外科護理學之系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人護理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡風濕疾病教學重點：

1、SLE的臨床表現(xiàn)。2、SLE病人的治療要點。3、SLE的護理措施要點。教學難點：SLE的發(fā)病機制與治療。重點與難點情境案例病人，女，32歲。關(guān)節(jié)痛2年，下肢腫半年，發(fā)熱全身浮腫伴尿量明顯減少2個月。檢查：T38.1℃，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型紅斑，雙側(cè)手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常，抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。

請思考:1、患者的醫(yī)療診斷是什么?依據(jù)？2、主要的護理診斷是什么？3、如何對患者實施整體護理？問題：概念

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosusSLE）是一種慢性自身免疫性結(jié)締組織病，病人體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復合物，造成組織損傷。臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)、多器官損害。概述大量致病性自身抗體最主要為ANA抗體。病程：病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。有腦、腎損害者預(yù)后差。以青年婦女多見，20-40歲多見。占90％病

因一、遺傳因素二、環(huán)境因素：日光、感染、食物、藥物三、雌激素發(fā)病機制一、SLE患者可查到多種自身抗體

二、免疫復合物的形成和沉積是SLE發(fā)病的主要機制三、免疫調(diào)節(jié)障礙在SLE中表現(xiàn)突出

病

理基本病理變化：炎癥反應(yīng)和血管異常結(jié)締組織的粘液樣水腫，纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎

特征性病理變化：1.蘇木紫小體2.“洋蔥皮”樣改變3.心臟瓣膜贅生物—結(jié)締組織的纖維蛋

白樣變性病理器官特征性改變“洋蔥皮樣”病變狼瘡小體（蘇木紫小體）疣狀心內(nèi)膜炎狼瘡性腎炎（LN）I型正?；蜉p微病變型II型系膜病變型III型局灶增殖型IV型彌漫增殖型V型膜性病變型VI型腎小球硬化型臨床表現(xiàn)SLE患病率為70/10萬，女性占90%以上，且多為育齡婦女。多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣。

一、全身癥狀

1.發(fā)熱，多為低熱，見于90%患者

2.乏力

3.體重減輕4.誘發(fā)發(fā)病或加重原因：感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、手術(shù)等。臨床表現(xiàn)二、皮膚與粘膜

1.蝶形紅斑，面部出現(xiàn)，SLE的特征性皮疹

2.盤狀紅斑，SLE的特征性皮疹

3.甲周紅斑

4.網(wǎng)狀青斑(livedo

reticularis)

5.雷諾現(xiàn)象（Raynoud現(xiàn)象）

蒼白→紫紺→潮紅

6.光過敏現(xiàn)象

7.口腔潰瘍

8.脫發(fā)蝶形紅斑臨床表現(xiàn)二、皮膚與黏膜手指末端和甲周的紅斑也具有特征臨床表現(xiàn)皮膚與黏膜其他：40％病人光過敏

40%病人有脫發(fā)

30%有雷諾現(xiàn)象此外，可有網(wǎng)狀青斑、脫發(fā)、口腔潰瘍或糜爛?？谏嗾衬に?、潰瘍臨床表現(xiàn)三、關(guān)節(jié)與肌肉

1.關(guān)節(jié)腫痛、晨僵

（1）

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎

（2）

偶有關(guān)節(jié)變形，

2.肌肉疼痛，5%可有肌炎

3.缺血性骨壞死臨床表現(xiàn)四

、腎臟改變—狼瘡性腎炎

1.急性腎炎

2.急進性腎炎

3.隱匿性腎炎

4.慢性腎炎

5.腎病綜合征CRF是SLE患者的主要死因臨床表現(xiàn)五、心血管改變

1.心包積液

2.心肌炎

3.心衰

4.周圍血管病變。如血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)六、肺臟改變

1.胸腔積液

2.急性狼瘡性肺炎

3.慢性狼瘡性肺炎

（肺間質(zhì)纖維化）七、消化系統(tǒng)改變

1.可有嘔吐、腹瀉

2.可有腹腔積液

3.肝臟可腫大.但一般無黃疸

4.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高臨床表現(xiàn)

八、

神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐最常見癥狀臨床表現(xiàn)

九、血液系統(tǒng)改變

1.可有脾臟和淋巴結(jié)腫大

2.多數(shù)患者有慢性貧血，可伴有Coombs’試驗

陽性的自身免疫性溶血性貧血

3.白細胞常減少或淋巴細胞絕對值降低

4.血小板相關(guān)抗體（PAIgG)可陽性

5.血小板可減少臨床表現(xiàn)十、干燥綜合征即Sjo”gren

Syndrome(ss).干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SLE患者合并口干舌燥等臨床表現(xiàn)時為繼發(fā)性干燥綜合征。臨床表現(xiàn)十一、眼部病變

發(fā)病機理：視網(wǎng)膜血管炎

眼底出血

視乳頭水腫

合并干燥綜合征時可有眼干視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血輔助檢查一、一般檢查：

1、紅細胞、白細胞、血小板—減少；2、尿蛋白、管型；血沉：增快；血清A/G：降低。二、免疫學檢查

狼瘡細胞：非特異性；ANA：敏感性高，特異性差

篩查

輔助檢查抗雙鏈DNA抗體：特異性高，陽性率70%。確診

類風濕因子；20~40%病例陽性?？筍m抗體：約在30％SLE中呈陽性反應(yīng),因其特異性高，為本病的特異性抗體?；仡?/p>

狼瘡帶實驗

、腎穿刺活組織檢查

補體檢查：CH50、C3、C4三、其他

診斷標準（1997年美國風濕病學會）1.顴部紅斑2.盤狀紅斑

3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎炎8.神經(jīng)系統(tǒng)病變

9.血液系統(tǒng)異常10.免疫學異常11.ANA陽性

上述11項中≥4項，即可診斷為SLE

治療一、一般治療早期診斷，早治療。避免誘因，防日曬?；顒悠谛菹?，迅速控制。緩解期接受維持性治療

治療二、藥物治療1.非甾體類藥物2.抗瘧藥3.糖皮質(zhì)激素4.免疫抑制劑5.其他藥物

治療一、輕型SLE只有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無重要臟器受累者，可用下列藥物1.非甾體類藥物2.抗瘧藥3.小劑量糖皮質(zhì)激素

治療二、重型SLE

有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等重要臟器受累時

（一）激素

（二）細胞毒藥物（免疫抑制劑）

（三）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）

治療三、緩解期治療病情控制后需要長期維持治療，預(yù)防復發(fā)通常用潑尼松5~10mg/d，每個月復查血尿常規(guī)及各種免疫指標

治療四、其他治療1.抗癇藥，如安定

10mg靜推2.抗炎治療3.降顱壓.如甘露醇

250ml,每日2次靜滴4.降血壓5.糾正心衰6.血漿置換療法等預(yù)后早期診斷、早期治療，預(yù)后大為改觀。一年存活率為96%，

5年存活率為85%。死因有：1.腎功能不全

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

3.感染，特別是合并結(jié)核感染

4.心功能不全護理評估1、病史評估2、身體評估3、心理社會評估4、輔助檢查

常見護理診斷1．皮膚完整性受損

與疾病所致的血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān)3．口腔粘膜改變與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等因素有關(guān)

2．疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

常見護理診斷4．潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭、狼瘡腦病等5．焦慮與病情反復發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)

護理措施--一般護理1.休息動靜結(jié)合：急性期應(yīng)臥床休息，保護臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。緩解期或病情穩(wěn)定者可以適當活動，避免勞累。護理措施--一般護理2.飲食：三高易消化的飲食

忌食：芹菜、無花果、香菜、煙熏食品、蘑菇和辛辣食物。

戒煙和禁飲咖啡

腎功能不全者：給予低鹽、少量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制水攝入

緩解期：尤其是腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后病人出現(xiàn)食欲亢進時，應(yīng)注意避免暴飲暴食。護理措施--一般護理3.口腔護理

細菌感染——1∶5000呋喃西林液漱口

真菌感染——1%～4%的碳酸氫鈉漱口

避免食用辛辣的刺激性食物。

保持潰瘍處干燥，遵醫(yī)囑使用表面收斂劑。

護理措施—病情監(jiān)測

監(jiān)測生命體征、體重、水腫情況、尿量、尿色、尿液檢查結(jié)果變化、監(jiān)測電解質(zhì)、腎功變化護理措施—用藥護理1.非甾體類消炎藥

本類藥物具抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，能迅速減輕炎癥引起的胃粘膜損傷，應(yīng)在飯后服藥，同時服用胃粘膜保護劑減輕胃粘膜損傷；不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、精神錯亂等，久用此類藥物尚可出現(xiàn)肝腎毒性、抗凝作用以及皮疹等，應(yīng)注意觀察，及早發(fā)現(xiàn)并處理。護理措施—用藥護理

2.糖皮質(zhì)激素長期使用應(yīng)逐漸減量并注意避免誘發(fā)感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等，每周測血壓、體重和檢查血尿常規(guī)，每月做血電解質(zhì)測定

護理措施—用藥護理3.免疫抑制劑：鼓勵病人多飲水，靜脈注射注意保護外周靜脈血管，防止外滲。定期檢查血象和肝腎功能，必要時行骨髓檢查。不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、頭暈、脫發(fā)、口腔潰瘍、骨髓抑制等

護理措施—對癥護理保持皮膚粘膜完整性

光過敏者：病房朝北，打傘，穿長袖衣褲保持皮膚清潔：皮損處可用清水洗，30℃溫水濕敷紅斑處，禁用堿性強的肥皂清潔皮膚，避免化妝品或其他化學藥物，防止引起過敏。

護理措施——對癥護理脫發(fā)病人：避免引起加重的因素，如染發(fā)燙發(fā)劑、定型發(fā)膠、卷發(fā)。減少洗頭次數(shù)，每周用溫水洗頭2次，邊洗邊按摩。避免使用誘發(fā)SLE的藥物：如普魯卡因酰胺、青霉胺、異煙肼注意保持口腔清潔，預(yù)防感染

護理措施心理護理健康指導

教會病人自我護理病情活動育齡婦女應(yīng)避孕，不宜服用雌激素類避孕藥。待病情穩(wěn)定后在醫(yī)生指導下再考慮生育。遵醫(yī)囑用藥預(yù)后SL