消化性潰瘍(修改版)

消化性潰瘍濟寧市第一人民醫(yī)院消化內科概述潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室。約95－99％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。胃潰瘍和十二指腸潰瘍在發(fā)病情況、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)和治療等方面存在若干不同點。發(fā)病率消化性潰瘍是一種常見病。流行病學調查表明，人口中約有10％在其一生中患過本病。本病發(fā)病率在不同時期、不同國家、存在著差異。同一國家的不同地區(qū)也有差別。其原因尚未完全闡明?？赡芘c種族、遺傳、地理環(huán)境氣候以及飲食習慣等因素有關。臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我國資料，二者之比約為3：1。但據(jù)較大的胃鏡資料和尸檢資料統(tǒng)計，兩者的差別并不顯著。本病男性較多，男女之比為3－4：1。發(fā)病年齡以青壯年為最高（21－50歲約占70％），60－70歲以上老年人初次發(fā)病的也不在少數(shù)。胃潰瘍患者的平均發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍患者約大10年。

病因及發(fā)病機理消化性潰瘍的發(fā)病機理較為復雜，迄今尚未完全闡明。概括起來，本病是胃、十二指腸局部粘膜侵襲（致潰瘍）因素和粘膜防御（粘膜屏障）因素之間失去平衡所致，當侵襲因素增強和（或）防御因素削弱時，就可出現(xiàn)潰瘍，這是潰瘍發(fā)生的基本原理。近年的研究已經明確,幽門螺桿菌和非甾體類消炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導致消化性潰瘍發(fā)病的最常見原因。發(fā)病機理一、幽門螺桿菌感染：（1）幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學說。（2）十二指腸胃上皮化生學說。（3）幽門螺桿菌感染減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，從而導致黏膜屏障削弱是十二指腸潰瘍發(fā)病的重要機制。二、非甾體類消炎藥：通過破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復功能受損而導致消化性潰瘍發(fā)病，損害作用包括局部作用和系統(tǒng)作用兩方面。發(fā)病機理三、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素：胃酸一胃蛋白酶的侵襲作用，尤其是胃酸的作用，在潰瘍形成中起決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸的這一損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復功能遭受破壞時才能發(fā)生。發(fā)病機理四、其他因素：（1）吸煙。在吸煙的人群中，消化性潰瘍發(fā)病率顯著高于不吸煙者，其潰瘍愈合過程延緩，復發(fā)率顯著增高，以上與吸煙量及時間呈正相關性?？赡芘c吸煙（尼古丁）引起胃粘膜血管收縮，降低幽門括約肌張力、使膽汁及胰液返流增加，從而削弱胃粘液及粘膜屏障，并抑制胰腺分泌堿性胰液，減少十二指腸內中和胃酸能力等有關。（2）遺傳。（3）急性應激。（4）胃十二指腸運動異常。病理胃潰瘍多位于與泌酸區(qū)毗鄰的胃小彎側及幽門前區(qū)，有時也可發(fā)生在小彎上端或賁門，偶見于大彎，亦可位于幽門管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱球后潰瘍。典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動期充血水腫明顯，有炎細胞浸潤及肉芽形成。潰瘍深度不一。淺者僅達粘膜肌層，深者亦可達肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物，潰瘍進一步發(fā)展，基底部的血管，特別是動脈受侵襲時，可并發(fā)出血，甚至大量出血。當潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。臨床表現(xiàn)多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點是：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，體征不明顯。部分患者（約10－15％）平時缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點。典型癥狀上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。潰瘍疼痛的特點是：①慢性經過，除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長達幾年、十幾年或更長時間。②周期性：除少數(shù)（約10-15%）患者在第一次發(fā)作后不再復發(fā)，大多數(shù)反復發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。③節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時出現(xiàn)，持續(xù)1－2小時，逐漸消失，直至下次進餐后重復上述規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2－3小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐，進食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現(xiàn)，空腹痛夜間痛。④疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。內臟疼痛定位模糊，不能以疼痛部位確定潰瘍部位。若潰瘍深達漿膜層或為穿透性潰瘍時，疼痛因穿透部出位不同可分別放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。⑤疼痛的性質與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質視患者的痛閾和個體差異而定。可描述為饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現(xiàn)。反酸及胸骨后燒灼感是由于賁門松馳，流涎（泛清水）是迷走神經興奮增高的表現(xiàn)，惡心、嘔吐多反映潰瘍具有較高活動程度。頻繁嘔吐宿食，提示幽門梗阻。便秘較多見與結腸功能紊亂有關。部分患者有失眠、多汗等植物神經功能紊亂癥狀。本病活動期可有上腹部壓痛，緩解期無明顯體征。其它胃腸道癥狀及全身癥狀特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)一、復合潰瘍：指胃十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。幽門梗阻發(fā)生率高。二、幽門管潰瘍：癥狀極似十二指腸潰瘍，伴有高胃酸分泌。疼痛的節(jié)律性常不典型，餐后立即出現(xiàn)疼痛，持續(xù)時間長。惡心、嘔吐多見，易出現(xiàn)幽門梗阻。內科治療效果差。三、球后潰瘍：約占十二指腸潰瘍的5％，癥狀與典型的十二指腸潰瘍相同，但疼痛更嚴重而頑固，夜間痛和背部放射更多見，出血率比一般球部潰瘍高約3倍。球后潰瘍常易漏診，對有典型而嚴重的十二指腸潰瘍表現(xiàn)的患者，經鋇餐透視及內鏡檢查未發(fā)現(xiàn)球部潰瘍時，應注意觀察十二指腸降段，防止漏診。特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)四、巨大潰瘍：疼痛常嚴重而頑固，范圍較廣泛，伴體重減輕，低蛋白血癥（與潰瘍面蛋白滲出有關），大出血及穿孔較常見。內科治療無效者比例較高。五、老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。六、無癥狀性潰瘍：老年人多見。實驗室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。纖維及電子胃、十二指腸鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細胞或鉗取組織作病理檢查。對消化性潰瘍可作出準確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動態(tài)觀察潰瘍的活動期及愈合過程。觀察藥物治療效果等。內鏡下潰瘍可分為三個時期：

1、活動期（ActiveStage）：潰瘍呈園或橢圓形凹陷，底部平整，覆白色或黃白色厚苔，邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中。

2、愈合期（Healingstage）:潰瘍縮小、變淺，周圍充血水腫紅暈消退，皺襞集中，底部滲出減少，表面為灰白薄苔。

3、疤痕期（ScarringStage）:底部薄白苔消失，潰瘍面為疤痕愈合的紅色上皮，以后可不留痕跡或遺留白色疤痕及皺襞集中示潰瘍完全愈合，以上三種尚可分為A1、A2；H1、H2及S1、S2等亞型。內鏡下潰瘍胃角中央可見一1.5cm×1.8cm圓形深潰瘍,內附較厚的黃色壞死苔,周邊充血水腫；經兩次病理活檢,確診為良性潰瘍。內鏡下潰瘍內鏡下潰瘍內鏡下潰瘍二、、X線鋇餐檢查：潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側突出腔外，球部前后壁潰瘍的龕影常呈園形密度增加的鋇影，周圍環(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時可見皺襞集中征象。間接征象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時可見局部變形、激惹、痙攣性切跡及局部壓痛點，間接征象特異性有限，十二指腸炎或周圍器官（如膽囊）炎癥，也可引起上述間接征象，臨床應注意鑒別。三、幽門螺桿菌檢測：侵入性檢測：快速尿素酶試驗、組織學檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)非侵入性檢測：13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學檢查四、胃液分析和血清胃泌素測定。診斷依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過鋇餐X線和／或內鏡檢查才能建立。鑒別診斷應注意與胃癌、胃泌素瘤鑒別。表2－3－1胃潰瘍與胃癌潰瘍的鑒別

胃潰瘍胃癌潰瘍年齡青中年居多多見于中年以上病史較長較短臨床表現(xiàn)周期性節(jié)律性胃痛

食欲一般良好全身表現(xiàn)輕呈進行性發(fā)展

食欲減退全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯糞便隱血可陽性，治療后陰轉持續(xù)陽性胃液分析胃酸正?；蚱?，但無真性缺乏缺酸者較多X線鋇餐檢查龕影直徑＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外；龕影周圍胃壁柔軟，可呈星狀聚合癥龕影常＞2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內；龕影周圍胃壁強直，呈結節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象胃鏡檢查潰瘍圓呈橢圓形，底平滑，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周圍粘膜柔軟，可見皺襞向潰瘍集中潰瘍形狀不規(guī)則，底凸凹不平，邊緣結節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤而增厚，強直，可有結節(jié)、糜爛，易出血內科治療反應良好差胃泌素瘤亦稱Zolinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細胞瘤分泌大量胃泌素所致，特點是高胃泌素血癥，高胃酸分泌，和多發(fā)性、難治性消化性潰瘍。腫瘤往往很小（＜1cm）生長慢，半數(shù)惡性。因胃泌素過度刺激而使壁細胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道包括空腸上段經常浴于高酸環(huán)境，導致多發(fā)性潰瘍，以位于不典型部位（球后十二指腸降段和橫段甚或空腸遠段）為其特點。此種潰瘍非常難治，常規(guī)胃手術后多見復發(fā)，且易并發(fā)出血，穿孔和梗阻。約1／4－1／3病例伴腹瀉。診斷要點是：①基礎胃酸分泌過度，常>15mmol/h，BAO／MAO>60％；②胃鏡或X線檢查常示非典型位置的潰瘍。特別是多發(fā)性潰瘍。伴胃內大量胃液和增粗的胃粘膜皺襞；③難治性潰瘍，常規(guī)胃手術不奏效，術后易復發(fā)；④伴腹瀉；⑤血清胃泌素＞500ng/L（正常＜100ng/L）并發(fā)癥1、出血2、穿孔3、幽門梗阻4、癌變治療治療的目的：消除癥狀，促進愈合，預防復發(fā)及防治并發(fā)癥。針對病因治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。一、一般治療建立規(guī)律的生活制度，避免發(fā)病與復發(fā)誘因。應禁用能損傷胃粘膜的非甾體抗炎藥精神緊張、情緒波動時可用安定藥如延胡索乙素、利眠寧、安定或多慮平等，以穩(wěn)定情緒，解除焦慮，但不宜長期服用。戒酒及戒煙亦為治療的一部分。飲酒能促進胃酸分泌和破壞胃粘膜屏障，對潰瘍不利。吸煙能延遲潰瘍的愈合。煙葉中所含物質（尼古?。┠芙档陀拈T括約肌張力，促進膽汁返流也具抑制胰泌素分泌HCO3－的作用；長期吸煙還能加強迷走神經張力，促進胃酸分泌。二、藥物治療（一）抑制胃酸藥物

1、H2受體拮抗劑

2、質子泵抑制劑（PPI）（二）保護胃黏膜藥物三、根除幽門螺旋桿菌治療根除幽門螺旋桿菌治療：目前推薦以PPI或膠體鉍為基礎加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案。根除幽門螺旋桿菌治療結束后的抗?jié)冎委?。根除幽門螺旋桿菌治療后復查：應在根除幽門螺旋桿菌治療結束后至少四周后進行。四、NSAID潰瘍的治療和預防1、停用或換用對黏膜損傷少的NSAID。2、對停用NSAID者，可給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療。3、對不能停用NSAID者，應選用PPI治療。五、潰瘍復發(fā)的預防有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID，可大大減少潰瘍復發(fā)。需長程維持治療