PBL護(hù)理教學(xué)查房-骨盆骨折合并淺靜脈血栓

PBL護(hù)理教學(xué)查房盆骨折合并靜脈血栓八病區(qū)韓小娟

PBL護(hù)理教學(xué)查房—

骨盆骨折合并淺靜脈血栓

病例介紹

患者：陳鳴鳳女性、82歲

診斷：右股骨頭假體脫位現(xiàn)病史：患者主因右人工股骨頭置換術(shù)后3月余，出現(xiàn)右下肢疼痛伴活動(dòng)受限1月余于2015-8-16日入院。既往史：17年前行左股骨頭置換術(shù)并于12年前行左髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)、16年前行左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、腰椎壓縮骨折、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎10年。過(guò)敏史：無(wú)藥物、食物過(guò)敏。

病例介紹

查體：病人神志清醒、精神好。體溫:37.3℃

脈搏:76次/分

呼吸:18次/分

血壓:140/80mmHg。專(zhuān)科檢查：右髖關(guān)節(jié)外旋畸形，右髖部壓痛，屈伸、外展均受限，右足背動(dòng)脈未觸及、足背伸功能正常。輔助檢查結(jié)果：X線：右股骨頭假體脫位心電圖：竇性心律、房性早搏病例介紹8-21血常規(guī)：紅細(xì)胞2.47x10^12/L、血紅蛋白81g/L血凝三項(xiàng)：部分凝血活酶時(shí)間46.8秒、D-二聚體0.94ug/ml生化示：總蛋白43.8g/L白蛋白24.3g/L鉀3mmol/l8-25血常規(guī)：紅細(xì)胞2.38x10^12/L、血紅蛋白79g/L9-10血常規(guī)：紅細(xì)胞3.25x10^12/L、血紅蛋白107g/L6-05尿常規(guī)：潛血陽(yáng)性、細(xì)菌12496/U白細(xì)胞計(jì)數(shù)92/UL鏡檢白細(xì)胞10-15個(gè)鏡檢紅細(xì)胞10-15個(gè)病例介紹5-29患者飲食少，自受傷后未排便，留置尿管、尿色黃，夜間睡眠易醒。右下肢股骨髁上牽引，牽引重量7Kg。右髖部略腫脹，未見(jiàn)皮下瘀斑。右下肢肌肉無(wú)萎縮，髖關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)障礙。右足趾感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。遵醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理、消炎、消腫、抗血栓、止痛、改善血循環(huán)治療。完善術(shù)前檢查，超聲示右下肢血栓形成，患肢制動(dòng)，禁忌按摩，勿抬高患肢。5-30遵醫(yī)囑給予患者使用開(kāi)塞露20毫升入肛后排少量褐色便。主訴右下肢疼痛，醫(yī)囑強(qiáng)痛定100毫克肌肉注射后疼痛緩解。6-02患者今日在全麻下行右下肢血管造影+下腔靜脈濾過(guò)器植入術(shù)，骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血約1000ml，輸液1600ml，輸懸浮紅細(xì)胞2單位，尿量約250ml,術(shù)后收入ICU。病例介紹6-03患者轉(zhuǎn)入病房一般狀況可，右頸內(nèi)靜脈置管通暢接鎮(zhèn)痛泵治療，傷口引流管通暢，引出少量血性液，術(shù)處敷料干潔，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，右足趾感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。訴右腹部縫合傷口略痛，右髖部疼痛、活動(dòng)受限。醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理心電監(jiān)測(cè)、鼻導(dǎo)管吸氧、記錄24小時(shí)出入量，補(bǔ)血、消腫、鎮(zhèn)痛、抗血栓、促進(jìn)愈合、防消化道出血治療。6-05拔除傷口引流管。6-08遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測(cè)及氧氣吸入、停記出入量，改二級(jí)護(hù)理。

6-17遵醫(yī)囑拔除尿管?；颊咦孕信拍?。6-20遵醫(yī)囑肥皂水500毫升灌腸一次，排出大量褐色便。病例介紹6-30患者在局麻下行右下肢血管造影+下腔靜脈濾過(guò)器取出術(shù)。術(shù)中見(jiàn)下腔靜脈濾器遠(yuǎn)端可見(jiàn)大面積橢圓形充盈缺損，考慮靜脈血栓形成，過(guò)濾器未取出。監(jiān)測(cè)凝血功能，局部加壓包扎。遵醫(yī)囑氯化鈉500毫升加尿激酶50萬(wàn)單位，股靜脈持續(xù)泵人3小時(shí)，氯化鈉3毫升加肝素鈉注射液4166U（0.66ML)封管。7-09D二聚體0.91μg/m，無(wú)手術(shù)禁忌。醫(yī)囑停尿激酶靜脈泵入。在局麻下行右下肢血管造影+下腔靜脈濾過(guò)器取出術(shù)。術(shù)后注意觀察的事項(xiàng)：雙下肢有無(wú)腫痛，有無(wú)胸痛、呼吸困難。7-10

患者一般狀況可，醫(yī)囑今日出院，院外功能鍛煉、抗凝治療。

什么是？（定義）

骨盆骨折外傷導(dǎo)致局部疼痛、腫脹會(huì)陰、腹股溝、腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑、下肢活動(dòng)和翻身困難，患側(cè)可有短縮畸形發(fā)生在骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折什么是？（骨盆解剖及臨床表現(xiàn)）骨盆由骶骨、尾骨及左右髖骨連接而成。上接腰椎下連股骨，聯(lián)系著軀干和下肢。骨盆對(duì)盆腔內(nèi)的臟器（如生殖、泌尿器官及神經(jīng)、血管等）有保護(hù)作用，由于骨盆周?chē)∪獗姸?，血液供?yīng)豐富，骨折后易于愈合。正常骨盆的性別差異：男性：狹而長(zhǎng)，呈漏斗狀。女性：寬而短，呈圓桶形。1）患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2）可合并膀胱、尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外靜脈損傷造成大量?jī)?nèi)出血，會(huì)出現(xiàn)血尿、尿道滴血、排尿困難、肛門(mén)及會(huì)陰流血。3）可有下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙體征主要有：

1.局部腫脹、畸形、壓痛骨盆反常活動(dòng)；

2.肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)；

3.會(huì)陰部瘀斑：恥骨與坐骨骨折作用：傳遞軀體重量，支持脊柱，保護(hù)盆腔內(nèi)臟器什么是？（診斷標(biāo)準(zhǔn)）1X線片、CT23以上三條WHO標(biāo)準(zhǔn)中的兩條骨盆擠壓或分離試驗(yàn)陽(yáng)性下腹、腹股溝及會(huì)陰部可有腹膜后血腫及淤血斑是什么原因？病因：直接暴力

擠壓暴力

高處墜落沖撞是什么類(lèi)型？骨盆邊緣撕脫性骨折骶尾骨骨折骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形骨盆環(huán)單處骨折治療原則1.無(wú)移位、無(wú)并發(fā)損傷者，臥硬板床休息，對(duì)癥治療。2.合并有出血性休克、或內(nèi)臟損傷者，首先進(jìn)行搶救。3.移位明顯，可行手法復(fù)位、骨盆懸吊牽引或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)前護(hù)理1）平臥位，患肢外展30度中立位2）生活護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理3）給予必要的心理安慰，解除病人的緊張與恐懼4）做好牽引護(hù)理5）完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備，擇期手術(shù)，手術(shù)前一日予備皮、備血，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁水。術(shù)前牽引護(hù)理1）保持有效牽引2）觀察患肢血運(yùn)情況3）預(yù)防牽引所引起的并發(fā)癥①肺部感染：拍背，有效咳嗽，上肢運(yùn)動(dòng)②褥瘡：指導(dǎo)并協(xié)助患者正確抬臀③克氏針眼感染：每日75%酒精紗布濕敷，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫。靜脈血栓的護(hù)理1、急性期囑患者臥床休息。2、盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3、嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4、避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。5、給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。6、每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。靜脈血栓的護(hù)理7、預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開(kāi)塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。8、下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生、止痛、禁煙、保護(hù)患肢、患肢鍛煉。術(shù)后護(hù)理1）密切觀察生命體征2）觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況3）觀察引流掖的色、質(zhì)、量，保持引流管通暢4）觀察切口滲血情況，如滲血較多，及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理5）用藥的觀察使用尿激酶溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格無(wú)菌操作。用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)。肝素首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法術(shù)前、術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1:疼痛恐懼P2:知識(shí)缺乏P3:睡眠形態(tài)的紊亂P4:便秘P5:潛在并發(fā)癥P6:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P7:軀體移動(dòng)障礙功能鍛煉（1）不影響骨盆環(huán)完整的骨折：

①單純一處骨折，無(wú)合并傷，又不需復(fù)位者，臥床休息，仰臥與側(cè)臥交替（健側(cè)在下）；早期在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉收縮以及足踝活動(dòng)。②傷后1周后半臥及坐位練習(xí)，并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。③傷后2-3周，如全身情況尚好，可下床站立并緩慢行走，逐漸加大活動(dòng)量。④傷后3-4周，不限制活動(dòng)，練習(xí)正常行走及下蹲。功能鍛煉（2）影響骨盆環(huán)完整的骨折：

①傷后無(wú)合并癥者,臥硬板床休息,并進(jìn)行上肢活動(dòng)。

②傷后第2周開(kāi)始半坐位,進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉,如股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈、足趾伸屈等活動(dòng)。

③傷后第3周在床上行髖、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng),先被動(dòng),后主動(dòng)。

④傷后第6-8周（即骨折臨床愈合）,拆除牽引固定，扶拐行走。

⑤傷后第12周逐漸鍛煉，并棄拐負(fù)重步行。健康宣教及出院指導(dǎo)注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食。出院后仍需穿彈力襪

3～6個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢；堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)；禁煙；定期門(mén)診復(fù)查，隨診，如有不適及時(shí)