缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范

關(guān)于缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范缺血性腦卒中缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱。有四種類型的腦缺血：1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；2.可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）；3.進(jìn)展性卒中（SIE）；4.完全性卒中（CS）。TIA無腦梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的腦梗死存在。第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天.抗栓溶栓抗血小板抗凝第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗血小板制劑血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中一級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天EUSI:2003盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險(xiǎn)，但確實(shí)能降低心肌梗死的危險(xiǎn)，推薦存在一個(gè)或多個(gè)血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體使用阿司匹林(I級(jí)證據(jù))。

第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)專家共識(shí)對(duì)大多數(shù)人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級(jí)預(yù)防手段。對(duì)于已經(jīng)有明確心肌梗死的病人來講，未了預(yù)防腦卒中，可以使用阿司匹林。第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中二級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天建議：非心源性卒中和TIA對(duì)于非心源性卒中和TIA（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。

對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d。對(duì)阿司匹林過敏的病人，使用氯吡格雷。

第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心源性卒中：二級(jí)預(yù)防抗栓協(xié)作組已經(jīng)證實(shí)抗凝治療的在心房纖顫病人預(yù)防卒中的作用。歐洲房顫試驗(yàn)對(duì)過去3個(gè)月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發(fā)現(xiàn)阿司匹林組中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)16%，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天建議：心源性卒中1對(duì)于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長(zhǎng)期口服抗凝劑治療。2如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。

第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周終點(diǎn)ASAN=9720NoASAN=9715缺血復(fù)發(fā)2.8%*3.9%所有卒中復(fù)發(fā)3.7%4.6%主要顱內(nèi)出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p<.01第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周終點(diǎn)ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復(fù)發(fā)1.6%*2.1%所有卒中復(fù)發(fā)3.2%3.4%主要顱外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p<.05第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天建議：急性缺血性卒中對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparing

nadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStris第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天Web(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0.4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToutcome10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)、雙盲預(yù)后評(píng)價(jià)第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天SummaryofEfficacyOutcomesOddsratio0.10.20.30.40.50.81234510Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝規(guī)范抗凝治療不能改善卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘抗凝治療可以有效預(yù)防和治療心源性卒中抗凝治療可以防治房顫相關(guān)卒中的復(fù)發(fā)抗凝治療可以有效預(yù)防卒中相關(guān)的深靜脈血栓磁共振自選回波技術(shù)和磁敏感成像可以檢出顱內(nèi)微出血，從而降低抗凝所致腦出血第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療前

治療后Rt-PA溶栓治療第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天再灌注的效果NNT=3.1每給1000個(gè)病人治療,大約323例病人會(huì)有良好預(yù)后第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天再灌注治療的國(guó)際共識(shí)

(tPA,3h)美國(guó)加拿大南美澳大利亞歐盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。不支持使用鏈激酶和蛇毒。其他溶栓劑沒有被系統(tǒng)研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天使用rtPA病人的特點(diǎn)診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會(huì)自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時(shí)，距癥狀初始＜3小時(shí)既往3個(gè)月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個(gè)月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術(shù)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動(dòng)脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性和效益第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：rtPA輸液期間

q15min；隨后6小時(shí)

q30min；直到治療后24小時(shí)

q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈rtPA方案測(cè)量血壓

q15min2小時(shí)；q30min6小時(shí)；q1hr到治療后24小時(shí)若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測(cè)量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜?fù)或加倍用藥

q10~20min，直到最大劑量為300mg?；蛘呃惵鍫?/p>

首劑一次性給予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點(diǎn)滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉

0.5mg/kg/min第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代(TheReperfusionEra)

Since1995標(biāo)準(zhǔn)再灌注治療普通CT指導(dǎo)3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA缺點(diǎn)狹窄的時(shí)間窗血管開通率大約50%極大癥狀性出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)溶栓率低(1-2%)第30頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天再灌注時(shí)代的劃分前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代1995年NINDS試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST擴(kuò)大再