從腎小球?yàn)V過并清除，敏感性與菊粉相仿。正常參考值:男125

15mL.min-1，女115

15mL.min-1臨床意義:同Ccr、Cin優(yōu)點(diǎn)：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏缺點(diǎn)：機(jī)體器官將接受一定的輻射劑量儀器設(shè)備要求較高,價格昂貴尚缺乏與Cin比較的資料第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202425（五）血?2-微球蛋白測定（?2-M）1、原理

正常人血中?2-M濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收。

2、參考值：0.8-2.4mg/L，平均1.5mg/L。3、意義

腎小球?yàn)V過功能減退時血?2-M升高，故血?2-M可做為判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202426第二節(jié)腎小管功能試驗(yàn)近端小管功能試驗(yàn)對小分子蛋白的重吸收功能測定腎小管葡萄糖最大重吸收量測定遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)濃縮和稀釋功能試驗(yàn)（MosenthalTest）尿滲量測定急性少尿的鑒別診斷指標(biāo)第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202427近端腎小管功能檢查（一）

β2—微球蛋白測定原理β2—Microglobulinβ2—MGβ2—MG生成較恒定，分子量11800，不與血漿蛋白結(jié)合，自由濾入原尿,在近端小管幾乎全部重吸收，并被分解、破壞。

參考值成人血清1～2mg/L（腎小管閾值5mg/L）尿液<0.3mg/L第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202428

近端腎小管功能檢查（二）臨床意義

尿β2–MG近曲小管早期受損敏感指標(biāo)（須結(jié)合血濃度)

（小管–間質(zhì)疾病、藥/毒物中毒、腎移植急性排斥及其免疫抑制劑的調(diào)整）

血β2–MG（1）腎小球?yàn)V過功能受損（較肌酐更靈敏）

β2–MG血濃度2～5mg／L

尿濃度↑小球小管均受損（2）惡性腫瘤、炎癥疾病、肝炎、類風(fēng)關(guān)第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202429

近端腎小管功能檢查（三）α1—微球蛋白測定α1—Microglobulin,α1－MG

原理

α1－MG分子量（26000d）小，以游離與蛋白結(jié)合兩種形式存在。前者排泄方式同β2－MG。以免疫學(xué)方法可測得其游離血濃度。參考值

成人尿液<15mg/24h

血清游離形式10～30mg/L第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202430

近端腎小管功能檢查（四）

（α1－MG）臨床意義

1.近端腎小管功能早期損害較β2–MG更特異、敏感

2.評估腎小球?yàn)V過功能較β2–MG、Cr更靈敏

3.重癥肝炎、肝壞死可致血清α1–MG第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202431腎小管重吸收、分泌功能近曲小管：重吸收髓袢：參與濃縮稀釋遠(yuǎn)曲、集合小管：保Na排H、K、NH3、重吸收H2O第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202432

遠(yuǎn)端腎小管功能檢查（一）

晝夜尿比重試驗(yàn)

(mosenrhal’stest莫氏試驗(yàn))

原理

當(dāng)遠(yuǎn)端腎小管和集合管受損時，H2o、Na、Cl的重吸收發(fā)生改變，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮與稀釋功能。

方法

1.受試日正常進(jìn)食（每餐含水500～600ml）勿額外進(jìn)飲

2.晨起8am排尿棄去。8am～8pm(晝尿)，每2h留一次尿

8pm至次日8am（夜尿）隨機(jī)留尿

3.準(zhǔn)確測定各次尿量及比重第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202433

遠(yuǎn)端腎小管功能檢查（二）

（莫氏試驗(yàn)）

參考值尿量1000～2000ml/24h晝／夜尿3～4／1

夜尿<750ml最高比重>1.018比重差>0.009

臨床意義

1.少尿加高比重尿見于腎前性少尿

2.多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010，表明腎小管濃縮功能差，見于慢性腎炎、急性腎衰多尿期，慢性腎衰竭，慢性間質(zhì)性腎炎等。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202434

遠(yuǎn)端腎小管功能檢查（三）

尿滲透壓的測定

原理與純?nèi)軇┫啾?，任何物質(zhì)溶于溶劑后均有冰點(diǎn)↓，滲透壓↑，其改變程度取決于溶質(zhì)微粒的數(shù)量

方法

1.晚飯后禁飲8h，次晨留尿，采血（肝素抗凝）送檢

2.采用冰點(diǎn)降低法

參考值

成人Uosm600～1000mOsm/kg.H2OPosm275～305mOsm/kg.H2OU/p比值3～4.5／1第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202435

遠(yuǎn)端腎小管功能檢查（四）

（尿滲透壓的測定）

臨床意義

1.反映腎濃縮稀釋功能較可靠指標(biāo)

Uosm/Posm

正常校正非腎病性尿滲量改變（糖尿、高/低鈉／氯）

在1～3間濃縮功能受損

等張尿濃縮功能幾近喪失

（≈1）

（小管間質(zhì)病晚期）

低張尿<1僅有稀釋功能（尿崩癥）第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202436第三節(jié)腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)

腎小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重吸碳酸氫根離子功能減退，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。分四種類型。

目前常用的鑒別診斷試驗(yàn)：

（一）氯化氨負(fù)荷試驗(yàn)（二）碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)

第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202437腎小管酸中毒分型①Ⅰ型腎小管酸中毒

又稱遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。遠(yuǎn)曲小管和集合管疾患致使泌氫力下降，氫潴留引起酸中毒而尿偏堿性；②Ⅱ型腎小管酸中毒

又稱近端腎小管性酸中毒。近端腎小管回吸收重碳酸鹽能力明顯減退，致使大量重碳酸鹽離子進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管，超過其吸收閾，因之重碳酸鹽隨尿排出，血重碳酸鹽減少，引起酸中毒；③Ⅲ型腎小管酸中毒

近端及遠(yuǎn)端腎小管均有障礙；④Ⅳ型腎小管酸中毒

為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒的一型，常伴有高鉀血癥及酸中毒第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202438（一）氯化氨（酸）負(fù)荷試驗(yàn)1、原理口服一定量的酸性藥物氯化氨，人為使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，增加遠(yuǎn)端腎小管泌H+的負(fù)荷，如遠(yuǎn)端腎小管功能正常，則主動泌H+，并產(chǎn)生多量氨，兩者結(jié)合為NH4+，繼而生成氯化氨隨尿排出，使血PH值維持正常，尿液則明顯酸化。但遠(yuǎn)端RTA病人則不能使尿液酸化。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.2024392、方法

受試者禁酸、堿性食物。頓服氯化氨（0.1g/kg體重）前排盡膀胱，服藥后第3、4、5、6、7、8留尿于干凈中性容器，分別測服藥前后尿PH。3、意義⑴正常人服藥后2小時，尿PH值低于5.3;⑵如尿PH一直大于5.5，可診斷遠(yuǎn)端腎小管酸中毒。⑶本試驗(yàn)只適用于不典型或不完全的RTA，即無酸中毒全身表現(xiàn)。（一）氯化氨（酸）負(fù)荷試驗(yàn)第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202440（二）碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)1、原理

正常人經(jīng)腎小球?yàn)V過的碳酸氫根離子大部分被近端小管吸收，小部分經(jīng)遠(yuǎn)端小管重吸收，幾乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氫離子減退，故尿碳酸氫離子增高。2、方法

按每日1-2mmol/L.kg口服碳酸氫鈉，逐日加量，連服3天，同時測血碳酸氫鈉含量，當(dāng)達(dá)到26mmol時，即留尿測尿HCO3-和肌酐量，并測此時血肌酐、HCO3-

量，計算出HCO3-部分排泄率。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.2024413、參考值正常人HCO3-部分排泄率≤1%,幾乎為0。4、臨床意義近端RTA病人此值若大于15%，則有診斷意義；若小于3-5%則不支持近端RTA的診斷，而支持遠(yuǎn)端RTA。（二）碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202442第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202443病例分析第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天06.04.202444病例分析一

患者，男性，50歲。主述：乏力，下肢浮腫三個月。首先應(yīng)考