醫(yī)學(xué)-肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)

肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)肩關(guān)節(jié)的組成和運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)的功能解剖肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

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(一)肩關(guān)節(jié)的組成和運(yùn)動(dòng)方向3〔1〕肩肱關(guān)節(jié)肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭連接而成的球窩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂為一上窄下寬的長(zhǎng)圓形凹面，向前下外傾斜中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨盂緣被纖維軟骨環(huán)即關(guān)節(jié)盂唇所圍繞4〔1〕肩肱關(guān)節(jié)肱骨頭為半圓形的關(guān)節(jié)面，向后、上、內(nèi)傾斜肱骨大結(jié)節(jié)朝向外側(cè)，構(gòu)成結(jié)節(jié)間溝的外壁，小結(jié)節(jié)朝向前側(cè)，成為結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)壁肱二頭肌的長(zhǎng)頭腱經(jīng)過(guò)結(jié)節(jié)間溝5肩肱關(guān)節(jié)囊678910〔5〕肩胛胸廓關(guān)節(jié)功能上可視為肩胛骨與胸廓結(jié)合的機(jī)能關(guān)節(jié)，位置為第2肋至第7肋骨。此間隙被前鋸肌分為前后二部。肩胛骨平面：肩關(guān)節(jié)外展的生理平面11〔5〕肩胛胸廓關(guān)節(jié)前間隙①為腋窩的延續(xù)部，含有疏松結(jié)締組織，肩胛下動(dòng)靜脈、肩胛下神經(jīng)及胸背神經(jīng)干均在此間隙內(nèi)通過(guò)。后間隙②充填以蜂窩組織，肩胛骨即在此間隙沿胸壁活動(dòng)。12〔5〕肩胛胸廓關(guān)節(jié)前伸-后縮30～45°前伸：前鋸肌后縮：斜方肌中束13〔5〕肩胛胸廓關(guān)節(jié)上抬-下沉上抬：斜方肌上部肌束肩胛提肌下沉：斜方肌下部肌束背闊肌14〔5〕肩胛胸廓關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)上旋轉(zhuǎn)：前鋸肌斜方肌下旋轉(zhuǎn)：菱形肌胸小肌151617〔6〕胸鎖關(guān)節(jié)(sternoclavicularjoint)由胸骨與鎖骨的近端部所構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)盤(pán)。由鎖骨內(nèi)端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋骨間所形成，182．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向19肩關(guān)節(jié)是一個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，能繞三個(gè)根本運(yùn)動(dòng)軸運(yùn)動(dòng)：繞額狀可做屈伸運(yùn)動(dòng)，繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運(yùn)動(dòng)，此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)?！捕臣珀P(guān)節(jié)的功能解剖1．骨鎖骨、肩胛骨、肱骨胸骨、肋骨、胸椎2021222．肩關(guān)節(jié)的韌帶〔2〕盂肱韌帶(glenohumeralligaments)盂肱韌帶為關(guān)節(jié)囊前壁的增厚部起于肱骨解剖頸的前下部向上、內(nèi)止于關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)盂唇分為盂肱上、中、下三個(gè)韌帶該三條韌帶處于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面232．肩關(guān)節(jié)的韌帶〔2〕盂肱韌帶(glenohumeralligaments)約束肩肱關(guān)節(jié)外旋,其中以肱中韌帶最為重要如該韌帶缺如,那么關(guān)節(jié)囊前壁薄弱而易產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位。24252．肩關(guān)節(jié)的韌帶〔2〕盂肱韌帶(glenohumeralligaments)262728293．肩關(guān)節(jié)的肌肉30肩肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關(guān)節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定?！?〕肌腱袖(musculotendinouscuff)由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成以扁寬的腱膜牢固的附著于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)肱骨外科頸懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)

31〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)

32岡下肌及小圓肌使肱骨外旋〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)

肩胛下肌使肱骨內(nèi)旋33〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)

岡上肌外展肩關(guān)節(jié)34〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)當(dāng)岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時(shí)即可導(dǎo)致腱袖松弛而引起習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。并可引起肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋諸功能的減退或喪失。35〔2〕三角肌(deltoid)三角肌為肩關(guān)節(jié)外最堅(jiān)強(qiáng)有力的肌肉上臂外展主要由三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同作用前部肌纖維可內(nèi)旋及屈曲上臂后部肌纖維可以外旋及伸展上臂三角肌癱瘓時(shí)其功能局部可由岡上肌代償，但此時(shí)肩關(guān)節(jié)只有20°～30°的外展功能同時(shí)三角肌癱瘓時(shí)，可發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位

36〔3〕胸大肌(pectoralis)胸大肌的起點(diǎn)分為鎖骨部，胸肋部和腹部止于肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)唇內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲肩關(guān)節(jié)此肌癱瘓時(shí)肩肱關(guān)節(jié)功能影響較小〔4〕背闊肌(latissimus)背闊肌起自軀干背部止于肱骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的底部?jī)?nèi)收，內(nèi)旋和后伸肩關(guān)節(jié)的功能37〔5〕肱二頭肌長(zhǎng)腱該肌起于盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)孟的后唇，向下越過(guò)肱骨頭進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝，溝的前側(cè)有橫韌帶防止長(zhǎng)肌滑脫.懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位的作用。38〔5〕肱二頭肌長(zhǎng)腱前臂旋后及肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，腱的緊張力增加，但并不沿結(jié)節(jié)間溝滑動(dòng)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)腱沿結(jié)節(jié)間溝上下滑動(dòng)。二頭肌腱鞘發(fā)炎時(shí)，由于肌腱腱鞘腫脹，外展及內(nèi)外旋均受累，且活動(dòng)時(shí)局部疼痛。肱二頭肌除了有屈肘功能外，對(duì)于肩肱關(guān)節(jié)前屈也起一定作用。3940〔三〕肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

1．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍2．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性3．肩袖間隙的解剖特點(diǎn)和力學(xué)功能411．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍肩部關(guān)節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運(yùn)動(dòng)，以及由這些運(yùn)動(dòng)綜合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。肩部各關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)形成一完整的統(tǒng)一體。421．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍臨床測(cè)量431．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍臨床測(cè)量44上臂的外展與前屈活動(dòng)由肩肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)共同完成最初30°外展和60°前屈是由肩肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成當(dāng)外展、前屈繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，肩胸關(guān)節(jié)開(kāi)始參與并以與肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng)成一比二的比例活動(dòng)〔盂肱節(jié)律〕肩部每活動(dòng)15°，肩肱關(guān)節(jié)10°，肩胸關(guān)節(jié)5°肩胸關(guān)節(jié)60°，肩肱關(guān)節(jié)120°，兩者之和為180°45當(dāng)肩胸關(guān)節(jié)活動(dòng)完全喪失時(shí)，肩部活動(dòng)至少喪失1/3上臂外展前90°內(nèi)，鎖骨有40°抬高正常肩鎖關(guān)節(jié)有20°活動(dòng)范圍，局部活動(dòng)在上臂外展最初30°內(nèi)完成，局部于上臂外展到135°以上時(shí)完成胸鎖與肩鎖兩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的總合，等于肩胸關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍肩胸、胸鎖及肩鎖三個(gè)關(guān)節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關(guān)節(jié)與整個(gè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)關(guān)系較為密切在臨床處理時(shí)須注意保存此兩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能46外展的3個(gè)階段470～60°/90°三角肌①、岡上?、诖蠼Y(jié)節(jié)碰觸關(guān)節(jié)盂上緣肱骨外旋及輕度屈曲可使大結(jié)節(jié)向后移位外展的3個(gè)階段48120°三角?、?、岡上?、谛狈郊、?、前鋸?、菁珉螏⑴c，旋轉(zhuǎn)60°胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)各奉獻(xiàn)30°外展的3個(gè)階段49120°～180°對(duì)側(cè)脊柱肌肉收縮、脊柱側(cè)彎雙上肢最大屈曲屈曲的3個(gè)階段50屈曲的3個(gè)階段5160～120°肩胛帶參與，旋轉(zhuǎn)60°胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)各奉獻(xiàn)30°斜方肌〔未標(biāo)出〕、前鋸肌⑥制約因素背闊肌、胸大肌下部纖維的阻力屈曲的3個(gè)階段52120～180°三角肌①、岡上?、?、斜方肌下部纖維⑤、前鋸肌⑥腰部肌肉收縮，腰椎前凸增加532．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來(lái)維持?！?〕靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)肩關(guān)節(jié)囊及韌帶組織是肩關(guān)節(jié)周?chē)闹匾o態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。盂肱下韌帶又是其中最重要的局部。整個(gè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體作為一個(gè)整體:通過(guò)協(xié)同的作用來(lái)保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。542．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性〔2〕動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌肌肉本身的體積及張力肌肉收縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面之間壓力增高關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)可以間接使周?chē)o態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊收縮的肌肉本身有屏障作用552．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性〔2〕動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)橫?。菏闺殴穷^壓向關(guān)節(jié)盂562．肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性〔2〕動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)縱肌：支撐上肢、抗重、將肱骨頭拉回關(guān)節(jié)盂575859606162〔4〕RI的穩(wěn)定機(jī)制肩關(guān)節(jié)外展0°位時(shí)切斷肩袖間隙結(jié)構(gòu)向遠(yuǎn)端牽引肱骨使肱骨頭遠(yuǎn)端被動(dòng)移位的程度明顯增加肩關(guān)節(jié)外旋被動(dòng)活動(dòng)度明顯增加肩外展30°、60°、90°時(shí)隨著外展度增大切斷肩袖間隙結(jié)構(gòu)后上述被動(dòng)移位的增加程度逐漸減小RI結(jié)構(gòu)限制肱骨頭下移、肩關(guān)節(jié)外旋636465RI損傷多見(jiàn)于上肢活動(dòng)為主的勞動(dòng)者和運(yùn)發(fā)動(dòng)RI結(jié)構(gòu)的撕裂常繼發(fā)于暴力導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋，疼痛常向肩前方和遠(yuǎn)處放射。當(dāng)RI損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的下方不穩(wěn)表現(xiàn)為陷窩征〔sulcussign〕：即肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位時(shí)向遠(yuǎn)端牽拉患側(cè)上肢，肱骨頭明顯下移，在肩峰與肱骨頭之間形成陷窩。RI是橋接岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的結(jié)構(gòu)，實(shí)際上也是整個(gè)肩袖〔rotatorcuff〕結(jié)構(gòu)的一局部，并且是其中結(jié)構(gòu)最薄弱的部位。一旦發(fā)生損傷，會(huì)導(dǎo)致岡上肌與肩胛下肌在上臂外展過(guò)程中的合力作用減弱，肱骨頭固定于肩盂上的力量下降，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)松弛。RI的損傷需要積極地治療，損傷不愈合者應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)。6667肩鎖關(guān)節(jié)脫位及治療〔1〕概述肩鎖關(guān)節(jié)的組成肩鎖關(guān)節(jié)功能肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持6869707172737475〔1〕概述肩關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的時(shí)機(jī)多肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。765肩關(guān)節(jié)脫位及治療77〔2〕病因病機(jī)肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。后脫位很少見(jiàn)，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。

7879〔3〕臨床表現(xiàn)傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部〔dugas征陽(yáng)性〕上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝〔直尺試驗(yàn)〕X線(xiàn)檢查可明確脫位類(lèi)型和確定有無(wú)骨折情況80應(yīng)注意檢查有無(wú)合并癥肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大結(jié)節(jié)骨折肱骨外科頸骨折肱骨頭壓縮骨折關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙損傷腋動(dòng)脈8182〔4〕治療手法復(fù)位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉〔臂叢麻醉或全麻〕，使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下〔如75毫克～100毫克哌替啶〕進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種：足蹬法、科氏法牽引、推拿法。83848586〔4〕治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位病癥肩關(guān)節(jié)脫位超過(guò)三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿(mǎn)瘢痕組織與周?chē)M織粘連周?chē)募∪獍l(fā)生攣縮合并骨折者形成骨痂或畸形愈合這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位87陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理脫位在三個(gè)月以?xún)?nèi)脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)范圍X線(xiàn)片無(wú)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按