急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房課件

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

內(nèi)容介紹（Contentintroduction）病史匯報(bào)護(hù)理體檢疾病相關(guān)知識(shí)介紹護(hù)理診斷與措施新進(jìn)展急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房病史(Medicalhistory)2010年12月20日因“上腹痛伴惡心嘔吐4天”入院。于4天前進(jìn)食大量油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無肛門排氣，排便停止，12-17我院急診血常規(guī)：WBC14.4×109/L，N73%，腹部彩超：餐后膽囊。給予對(duì)癥治療（胃復(fù)安、奈替米星、氟羅沙星、山莨菪堿），12-18右上腹痛減輕，仍有惡心嘔吐，劍突下及左中腹部脹痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液，因患者拒絕住院，門診予以禁食等對(duì)癥治療（奧西康、泛生舒復(fù)、左克）2天患者仍有腹痛，伴頻繁嘔吐清水，伴乏力頭昏，12-20再次復(fù)查尿淀粉酶：1379U/L，擬“急性胰腺炎”收住入院。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房查體(Checkthebody)入院查體：

T：37.5℃P：100次/分R：20次/分Bp130/80mmHg劍突下及左中腹部壓痛（+）腸鳴音5次/分。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房胰腺解剖學(xué)(Anatomy)急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房胰腺生理(Physiology)胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分:

胰液中主要的陽離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

胰腺生理(Physiology)2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）:是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP):常伴膽道系統(tǒng)疾病，包括膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲等，這種因膽道疾病引起的急性胰腺炎稱之為急性膽源性胰腺炎。ABP占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%～50%，死亡率高達(dá)20%～35%。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

病因(cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲膽道內(nèi)壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括約肌痙攣

發(fā)生機(jī)制（Occurrencemechanism）胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤開口處的梗阻胰液排泄障礙胰液外溢急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房發(fā)生機(jī)制（Occurrencemechanism）

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）癥狀：(symptoms)1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L有診斷價(jià)值。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestation）

體征：(signs)(1)腹部壓痛和腹肌緊張：多數(shù)患者腹部壓痛以上腹部為主腹肌多緊張但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分病人有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。(2)休克：部分病人脈搏加快血壓降低呼吸加快面色蒼白肢端厥冷表情淡漠或煩躁不安(3)出血征象：外溢的胰液沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血因而少數(shù)患者可在腰部出現(xiàn)青紫色斑（Grey-Turner征）或臍周圍藍(lán)色改變（Cullen征）；(4)腸梗阻及移動(dòng)性濁音：腸梗阻常為麻痹性腹腔內(nèi)出血滲出較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房Grey-Turner征Grey-Turner

征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房Cullen征Cullen征—

后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房局部并發(fā)癥（Complication）胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房其他全身并發(fā)癥（Complication）其他全身并發(fā)癥

主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房全身并發(fā)癥（Complication）急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房全身并發(fā)癥（Complication）胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺准毙阅懺葱砸认傺鬃o(hù)理查房輔助檢查（Auxiliaryexamination）實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamination)

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑48h后開始↓持續(xù)3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑

持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)

血清鈣：＜1.5mmol/L預(yù)示病情嚴(yán)重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房輔助檢查（Auxiliaryexamination）影像學(xué)檢查:(imageanalysis)

B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征）腹部CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房其他檢查腹腔穿刺：(abdominalparacentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房診斷要點(diǎn)（Diagnosis）診斷要點(diǎn)(mainpointsofdiagnosis)

具有急性胰腺炎特征性腹痛（腹部壓痛和腹肌緊張）;血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)具有上述2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立（如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必須行CT檢查以確診急性胰腺炎。）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房治療原則（Treatment）禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，抗休克，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（杜冷丁、654-2、）抗感染,使用抗生素抑酸營養(yǎng)支持減少胰腺分泌，抗膽堿能藥物使用急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房治療原則（Treatment）

其他治療中醫(yī)治療，大黃內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)腹腔灌洗：通過灌洗加速排出壞死組織和含酶性滲液手術(shù)治療，膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻并發(fā)癥的處理急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房生長抑素(Somatostatinss）

生長抑素：存在于胃黏膜、胰島、胃腸道神經(jīng)、垂體后葉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的肽激素。抑制胃分泌和蠕動(dòng)，以及在下丘腦/垂體中抑制促生長素的釋放。藥理作用：①可以抑制生長激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分泌。②可以抑制由試驗(yàn)餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。③可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。④減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。⑤可影響胃腸道吸收和營養(yǎng)功能。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房生長抑素(Somatostatinss）對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎癥反應(yīng),下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá),改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長抑素是14肽激素,對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用,并且無收縮oddi括約肌的作用,是治療SAP的重要用藥使用注意事項(xiàng)：由于ss抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會(huì)引起短暫的血糖水平下降。更應(yīng)注意的是，胰島素依賴型糖尿病患者使用本品后，每隔3至4小時(shí)應(yīng)測試一次血糖濃度。同時(shí)，給藥期間應(yīng)避免給予胰島素所要求的葡萄糖，如果必須給予，應(yīng)同時(shí)使用胰島素。急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房護(hù)理措施（Nursingmeasures）

1.疼痛

與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)目標(biāo)：減輕疼痛措施：1）禁食水，有效胃腸減壓2）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。取舒適體位，按摩背部.3）遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥物，但注意成癮性（注意禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣，加重病情）4）傾聽患者主訴，有病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，盡量滿足病人需求，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房護(hù)理措施（Nursingmeasures）

2.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān)。目標(biāo)：患者維持正常體液量，尿量>30m1／h，皮膚彈性好，血壓和心率平穩(wěn)。措施：1）病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。2）準(zhǔn)確記錄24h出入量，cvp測定，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y定。

急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房護(hù)理措施（Nursingmeasures）

3）維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。4）建立兩條以上的靜脈通道，行中心靜脈置管，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果遵醫(yī)囑輸注液體，做到及時(shí)、足量、準(zhǔn)確

評(píng)價(jià)：出入量基本平衡，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，重要器官灌注得以維持急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房護(hù)理措施（Nursingmeasures）3.焦慮與病情變化快，環(huán)境陌生、家人不能陪伴、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定措施：1）加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，多陪伴患者2）各種操作動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者刺激3）講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知疾病是可以控制的4）為患者營造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，避免ICU綜合癥發(fā)生評(píng)價(jià)：患者目前情緒較穩(wěn)定，配合治療急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

4.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與消耗增加禁食水有關(guān)目標(biāo)：體重?zé)o減輕，無貧血發(fā)生措施：1）TPN2)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營養(yǎng)情況，監(jiān)測血糖變化，定期抽血化驗(yàn)，了解機(jī)體營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：患者白蛋白g護(hù)理措施（Nursingmeasures）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

5、清理呼吸道低效與患者咳嗽咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道分泌物及時(shí)清除，呼吸道通暢措施：1）聽診肺部呼吸音，觀察呼吸頻率，評(píng)估病人咳痰能力2）鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，觀察痰液顏色、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑使用化痰藥物3）遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液4）翻身拍背Q2H評(píng)價(jià)：患者能自行咳出大量黃濃痰新進(jìn)展護(hù)理措施（Nursingmeasures）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

6、生活自理能力缺陷

與臥床疾病限制有關(guān)目標(biāo)：患者生活需要得到滿足措施：1）口腔護(hù)理BID、會(huì)陰擦洗BID、溫水擦浴QD2）保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換污染被單3）了解患者所需，盡可能滿足生理需求4）協(xié)助患者使用便器評(píng)價(jià)：生活需要得到滿足護(hù)理措施（Nursingmeasures）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

7、體溫過高的危險(xiǎn)

與組織壞死、感染引發(fā)炎癥有關(guān)目標(biāo)：體溫正常措施：1）遵醫(yī)囑早期用藥2）體溫升高采取物理降溫，調(diào)節(jié)合適的病室溫度3)體溫≥38.5℃，采取藥物降溫和物理降溫相結(jié)合評(píng)價(jià)：目前患者體溫正常護(hù)理措施（Nursingmeasures）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

8、皮膚完整性受損危險(xiǎn)

與長期臥床有關(guān)目標(biāo)：未發(fā)生壓瘡措施：1）Q2h翻身，氣墊床應(yīng)用2）保持床單位清潔干燥3）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力評(píng)價(jià)：皮膚完整護(hù)理措施（Nursingmeasures）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房

9、潛在并發(fā)癥休克、ARDS、腎功能衰竭、MODS、腹腔間隔室征、出血等目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生，能及早識(shí)別并發(fā)癥，及早處理措施：1）密切觀察患者神志、主訴、生命體征和腹部體征、腹腔壓力的變化2）監(jiān)測血、尿淀粉酶的動(dòng)態(tài)變化，電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，監(jiān)測尿量，尿比重，血肌酐和尿素氮，及時(shí)評(píng)價(jià)腎功能3）監(jiān)測血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫評(píng)價(jià)：護(hù)理措施（Nursingmeasures）急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房新進(jìn)展治療方法1、胃管注入大黃粉10g加溫開水100ml攪拌均勻后,經(jīng)胃管緩慢注入,注入前先抽空胃液,注完藥后夾閉胃管1h,最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入,2次/d,連用3-5d。2、保留灌腸.大黃粉15g加生理鹽水200ml攪拌均勻后