液體治療的基本理論(2008.11福建-揚州)

徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院江蘇省麻醉醫(yī)學研究所液體治療的基本理論曾因明1前言2

內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）

體液平衡是基礎

危重病救治

以體液平衡為基礎，循環(huán)、呼吸為支柱

兼及全身器官功能

重要性3一、基本概念4

液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質分子的三種狀態(tài)

——固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)5（二）體液平衡失常（BFdisbalance）

體液的容量與分布失常

體液內(nèi)所含物質失常（電解質、非電解質）

體液酸堿度失常

體液滲透濃度失常

水（容量）、電、酸堿、滲密切聯(lián)系6IVF（P）ISF（15%）ECF（20%）ICF（40%）血管內(nèi)組織間細胞內(nèi)Ⅰ、體液的容量與分布（量）IVF：血液動力學維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉換7細胞外液的基本概念

功能性細胞外液

能在IVF與ISF間迅速交換ECF

約占ECF

18～19%

非功能性細胞外液

病理狀態(tài)下潴量巨大

第三間隙

被潴留或交換很慢的ECF所在部位8

循環(huán)血容量

血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）

有效循環(huán)血容量

血管內(nèi)流動的容量

―血液淤滯與斷流

血容量的基本概念9Ⅱ、體液內(nèi)所含物質

電解質

陽離子：Na+K+Ca2+Mg2+

陰離子：Cl-HCO3-

Pr-

RA（PO42-SO42-有機酸）

非電解質葡萄糖、尿素等

不同部位體液內(nèi)所含物質的差異

ISF與IVF相似

ECF與ICF顯著差別10二、滲透平衡與

水、電解質的關系11IVF（P）ISFECFICF血管內(nèi)組織間細胞內(nèi)IVF：血液動力學維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉換（一）滲透濃度平衡

毛細血管膜

水從低滲向高滲移動

溶質從高滲到低滲移動

細胞膜

水從低滲向高滲移動12

晶體滲透壓為主導

由電解質與非電解質（如尿素、葡萄糖等）產(chǎn)生

[Na+]

與晶體滲透壓

電解質占總晶體滲透壓的98%

Na+約占50%

高(低)鈉血癥常與高(低)滲血癥伴生

（二）ECF滲透濃度與水、電解質的關系13

晶體滲透壓、膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

白蛋白與膠體滲透壓

Pr-約占5/6

毛細血管膜

不能通過蛋白質

保持血管內(nèi)容量的重要條件（三）IVF的滲透濃度平衡14

產(chǎn)生晶體滲透壓的電解質與ECF不同

K+是主要陽離子

電解質不能“自由”通過細胞膜

離子通道，ATP泵

以水的移動為主流

細胞內(nèi)低滲易致細胞內(nèi)脫水

細胞內(nèi)高滲易致細胞內(nèi)水腫

（四）ICF滲透濃度平衡的特點15三、酸堿平衡與

水、電解質的關系16Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）

酸堿平衡的“靈魂”

酸堿平衡即[H＋]平衡

酸堿平衡即pH平衡

pH=-log[H+]α

pH=pK+log[HCO3-]α·PaCO2（一）掌握三個基本定律1207.4017

H-H公式的重要性

代謝、呼吸相關方程式

pH

≈

腎、肺相關方程式

pH

≈

三量相關方程式：pHHCO3-PaCO2代謝呼吸肺腎1810316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

7150150Ⅱ.電中性定律

在含電解質的溶液中，陰電荷數(shù)等于陽電荷數(shù)。

血漿、組織間液、細胞內(nèi)液的陰電荷數(shù)與陽電荷數(shù)必須相等。19Ⅲ.等滲透濃度定律

細胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外

維持等滲透濃度的方式

水移動

溶質移動

組織學基礎

細胞膜，毛細血管膜功能（正?；驌p害）滲透濃度必須相等20（二）電解質平衡與酸堿平衡的關系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)

Cl-與HCO3-呈逆向變量關系

RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關系10316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

715015021四、臨床應用的基本準則22

（一）血管內(nèi)容量是維持血液動力學的重要基礎心排出量血液動力學心排出量血容量血管張力23

功能性細胞外液的維持

—非功能性細胞外液劇增

第三間隙病理性潴液

膠體（代血漿）與ECF的關系

功能性ECF是基礎

膠體（代血漿）是“補充”

—血漿代用品（膠體液）萬能否？

有效循環(huán)血容量24

麻醉期間低血壓的重要原因

區(qū)別三種情況

血容量正常、血管張力↓

血容量↓、血管張力正常

血容量↓、血管張力↓

“開放性”與“限制性”輸液之爭

血容量與血管張力的匹配25

（二）血液動力學穩(wěn)定的最終目的是保證臟器血液灌注

組織灌注量＝

與灌注壓、血管口徑成正比

與粘稠度成反比

血壓×血管口徑粘稠度×血管長度26

血液灌注與代謝的匹配

氧傳輸—C-O2