精神分裂癥全病程干預全面降復發(fā)指南解讀

關于精神分裂癥全病程干預全面降復發(fā)指南解讀復發(fā)是精神分裂癥的本質特點LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry.1996;57(suppl11):68-71.BirchwoodM,etal.BrJPsychiatry.1998;172(suppl33):53-59.第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天目前主要的精神分裂癥治療指南NICE指南英國精神藥理學會指南APA指南PORT共識美國長效抗精神病藥物治療指南第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？預防復發(fā)需要長期維持治療預防復發(fā)從首次發(fā)作做起預防復發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南有哪些觀點值得推敲？提綱：指南關于預防復發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認為？第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天首次發(fā)作的患者需要維持治療多久？RobinsonDG,Predictorsoftreatmentresponsefromafirstepisodeofschizophreniaorschizoaffectivedisorder.AmJPsychiatry1999;156:544–9抗精神病藥物長期維持治療的療程曾經(jīng)一直有爭議，尤其是僅發(fā)作過1次的患者Robinson報道：18%首次發(fā)作患者停藥后隨訪5年未出現(xiàn)復發(fā)權衡風險與收益第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天復發(fā)：不能承受之重即使我們承認部分患者不用藥物也不會復發(fā)，但我們無法分辨出這樣的患者而復發(fā)的后果是我們不能接受的LiebermanJ,etal.JClinPsychiatry1996;57(Suppl.9):68–71第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天案例姚某在20歲上大學那年首次發(fā)作精神分裂癥她離開學校，住院治療了4周，然后在門診治療了6個月隨后她找到了一個辦公室文員的工作，工作8個月后重返學校那時她確定她已經(jīng)完全恢復了，不再需要藥物7個月后復發(fā)，住院治療，并再也沒有返回過課堂在疾病的初始階段，1-2次的復發(fā)會對患者造成嚴重打擊，葬送了他們上學、工作、重返社會的機會第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天各國指南對維持期療程的表述指南時間國家原文首次發(fā)作多次發(fā)作精分病人預后研究組推薦1998美國急性期治療緩解后至少維持1年未述未述NICE指南2002英國首次發(fā)作后維持至少1-2年，再隨訪2年1-2年未述APA指南2004美國急性期緩解后至少6月，多次發(fā)作后的療程依情況而定>6個月不確定精分臨床指南2005加拿大首次發(fā)作后至少1-2年，多次發(fā)作后至少5年1-2年5年第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天各國指南對維持期治療的建議過于保守或者不清晰，尤其對于首次發(fā)作的患者原因可能是大部分臨床證據(jù)隨訪期不超過2年精神分裂癥患者維持期應當強調長期治療，即使是首次發(fā)作患者。對于多次發(fā)作患者，甚至可以考慮終身用藥JohnM.KaneTheZuckerHillsideHospitalJohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對首次發(fā)作患者的5年隨訪研究104例首次發(fā)作患者目的：了解首發(fā)患者的復發(fā)情況和影響因素RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對首次發(fā)作患者的5年隨訪研究5年隨訪研究顯示，不持續(xù)治療是復發(fā)唯一的、強烈的預測因素！中斷治療患者的首次和第二次復發(fā)風險是維持治療者的5倍精神分裂癥患者應堅持長期維持治療！RobinsonD，AmJPsychiatry156:4,April1999第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？預防復發(fā)需要長期維持治療預防復發(fā)從首次發(fā)作做起預防復發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南有哪些觀點值得推敲？提綱：指南關于預防復發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認為？第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天案例丁某，女性，23歲時首發(fā)精神分裂癥，住院治療2周，對藥物反應良好出院4個月后中止了藥物治療，5個月后復發(fā)再次住院3周后出院，隨后又自行停藥這個過程重復了3回再次住院時醫(yī)生建議使用長效針劑，此時患者社會功能已嚴重喪失這是一個非常常見的住院-停藥-再住院的病例，每天在門診都可以遇到。往往在復發(fā)多次后才考慮長效針劑治療。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天預防復發(fā)要從首次發(fā)作做起在首次發(fā)作的急性期時，就要為患者計劃未來預防復發(fā)的維持期治療！JohnKaneTheBritishJournalofPsychiatry2009195:63-67大多數(shù)首發(fā)患者在正規(guī)治療6-12月后均可達到病情的較好緩解，但與此同時，越是治療效果好的患者越無法承受復發(fā)的痛苦！第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天TheSchizophreniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)指南許多患者在首次發(fā)作后經(jīng)歷了誤診、治療的拖延，造成不必要的長期殘疾為了提升這些患者的預后，應當為新近發(fā)作的患者建立有效的組合措施：藥物治療家庭干預工療SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithSchizophrenia(APA指南)急性期的治療目標除了控制陽性癥狀，還需要了解患者此次發(fā)作的誘因，盡快使患者回到正常的社會功能，以及制定長期的維持治療計劃第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PORT指南：急性期藥物選擇的考慮急性期用藥時需要考慮：之前的治療反應此前經(jīng)歷的藥物副作用依從性個人對用藥的偏好長期維持治療計劃SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天計劃長期維持治療時需要考慮的問題第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？預防復發(fā)需要長期維持治療預防復發(fā)從首次發(fā)作做起預防復發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南有哪些觀點值得推敲？提綱：指南關于預防復發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認為？第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天CATIE研究：

非典型抗精神病藥物的治療有效性Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.18個月平均治療中斷率：74%第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天CATIE研究：不同非典型藥物的中斷率Lieberman,J.A.etal.(2005).NEnglJMed,353(12),1209-1223.奧氮平喹硫平利培酮奮乃靜齊哌西酮第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天CATIE研究說明，口服非典型抗精神病藥物的治療中斷率均很高，中斷意味著復發(fā)，復發(fā)意味著不良的預后。維持治療預防復發(fā)該選擇什么樣的藥物？第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天長效針劑對維持治療期預防復發(fā)的優(yōu)勢第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天長效針劑穩(wěn)定的血藥濃度和波動長效針劑的特點：長期用藥過程中血藥濃度水平保持穩(wěn)定血藥濃度水平與劑量成正比規(guī)律給藥，血藥濃度6周左右達到穩(wěn)態(tài)WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-40125mg/2W,50mg/2W治療6個月血藥濃度圖達到穩(wěn)態(tài)Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天長效針劑停藥后的延遲效應有效血藥濃度在停止注射后仍可維持6周左右，為依從性提供最大的保護25mg/2W中斷治療的血藥濃度水平：最后1次注射時間為第4周WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-4014w4w從第4+6周開始影響整體血藥濃度停藥第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天長效針劑為漏藥提供寬容度偶爾一次漏藥不會影響患者的長期療效，血藥谷濃度在漏藥3－4周后才會低于治療水平在25mg/2W注射治療中在第12周漏注射1次WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone10w14w漏服第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天提前用藥偶爾一次提前用藥也不會影響患者整體血藥濃度水平的穩(wěn)定在25mg/2W注射治療中在第11周提前1周注射WilliamH.Wilson.JournalofPsychiatriccPractice2004;10:393-401Activemoity:risperdone+9-hydroxy-risperidone提前給藥11w11w提前1周給藥，其后又間隔2周給藥，影響14-16w波峰及17-18w波谷明顯。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天長效針劑血藥濃度處于下限，最少不良反應時間（周）活性藥物血漿濃度(ng/mL)*6050403020100 0 2 4 6 8 10 12 14 16有效血漿濃度口服利培酮峰／谷比值：3.5~3.6長效利培酮微球峰／谷比值：1.7~2.1EerdekensM,etal.Schizphr.Res.2004,70:91-100.Mannaertetal.psychopharmacologie.200531:609-15.平均血漿濃度處于下限時，5HT是D2拮抗強度的100倍第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天長效針劑帶來更低的復發(fā)率RobinsonD,etal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.RossellaMedori.RelapsePreventionandEffectivenessinSchizophreniawithrisperidoneLong-actingVersusQuetiapine.Presentedat:TheannualmeetingoftheAmericanPsychiatricAssociation.Washington,DC,USA,3-8May,2008.

天數(shù)一項比較長效利培酮與口服喹硫平治療精神分裂癥療效的2年多中心試驗長效利培酮針劑：16.5%喹硫平：31.3%第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天指南有哪些共同理念？預防復發(fā)需要長期維持治療預防復發(fā)從首次發(fā)作做起預防復發(fā)藥物的優(yōu)勢選擇長效針劑問與答指南有哪些觀點值得推敲？提綱：指南關于預防復發(fā)的幾個重要問題指南為什么這樣認為？第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.患者對針劑的接受度如APA指南所示，許多指南都建議，在表達偏好和意向的患者中使用長效針劑。臨床工作中，許多患者對針劑不接受。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天患者對長效針劑接受度的系統(tǒng)分析患者對長效針劑的接受度隨使用經(jīng)歷而增加。態(tài)度最積極的患者是使用過的患者！第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對于首發(fā)患者呢？74例首發(fā)患者進行的針劑和口服藥物對照研究隨機到長效針劑組的患者中73%可接受針劑治療由第三方進行的調查顯示，長效針劑組和口服組對治療的態(tài)度沒有統(tǒng)計學差異。治療依從性長效針劑組顯著好于口服組長效針劑治療的阻礙往往不是患者而是醫(yī)生假設患者會抵制該治療！第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.長效針劑治療的適用人群首發(fā)患者的長期維持治療，使復發(fā)率降至最低具有復發(fā)高風險，需要長期維持治療者有過多次復發(fā)和反復住院史的治療不依從者足量、足療程口服藥物治療，療效仍不好者，可能存在首過效應或其他代謝差異者癥狀控制但對原治療不耐受者，長效針劑的血藥峰-谷濃度平和，有力于減少種種不良反應；難治性精神分裂癥患者，一般不推薦長效針劑治療第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一線高選擇二線二線部分依從換用長效非典型抗精神病藥物換用長效注射用經(jīng)典抗精神病藥物合并使用長效注射用的非典