糖尿病腎病及護(hù)理

關(guān)于糖尿病腎病及護(hù)理目錄一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)與分期四、治療要點(diǎn)五、護(hù)理措施六、健康宣教第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天一、概述糖尿病腎?。禾悄虿∧I病是指由于糖尿病代謝異常為主所致的腎小球硬化，伴尿蛋白含量超過正常，稱為糖尿病腎病。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制

糖尿病腎病作為糖尿病的主要慢性病并發(fā)癥之一，在糖尿病病人群中的發(fā)病率約為20-40%，近年隨著糖尿病患者的快速增長，糖尿病腎病的發(fā)病率逐年上升，也成為終末期腎病的主要死亡原因。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與遺傳因素、糖代謝紊亂所致的非酶糖基化、多元醇通路激活、血液動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激等多個(gè)因素的相互作用。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)與分期

Ⅰ期：以腎小球?yàn)V過率增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過胰島素治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。

第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。這期尿白蛋白排出率(UAE)正常(＜20μg/min或＜30mg/24h)，運(yùn)動后UAE增高組休息后可恢復(fù)。這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，腎小球毛細(xì)血管基底膜(GBM)增厚和系膜基質(zhì)增加，GFR多高于正常并與血糖水平一致，GFR＞150mL/min患者的糖化血紅蛋白常＞9.5%。GFR＞150mL/min和UAE＞30μg/min的病人以后更易發(fā)展為臨床糖尿病腎病。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20--200μg/min，病人的血壓輕度升高，開始出現(xiàn)腎小球的荒廢。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水腫和高血壓。腎病水腫比較嚴(yán)重，對利尿藥反應(yīng)差。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天四、治療要點(diǎn)1.避免腎損害的因素盡量減少各種造影劑的使用，如靜脈腎盂造影。病人因各種原因脫水時(shí)應(yīng)盡早補(bǔ)充。少用或禁用對腎臟有損害的抗生素，如磺胺類、慶大霉素、鏈霉素等。2.腎移植為了提高生活質(zhì)量，對腎功能不全者可行腎移植。為了減少糖尿病并發(fā)癥對病人及腎移植的影響，提倡早期進(jìn)行腎移植。但腎移植并不有從根本上解決致糖尿病腎病的主要因素，糖尿病還存在，故糖尿病人腎移植效果沒有非糖尿病人腎移植好。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3.降糖藥物的使用對于肥胖者可以使用格列齊特(達(dá)美康)和格列吡嗪(美吡達(dá))，因其作用緩和且有抗凝。氯磺丙脲半衰期太長，屬禁用。有腎功能減退者不宜使用雙胍類降糖尿藥，如二甲雙胍等，以免產(chǎn)生乳酸性酸中毒。對于有腎病者最好使用格列喹酮，因其95%經(jīng)膽排泄，拜糖平是一種α-糖苷酶抑制劑，延緩葡萄糖在腸道中的吸收，可以降低餐后高血糖。因其在腸道中吸收僅有1%~2%，故對腎功能影響不大。如腎功能損害明顯，不宜使用口服降糖藥。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4.胰島素的應(yīng)用對于飲食控制和(或)口服降糖藥不能很好控制血糖者，應(yīng)早用胰島素治療。但對于終末期腎病患者要注意，因進(jìn)食不足及胰島素滅活減退，很容易發(fā)生低血糖。又因?yàn)槟I糖閾升高，即使血糖升高，但尿糖經(jīng)常陰性，故此時(shí)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常查血糖，以便調(diào)整胰島素劑量。此期血糖不必控制很嚴(yán)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)已有心、腦血管并發(fā)癥，低血糖會促使它們的發(fā)生。

第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天5.飲食治療過量的蛋白質(zhì)可增加腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎小球基底膜增厚。對于尿素氮未升高者蛋白質(zhì)每天食入量為每公斤體重0.8克。對于尿素氮升高者蛋白質(zhì)食入量為每天每公斤體重0.6克，最好為動物蛋白質(zhì)。如瘦肉、牛肉、魚、雞蛋，盡量減少植物蛋白質(zhì)，如糧食、豆腐及豆制品食入(100克瘦肉含蛋白質(zhì)18克，100克牛肉含蛋白質(zhì)18克，160克魚肉含蛋白質(zhì)18克，120克雞蛋含蛋白質(zhì)18克，160克牛奶含蛋白質(zhì)5克)，盡量以魚、雞等白色肉代替豬、牛等紅色肉。食鹽攝入量少于5~6克/日，伴有腎功能不全者降至2克/日。不食腌制品，食油以植物油為好。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天6.中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)把糖尿病稱為“消渴”病。消渴癥的成病機(jī)理主要是素體陰虛，五臟柔弱，復(fù)因飲食不節(jié)，過食肥甘，情志失調(diào)，勞欲過度，而導(dǎo)致腎陰虧虛，肺胃燥熱;病機(jī)重點(diǎn)為陰虛燥熱，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo);病延日久，陰損及陽，陰陽俱虛;陰虛燥熱，耗津灼液使血液粘滯，血行澀滯而成瘀;陰損及陽，陽虛寒凝，亦可導(dǎo)致瘀血內(nèi)陽。中醫(yī)胰島平衡療法疏通“三道兩路”進(jìn)一步鞏固基因降糖、固糖療效，調(diào)養(yǎng)肺、心、肝、脾、腎五臟，提高免疫力，有效的治療糖尿病引起的各第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天種并發(fā)癥，徹底消除視力模糊、眼底出血、四肢乏力、全身瘙癢、腸胃功能騷亂、冠心病、腎病等多種并發(fā)癥，徹底告別糖尿病及糖尿病并發(fā)癥。

第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天7.透析治療

進(jìn)入終末期腎病的患者當(dāng)腎小球?yàn)V過率eGFR〈15ml／(min·1.73m2），有尿毒癥癥狀，如尿素氮升高所致的惡心、嘔吐，明顯的酸中毒，高血鉀、高血容量性心衰等，用藥物是無法消除的，必須進(jìn)行透析治療，以提高生活質(zhì)量。透析分為血液透析和腹膜透析，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，血液透析的優(yōu)點(diǎn)是透析效果好，不易感染，清除體內(nèi)水份方便，無蛋白丟失，其缺點(diǎn)為因糖尿病動脈硬化，動-靜脈造瘺難以成功。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

透析費(fèi)用高，透析中因低血壓，血滲透下降過快可導(dǎo)致透析失衡癥，應(yīng)用肝素易致視網(wǎng)膜出血、視力下降。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)為透析方便，可在家中自行透析。透析費(fèi)用低。其缺點(diǎn)為因糖尿病腹膜血管硬化，透析面積小，導(dǎo)致透析效果減退。每日隨腹膜透析丟失蛋白約10克，容易發(fā)生腹腔感染及腹透管堵塞。可根據(jù)病人情況選擇其中一個(gè)透析方法。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理措施1、藥物治療的護(hù)理，患者使用降糖藥物進(jìn)行治療時(shí)，告知患者要按時(shí)按劑量使用降糖藥物，不得隨意增減劑量，同時(shí)觀察有無低血糖反應(yīng)，一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)及時(shí)檢測血糖，并根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖；使用胰島素患者還應(yīng)觀察有無過敏表現(xiàn)，注射胰島素時(shí)應(yīng)有計(jì)劃地改換注射部位。使用降壓藥堅(jiān)持服用，不得隨意增減或停用藥物，服用自我監(jiān)測血壓變化。避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2、癥狀護(hù)理，患者出現(xiàn)明顯水腫、心衰、嚴(yán)重低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血時(shí)加強(qiáng)患者病情觀察及基礎(chǔ)護(hù)理，遵醫(yī)囑使用利尿劑、洋地黃、白蛋白等治療后應(yīng)嚴(yán)密觀察其療效。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3、飲食護(hù)理限鹽特別是對于浮腫或尿量減少的患者朋友，限制食鹽可以有效防止并發(fā)癥的進(jìn)展。但是如果同時(shí)伴有嘔吐、腹瀉時(shí)，不應(yīng)再過分限制鈉鹽，甚至還需補(bǔ)充。

限鉀對于糖尿病腎病患者，應(yīng)該控制鉀的攝入量，在飲食上應(yīng)該多加的注意。由于腎臟對鉀的排泄功能降低，若出現(xiàn)高血鉀時(shí)，常對機(jī)體造成危害甚至危及生命，因此應(yīng)適當(dāng)限制含鉀高的食物，每日應(yīng)低于1500-2000毫克。

第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天熱量對于患者來講，每天飲食應(yīng)該自己身體所需的熱量?？梢赃x擇一些含熱量高而蛋白質(zhì)含量低的主食類食物，像土豆、藕粉、粉絲、芋頭、白薯、山藥、南瓜、菱角粉、荸薺粉等，膳食總熱量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍。水糖尿病腎病飲食掌握患者液體出入平衡也很重要。終末期腎病的尿毒癥期可能出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時(shí)水的攝入昌就非常重要了，太多地?cái)z入水，會加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病情惡化，因此一般每日入液量為前一日的排尿量加上500毫升;但當(dāng)患者合并發(fā)燒、嘔吐、腹瀉等癥狀時(shí)，就應(yīng)再多補(bǔ)充液體。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

脂肪患者應(yīng)該減少脂肪的攝入量，尤其是對于糖尿病腎病晚期的患者，糖尿病腎病飲食包括橄欖油、花生油中含有較豐富的單不飽和脂肪酸，也可以作為能量的來源。

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食在糖尿病腎病早期即開始給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，按0.6~0.8克/公斤標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)低蛋白飲食，且建議以含必需氨基酸較多的優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)(如蛋類、乳類、瘦肉、魚肉等)為主，。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4、指導(dǎo)患者控制血壓、血糖、血脂：早期糖尿病腎病的病人病人必需戒煙、戒酒，應(yīng)重視在家中多監(jiān)測血壓，血糖(空腹及餐后)并及時(shí)記錄，就診時(shí)可提供給接診醫(yī)生，便于根據(jù)平時(shí)血壓、血糖水平調(diào)整用藥。每個(gè)病人血壓控制目標(biāo)不完全相同，一般要求控制在130/80mmHg左右?？崭寡且话憧刂圃?～7mmol/L,餐后2小時(shí)9～11mmol/L，一般要求糖化血紅蛋白6.5%左右。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

5、運(yùn)動治療的護(hù)理早期糖尿病腎病改變生活方式，每周至少堅(jiān)持有氧運(yùn)動150分鐘，避免久坐久臥。避免活動時(shí)受傷，應(yīng)活動時(shí)的環(huán)境，活動時(shí)最好隨聲攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天六、健康宣教

（一）飲食指導(dǎo)

飲食控制方法：控制碳水化合物的攝入，保證每日熱量達(dá)30-35kcal/kg，少食含碳水化合物高的食物，如馬鈴薯、西瓜、梨、香蕉、米、面等。糖尿病腎病患者應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，尤其采用優(yōu)質(zhì)動物蛋白，其來源于動物，如魚蝦、雞蛋、奶等。腎功能正常的臨床期糖尿病腎病患者應(yīng)給予飲食蛋0.8g/kg/d；肌酐清除率下降后，蛋白入量應(yīng)進(jìn)一步限制至0.6g/kg/d，可同時(shí)服用α酮酸如開同。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低蛋白飲食能減少尿蛋白排泄，并能減輕腎臟入球小動脈的擴(kuò)張，從而減低腎小球內(nèi)“三高”（高壓力、高灌注及高濾過），延緩腎臟損害的進(jìn)展。注意：進(jìn)行低蛋白飲食治療時(shí)，一定要保證每日熱量達(dá)30～35kcal/kg。

第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病患者為了預(yù)防和控制高血壓，要盡量減少食鹽的攝入，每日食鹽攝入量不宜超過6g，不吃咸的食品，如咸蛋、咸菜、咸魚等。若有明顯水腫和高血壓時(shí)每日食鹽攝入量應(yīng)控制在3g以內(nèi)。過多攝入食鹽，可因鈉在組織液及血液循環(huán)中濃度增加而使組織間液和循環(huán)血容量增加，外周血管阻力和大血管壓力隨之增加，不利于減輕水腫和降壓，但是少食鹽不是不吃鹽。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高脂血癥能加重腎損害，降低高血脂對腎臟具有保護(hù)作用，糖尿病腎病患者要采用低脂飲食（25～30g），要少食富含膽固醇如各種動物內(nèi)臟、心、肝等，而要多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物（主要為動物油脂）和脂肪酸的食物（如植物油及深海魚油），最好不吃油炸食品，多食纖維素多的蔬菜，如青菜、芹菜等。多吃涼拌菜，牛奶要脫脂牛奶最佳。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

（二）運(yùn)動指導(dǎo)1、告知患者運(yùn)動前安全準(zhǔn)備檢測血糖，判斷是否適合運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)要有人陪伴，并隨身攜帶血糖儀、巧克力或果汁。如有不適，立即檢測血糖，如為低血糖，應(yīng)盡快補(bǔ)充糖。隨身攜帶糖尿病救助卡。每天檢查雙腳，穿上舒適合腳的鞋襪，以免影響腳部血液循環(huán)。天氣較好時(shí)選擇室外運(yùn)動，但是刮風(fēng)、下雨、下雪天或過熱過冷時(shí)應(yīng)選擇室內(nèi)運(yùn)動。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

2．運(yùn)動前先做熱身運(yùn)動5-10分鐘，防止運(yùn)動中關(guān)節(jié)、肌肉拉傷。3.運(yùn)動時(shí)間20～30分鐘。4.運(yùn)動快要結(jié)束時(shí)，需做5～10分鐘的放松運(yùn)動。

5.運(yùn)動后如果有出汗應(yīng)更換衣服防止感冒，還要檢測血糖并做好記錄，包括運(yùn)動項(xiàng)目，運(yùn)動時(shí)間，運(yùn)動場地，有無不適等。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天6、告知患者如果有下述情況禁止運(yùn)動：血糖含量高于16.7mmlo/L時(shí)；胰島素或降糖藥的作用達(dá)到高峰時(shí)；足部、下肢麻木、刺痛或疼痛時(shí)；受重傷時(shí)；呼吸短促、眩暈、惡心時(shí)；胸部、頸部、肩部或鄂部疼痛或者說發(fā)緊時(shí)；視物模糊或有盲點(diǎn)時(shí)；罹患其它疾病時(shí)。7、告知患者如何避免運(yùn)動時(shí)低血糖防范運(yùn)動發(fā)生低血糖的關(guān)鍵，運(yùn)動前應(yīng)保持血糖在5.5mmol/L(100mg/dL)至16.7mmol/L(300/dL)之間；運(yùn)動時(shí)隨身攜帶糖果或點(diǎn)心。如果感覺心慌、頭暈等不適，應(yīng)盡快補(bǔ)充糖或點(diǎn)心，如仍第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天不緩解，則應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖或到醫(yī)院就診；盡可能在飯后1～2小時(shí)進(jìn)行運(yùn)動；空腹太久，不可以進(jìn)行太長或太久的運(yùn)動；運(yùn)動時(shí)間應(yīng)避免選在服藥或注射胰島素之后藥物