兒童青少年睡眠障礙的物理治療研究進(jìn)展2024

兒童青少年睡眠障礙的物理治療研究進(jìn)展2024摘要等特殊人群中患病率更高，這對(duì)兒童青少年睡眠障礙的治療提出了挑戰(zhàn)。兒童青少年睡眠障礙的治療方法主要包括認(rèn)知行數(shù)量少、患者依從性低。藥物治療雖然是兒過磁、電、聲、光等物理刺激改變中樞和外周代治療選擇或補(bǔ)充治療方案。現(xiàn)就經(jīng)顱磁刺激、法和高壓氧治療4種臨床常見的物理治療及其在兒童青少年睡眠障礙中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，為今后兒童青少年睡眠關(guān)鍵詞兒童；青少年；睡眠；睡眠障礙；經(jīng)顱磁刺激；經(jīng)等特殊人群中的患病率更高，這對(duì)兒童青少年睡眠[1]。兒童青少年睡眠障礙的治療方法包括認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioraltherapy,CBT)、手術(shù)治療(扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的一線治療方法之一)藥物治療及物理治療[2-3]。效。藥物治療雖然起效快，但目前尚缺少適應(yīng)證藥物治療不良反應(yīng)多，長期療效未知，且可能對(duì)患兒神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生影響，藥物往往是醫(yī)師和家長最后的無奈之選[4價(jià)值的替代治療選擇或補(bǔ)充治療方案，特別是對(duì)那些無法獲得常規(guī)治療、過磁、電、聲、光等物理刺激改變中樞和外周神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。常用的非植入性、無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括經(jīng)顱磁刺激 (transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS)、光照療法(litherapy,LT)及高壓氧治療(hyperbaricoxygentherapy,HBOT)等。現(xiàn)就TMS、tDCS、LT及HBOT這4種臨床常見的物理治療及其在兒童青TMS是一種非侵入性的評(píng)估和治療技術(shù),其是利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(主要是大腦),使之產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，不同神經(jīng)和精神疾病中的睡眠癥狀和睡眠障礙(即共病性睡眠障礙)包括嗜睡癥的個(gè)案報(bào)道1篇[17]、失眠1篇[18],重性抑郁障礙共病睡眠障礙1篇[19],ASD共病睡眠障礙2篇[20-21]。Lai等[17]首次報(bào)道了TMS治療具有發(fā)作性睡病樣癥狀的個(gè)案?；純菏荋F)(10Hz)rTMS刺激，每周5次，連續(xù)5周，共25次。rTMS治療測來確認(rèn)嗜睡癥相關(guān)睡眠模式的改變。盡管HFrTMS刺激L-DLPFC可能失眠是兒童期最常見的睡眠障礙。劉運(yùn)洲和張忠秋[18]采用低頻(lowfrequency,LF)rTMS治療12例平均年齡16歲的失眠體校男生，該研評(píng)估失眠癥狀和睡眠質(zhì)量程度，PSQI總分越高，睡眠質(zhì)量越差，研究以PSQI總分≥8分判定為失眠；研究采用被試內(nèi)設(shè)計(jì)，在體校男生腦干的中縫核區(qū)域(枕骨粗隆下1cm處)分別施加假刺激、無刺激及磁刺激，比較rTMS刺激后主觀感覺、生理及行為的變化；治療共持續(xù)4d,第1天能夠提高患兒主觀睡眠質(zhì)量，改善焦慮狀態(tài)，治療后患兒的呼吸、脈率、究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)過度興奮似乎是失眠患者特有的病理生理學(xué)特征[22-23]。劉運(yùn)洲和張忠秋[18]研究方案不同的是，有文獻(xiàn)報(bào)道TMS治療成人失rTMS對(duì)成人失眠患者的主觀睡眠質(zhì)量有積極影響，但對(duì)客觀睡眠參數(shù)的睡眠和抑郁存在雙向相關(guān)性。研究報(bào)道顯示，75%的青少年抑郁患兒共病睡眠問題[25],睡眠的改善應(yīng)是抑郁癥治療的重要目標(biāo)之一，但多數(shù)研安全性，最常見的刺激方案也同成人，即給予HF(10Hz)rTMS刺激尚不清楚。Sonmez等[19]采用HF(10Hz)的rTMS刺激17例MDD青少年患兒的L-DLPFC,每天1次,連續(xù)治療30次,治療后隨訪6個(gè)月；研究采用抑郁癥狀快速評(píng)估量表中的嗜睡和失眠分量表評(píng)估睡眠，發(fā)現(xiàn)HFrTMS的興奮性增強(qiáng)作用，而失眠癥狀的改善可能需要LF(1Hz)TMS研究顯示44%～83%的ASD兒童青少年同時(shí)存在各種睡眠障礙[26-27]。睡眠問題加劇了ASD核心癥狀的嚴(yán)重程度，影響其預(yù)后；對(duì)ASD兒童睡眠問題的干預(yù)有利于ASD患兒的全面康復(fù)和功能改善。兩項(xiàng)研究報(bào)道了TMS治療可以改善ASD患兒的睡眠問題[20-21]。Gao等[20]于ASD患兒L-DLPFC和右背外側(cè)前額葉分別給予HF和LF刺激治療,每周5次，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程；治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，ASD核心癥狀(如觸覺和聽覺異常、情緒、行為及社會(huì)問題)和睡眠問題均有顯著改善；研究采用兒童睡眠習(xí)慣量表(children'ssleephabitsquestionnaire礙越嚴(yán)重，結(jié)果顯示，在第1個(gè)療程結(jié)束時(shí)，CSHQ總分以及睡眠時(shí)間、入睡抵抗、睡前焦慮和日間嗜睡分量表得分均顯題得到了有效改善，且到第2個(gè)療程結(jié)束時(shí)仍持續(xù)改善；而異態(tài)睡眠和夜醒2個(gè)分量表得分在第2個(gè)療程治療后也有顯著較少。另一項(xiàng)國內(nèi)隨機(jī)對(duì)照研究于ASD患兒背外側(cè)前額葉皮質(zhì)給予LHrTMS刺激治療(每天1次，每周5～6次，連續(xù)治療3個(gè)月),研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組常規(guī)治療(感覺統(tǒng)合治療+小組智力訓(xùn)練+針灸治療)比較，rTMS聯(lián)合常規(guī)治療(感覺統(tǒng)合治療+小組智力訓(xùn)練+針灸治療)可以有效改善ASD患兒的睡眠障礙，TMS刺激模式主要分為3類：單刺激模式、rTMS模式及復(fù)合刺激模式(θ究檢索到的所有5篇文獻(xiàn)采用的均為rTMS刺激模式。與成人研究結(jié)果LF刺激右背外側(cè)前額葉的rTMS方案治療,但每項(xiàng)研究采用的刺激強(qiáng)度各不相同(25%～120%靜息運(yùn)動(dòng)閾值)。雖然研究證實(shí)了rTMS治療可以改篇文獻(xiàn)中，僅3篇文獻(xiàn)提到了定位方法，其中2篇采用電極帽進(jìn)行定位，述所使用TMS治療的定位方法、刺激參數(shù)(強(qiáng)度、頻率、線圈類型、模式、部位)及刺激模式等信息。盡管TMS被認(rèn)為具有良好的耐受性和安全性[28-30],但也會(huì)帶來一些不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。癲癇發(fā)作是TMS最嚴(yán)重的的潛率很低[31-32],且通常見于既往有癲癇和神經(jīng)疾病史的易感人群[14]。一項(xiàng)對(duì)ASD患兒應(yīng)用TMS治療的相關(guān)不良反應(yīng)的薈萃[33]。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，TMS治療兒童的風(fēng)險(xiǎn)與成人相似[32]。由于兒童青少年的大腦處于發(fā)育的特殊時(shí)期,TMS治療對(duì)其神經(jīng)發(fā)育的影響tDCS是一種通過電極向特定腦區(qū)傳遞恒定低值電流來調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)的一低等。目前關(guān)于tDCS調(diào)節(jié)兒童青少年大腦功能的相關(guān)研究，尤其是兒童青少年睡眠方面的相關(guān)研究極少，僅1篇tDCS治療對(duì)ASD患兒睡眠影40例(每組20例)2～6歲ASD患兒，研究采用tDCS刺激ASD患兒L-DLPFC,治療3周后發(fā)現(xiàn)tDCS在改善ASD患兒核心癥狀的同時(shí)也能改善其睡眠障礙(治療后CSHQ總分顯著降低,提示睡眠障礙得到改善),且無嚴(yán)重的不良事件發(fā)生[34]。但該研究樣本量小，且研究僅采用睡眠tDCS應(yīng)用于成人的耐受性和安全性已得到了充分研究[35]。與成人相比，兒童使用tDCS的安全性證據(jù)有限，且主要集中在患有腦性癱瘓(簡稱腦應(yīng)通常是輕微和短暫的[35-39]。tDCS在兒科中的應(yīng)用正在迅速增加，盡管目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)tDCS治療兒童青少年有較好的安全性和耐受性，LT又稱明亮光療法(brightlighttherapy,BLT),簡稱光療。光是機(jī)體感知外界晝夜變化最重要的信號(hào)，光在調(diào)節(jié)確。光線通過眼睛和視網(wǎng)膜下丘腦束，將信號(hào)投射青少年睡眠障礙的研究非常有限，僅5篇LT改善兒童青少年睡眠障礙的文獻(xiàn)[41-45],其中涉及睡眠節(jié)律障礙和失眠的3篇[41-43],涉及抑郁共病睡眠障礙的2篇[44-45]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、褪黑素安慰劑對(duì)照研究納入了84例平均年齡10歲的褪黑素分泌延遲的慢性入睡性失眠患兒,比較了褪黑素(26例)、安慰劑(28例)及LT(30例)對(duì)兒童睡眠的影響，研究發(fā)現(xiàn)LT能縮短睡眠潛伏期(睡眠日記)和提前入睡(睡眠日記和體動(dòng)儀),但其影響較褪黑素弱[41]。雖然褪黑素對(duì)兒童和青少年的入睡潛伏期和總睡眠時(shí)間有效[46],但長期應(yīng)用褪黑素對(duì)兒童青少年發(fā)育、睡眠質(zhì)量及心理健康的影響尚不明確，失眠癥狀的有效性[42-43]。其中一項(xiàng)研究隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)CBT+BLT聯(lián)合治療[每天早上給予1000勒克斯光照暴露至少30min(小于2h),共干預(yù)6周]在改善睡眠時(shí)相延遲障礙青少年的多項(xiàng)睡眠和日間功能障礙總睡眠時(shí)間延長、入睡后醒來時(shí)間縮短、嗜睡及疲勞[42]。雖然該研究未設(shè)立對(duì)照來明確CBT+BLT聯(lián)合治療方案中BLT對(duì)睡眠時(shí)相和失眠的確另一項(xiàng)研究設(shè)立了假光療對(duì)照組，通過2個(gè)階段研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)閃光療法(覺醒前的2～3h,每間隔20s給予1次時(shí)長3s、亮度4000勒克斯的閃光治療)或單獨(dú)CBT治療對(duì)睡眠時(shí)間均沒有顯著影響，但與單獨(dú)的假閃光療法+CBT聯(lián)合治療相比，閃光療法+CBT聯(lián)合治療使14～18歲青少年的平均入睡時(shí)間提前了(50.1±27.5)min,夜間總睡眠時(shí)間平均增加了(43.3±35.0)min,并且提高了其就寢依從性[43]。然而，這兩項(xiàng)研究均只采用了睡眠日記和睡眠問卷評(píng)估主節(jié)律(如褪黑素和核心體溫)和睡眠相關(guān)的客觀指標(biāo)(如體動(dòng)記錄儀)的LT是治療成人抑郁癥的公認(rèn)方法，且對(duì)調(diào)節(jié)睡眠也非常有益[47],但缺和喚醒療法聯(lián)合LT(聯(lián)合組)對(duì)抑郁青少年睡眠的影響。Gest等[44] 對(duì)62例患有中度至重度抑郁癥狀的青少年住院患兒進(jìn)行了為期2周的光療(每天早上給予10000勒克斯光照暴露45min),研究發(fā)現(xiàn)BLT組和另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，與治療第1周比較，治療第2周時(shí)BLT組睡眠日記評(píng)觀睡眠參數(shù)無顯著改變[45]。兩項(xiàng)研究結(jié)果表明，LT可以同時(shí)改善青少LT對(duì)多種睡眠障礙已被證實(shí)顯著有效[40]。由于睡眠障礙的類型、嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間及光照強(qiáng)度等參數(shù)也均不一致。本研究檢索到的5篇LT對(duì)兒童青少年睡眠影響的文獻(xiàn)中，光照強(qiáng)度范圍波動(dòng)在1000～10000勒克斯，光照持續(xù)時(shí)間多在30～120min,療程持續(xù)2周以上。2019年一項(xiàng)研究調(diào)查了美國正在銷售的來自12個(gè)廠家的24種光療設(shè)備的參數(shù)設(shè)置，發(fā)現(xiàn)不同設(shè)備的光源、光照強(qiáng)度、色溫及光照方式等均不相同[48]。目前尚目前LT對(duì)兒童青少年的安全性尚缺少研究證實(shí),但對(duì)成人LT的研究表明，LT的不良反應(yīng)通常是輕微和短暫的[49],常見不良反應(yīng)包括眼部不適感和頭痛[50-51],在減少光照強(qiáng)度或停止光照后,不良反應(yīng)通常很快緩解。HBOT是將患者置于海平面壓力(一個(gè)絕對(duì)大氣壓)的高壓氧艙中間歇地呼吸接近100%氧氣的治療方法[52]。HBOT的主要作用機(jī)制是利用高壓氧反應(yīng)，提高患者血紅蛋白和血漿中的氧濃度，/分子效應(yīng)，改善和治療多種病理過程[53-54]。目前海底和高壓氧醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)已批準(zhǔn)的HBOT適應(yīng)證有14類疾病[54],兒童青少年中使用HBOT的適應(yīng)證和成人非常相似[55]。2019年我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧分會(huì)也發(fā)目前有關(guān)HBOT對(duì)兒童青少年睡眠障礙影響的研究非常少,僅3項(xiàng)相關(guān)研究，均來自國內(nèi)學(xué)者的報(bào)道[57-59]。一項(xiàng)研究報(bào)道了HBOT可以顯著眠質(zhì)量和失眠癥狀[57]。另外兩項(xiàng)研究均報(bào)道了HBOT可以改善腦癱患兒的睡眠質(zhì)量，包括縮短睡眠潛伏期，延長睡眠時(shí)間，減少夜醒次數(shù)[58-59]。其中Long等[58]觀察了HBOT對(duì)不同年齡(2～4歲組和4～6歲組)和不同亞型(痙攣型、弛緩型、手足徐動(dòng)型及混合型)的腦癱患兒睡眠質(zhì)量的影響，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過10次HBOT可顯著改善2～4歲、評(píng)估指標(biāo)的證據(jù)。三項(xiàng)研究采用的HBOT方案多為每天1次，每次治療時(shí)間1h,療程達(dá)20次，治療的壓強(qiáng)范圍為0.64～2.00個(gè)絕對(duì)大氣壓，這提示2倍以內(nèi)絕對(duì)大氣壓、持續(xù)時(shí)間少于2h的HBOT對(duì)兒童相對(duì)安全。但HBOT對(duì)兒童青少年睡眠治療有效的最小有效參數(shù)(壓力和氧濃度)仍研究報(bào)道HBOT治療2～6歲腦癱患兒時(shí)，出現(xiàn)了失眠、夜間運(yùn)動(dòng)過度、癲癇發(fā)作(2/59例參與者)的不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)均在停止HBOT后緩解，并且超過2周沒有癲癇發(fā)作后，這些兒童可以再次安全地接受的不良反應(yīng)發(fā)生率非常低，且?？深A(yù)測。文獻(xiàn)報(bào)道HBOT期間最常見的2