意識障礙的診斷與治療

意識障礙的診斷與治療成都市第三人民醫(yī)院

高勵2010、6、22內(nèi)容一）、意識障礙概念二）、意識障礙類型三）、意識障礙評估四）、意識障的干預(yù)一、意識障礙概念意識障礙：指大腦對客觀外界感知消失、減退、反映準(zhǔn)確度降低、縮窄；包括：醒覺狀態(tài)障礙、意識內(nèi)容障礙、特殊意識障礙、植物狀態(tài)、少見的意識障礙等。容易混淆的概念：認(rèn)知功能障礙、昏迷后無認(rèn)知、無認(rèn)知狀態(tài)、認(rèn)知死亡；失大腦癡呆、癡呆、白癡、腦死亡，精神障礙、失語……二、意識障礙類型1、醒覺狀態(tài)障礙：1）、嗜睡：病理性持續(xù)過長的睡眠狀態(tài)；2）、昏睡：較嗜睡深比淺昏迷淺的意識障礙；3）、昏迷：嚴(yán)重的意識障礙（輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷）。2、意識內(nèi)容障礙：意識內(nèi)容的縮窄、對客觀外界的錯誤感知及錯誤反映，可有基本的反應(yīng)和簡單的心理活動；包括：1）、譫妄：精神錯亂狀態(tài)，有基本的反應(yīng)和簡單的心理活動；2）、意識模糊（覺醒和內(nèi)容均有障礙）：有醒覺和內(nèi)容障礙。表現(xiàn)為：淡漠倦睡、注意力不集中、思維欠清晰、定向力障礙。常分為輕、中、重三級。3、特殊意識障礙：1）、閉鎖綜合征：去輸出狀態(tài)。為腦橋基底部病變所致，半球和上部腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)正常，意識清楚，語言理解無障礙，可用眼球運(yùn)動示意，不能講話，腦橋以下顱神經(jīng)癱瘓和四肢癱瘓。2）、醒狀昏迷：睜眼但意識喪失，睡眠-醒覺周期保存；3）、去皮質(zhì)綜合征：廣泛性皮質(zhì)損傷而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和功能相對保持；4）、無動性緘默：腦干上部和丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷，半球及傳出通路正常；4、植物狀態(tài)（Vegatative

State,VS）廣泛性大腦及皮質(zhì)損傷，僅保存間腦和腦干功能的意識障礙。包括（時間、預(yù)后概念）：植物狀態(tài)（Vegatative

State,VS）；持續(xù)植物狀態(tài)（PersistentVegatativestat、PVS）；永久性植物狀態(tài)（permannent

vegetativestate、PTVS)。6、其他少見的意識障礙：長期昏迷（Prolongedcoma）永久性昏迷（Permanentcoma）不可逆性昏迷（irreversiblecoma）符合昏迷的概念（包含了昏迷時間和預(yù)后），但不是植物狀態(tài)；5、腦死亡（Braindeath,BD

）腦死亡（Braindeath,BD

）：全腦功能不可逆性喪失?；杳院鬅o認(rèn)知（Post-comatoseunawarenss）無認(rèn)知狀態(tài)（noncognitivestate）認(rèn)知死亡（cognitivedeath）失大腦癡呆（decerebrate

denentia）癡呆（denentia

）為清醒狀態(tài)下對腦功能的評估，常不列入意識障礙。意識障礙常用診斷標(biāo)準(zhǔn)1、植物狀態(tài)（Vegatative

State,VS）診斷標(biāo)準(zhǔn)我國VS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001.11南京）1）認(rèn)識功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令2）能自動睜眼或刺激下睜眼；3）有睡眠一醒覺周期；4）可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；5）不能理解和表達(dá)語言；6）保持自主呼吸和血壓；7）丘腦下部及腦干功能基本保存；8）上述狀態(tài)持續(xù)一個月以上。關(guān)于植物狀態(tài)的幾個概念持續(xù)植物狀態(tài)（PersistentVegatativestatPVS）為植物狀態(tài)的時間概念。美國神經(jīng)病學(xué)會1993年規(guī)定為植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上;日本大多主張以3個月為界限;我國的意識障礙專業(yè)組規(guī)定:凡植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上者為持續(xù)植物狀態(tài)。這個概念僅表示了時間概念，并非預(yù)后概念。永久性植物狀態(tài)(permannentvegetativestate、PTVS)為植物狀態(tài)的預(yù)后概念。美國多學(xué)科研究組根據(jù)PTVS病人的統(tǒng)計概率得出：外傷性pvs凡病程超過1年者,非外傷性pvs病程超過3個月者即為永久性植物狀態(tài)。永久性植物狀態(tài)為預(yù)后概念。我國對永久性植物狀態(tài)的診斷尤為謹(jǐn)慎。腦休克

指腦受到急性病理性損傷時出現(xiàn)腦細(xì)胞功能紊亂或無反應(yīng)狀態(tài)。腦休克時間不應(yīng)超過30天。目前一般不作腦休克的診斷，但需與植物狀態(tài)鑒別。腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦死亡(Braindeath,BD）腦死亡是指腦的功能完全喪失,大腦、小腦、腦干的神經(jīng)組織全部處于不可逆狀態(tài).且應(yīng)該具備如下條件:(1).有明確病因,而且為不可逆性;(2).腦干反射消失;(3).對疼痛無運(yùn)動反應(yīng)(昏迷);(4).呼吸停止,pco2≥8kpa(60mmHg);(5).證實試驗陽性;(6).6小時重復(fù)檢查無變化.三、意識障礙的評估意識障礙的評估包括：１、意識障礙類型；２、意識障礙程度；３、意識障礙預(yù)后。1、意識障礙的臨床評估意識障礙的臨床評估是重要的定性評估：1）、病程、2）、臨床癥狀、3）、體征、4）、輔助檢查結(jié)果臨床綜合進(jìn)行評估昏迷的分度輕度昏迷：有呻吟，有疼痛防御，反射存在；中度昏迷：眼球無運(yùn)動，反射減弱，強(qiáng)痛防御深度昏迷：眼球固定，所有反射消失；2、意識障礙的定量評估應(yīng)用目前公認(rèn)的量表對意識障礙進(jìn)行量化評估。3、意識障礙常用量表1）、意識模糊的定量表2）、昏迷程度評定（Glasgow評分表）3）、Glasgow-Pittsberg昏迷量表4）、Edinburgh昏迷量表5）、匹茲堡腦干平分6）、Glasgow-Liege評分7）、Glasgow結(jié)局評分意識模糊的定量表內(nèi)容輕度中度重度呼名和問候語調(diào)自發(fā)運(yùn)動自動說話注意力時間定向人物定向地點(diǎn)定向季節(jié)定向計算力自己的姓名出生年月日意愿相當(dāng)?shù)姆磻?yīng)活潑性差有目的但不正常簡單能追視知道晝夜能識別醫(yī)生護(hù)士知道醫(yī)院名稱知道季節(jié)能運(yùn)算100-7能說出能說出有某些意愿反應(yīng)減弱斷續(xù)模糊有動作無目的只能說痛等語能隨聲音轉(zhuǎn)眼有晝夜概念能識別周圍一人知道醫(yī)院-家區(qū)別分不清季節(jié)運(yùn)算有錯說不完全說不準(zhǔn)確只能點(diǎn)頭無反應(yīng)聽不清無動作無目的只有呻吟無不知道不識人全不知道全無季節(jié)概念不能運(yùn)算不能說出不能說出無昏迷程度評定Glasgow評分表檢查項目臨床表現(xiàn)評分（總分15分）A、睜眼反應(yīng)自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼4321B、言語反應(yīng)言語正常（回答正確）言語不當(dāng)（回答錯誤）言語錯亂言語難辯不語54321C、運(yùn)動反應(yīng)能按吩咐動作對疼痛能定位對刺痛能躲避刺痛肢體屈曲反應(yīng)刺痛肢體過伸反應(yīng)無反應(yīng)（不能運(yùn)動）654321Glasgow評分表

應(yīng)用說明1）、最大得分15分，預(yù)后最好；2）、最小得分3分，預(yù)后最差；3）、8分或以上恢復(fù)機(jī)會大；4）、3-5分潛在死亡危險，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射；5）、不能用于5歲以下兒童。Glasgow-Pittsberg昏迷量表1、睜眼動作1.自動睜眼4分2.言語呼喚后睜眼3分3.疼痛刺激后睜眼2分4.疼痛刺激后無睜眼1分2、語言反應(yīng)1.有定向力5分2.對話混亂4分3.不恰當(dāng)?shù)挠谜Z3分4.不能理解語言2分5.無語言反應(yīng)1分3、運(yùn)動反應(yīng)1.能按吩咐做肢體動作6分2.肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分Glasgow-Pittsberg昏迷量表3、運(yùn)動反應(yīng)3.肢體有屈曲逃避反應(yīng)4分4.肢體有異常屈曲3分5.肢體伸直2分6.肢體無反應(yīng)1分4、瞳孔對光反應(yīng)1.正常5分2.遲鈍4分3.兩側(cè)反應(yīng)不同3分4.大小不等2分5.上述反射均消失1分Glasgow-Pittsberg昏迷量表5、腦干反射1.全部存在5分2.睫毛反射消失4分3.角膜反射消失3分4.頭眼及前庭反射消失2分5.上述反射均消失1分6、抽搐1.無抽搐5分2.局限性抽搐4分3.陣發(fā)性大發(fā)作3分4.連續(xù)性大發(fā)作2分5.松弛狀態(tài)1分Glasgow-Pittsberg昏迷量表6、自主呼吸1.正常5分2.周期性4分3.中樞性過度換氣3分4.不規(guī)則/低換氣2分5.無1分

Glasgow-Pittsberg昏迷量表說明

1、最大得分35分，預(yù)后最好

2、最小得分7分，預(yù)后最差

3、用于準(zhǔn)確評定患者的昏迷程度Edinburgh昏迷量表

（EdinburghComaScale1973、1978修訂）癥狀（刺激）評分最佳反應(yīng)評分回答簡單問題兩個問題1、這個月是幾月兩個均正確回答02、年齡多大0只正確回答一個1兩個都不正確2遵循簡單的要求兩個要求1、將手喝住、張開

兩個都正確做到

32、睜眼、閉眼1只正確做一個

4兩個都沒正確做到5定位肢體的活動

2定位61、對疼痛有回縮反應(yīng)

3回縮

72、對疼痛刺激伸肌出現(xiàn)反應(yīng)

4伸展83、沒反應(yīng)5無反應(yīng)9說明：分值越低，預(yù)后越好匹茲堡腦干評分（PBSS）腦干反射表現(xiàn)分?jǐn)?shù)睫毛反射兩側(cè)都有2兩側(cè)消失1角膜反射兩側(cè)都有2兩側(cè)消失1玩偶眼反射兩側(cè)都有2兩側(cè)消失1右側(cè)瞳孔對光反應(yīng)存在存在2缺乏1左側(cè)瞳孔對光反應(yīng)存在存在2缺乏1咽反射或和咳嗽反射存在2缺乏1PBSS量表說明1、匹茲堡腦干評分=各反射得分之和2、最小得分：6分3、最大得分：12分4、分?jǐn)?shù)越高越好5、PBSS可以與格拉斯哥昏迷量表聯(lián)合應(yīng)用，成為格拉斯哥匹茲堡昏迷評分。經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用，PBSS的得分范圍可以達(dá)到9-27分。Glasgow-Liege評分腦干反射表現(xiàn)分?jǐn)?shù)額-眶反射一側(cè)5垂直眼-腦反射一只眼4瞳孔對光反應(yīng)一只眼3水平眼-腦反射一只眼2眼心反射存在1眼心反射缺乏0說明：Glasgow-Liege評分是將腦干反射的狀態(tài)與格拉斯哥昏迷量表結(jié)合起來的一種評分。從這個評分可以估計病人結(jié)局的概率。最大評分=最大GCS+最大BSRS=15+12=27最小評分=最小GCS+最小BSRS=3+0=3格拉斯哥結(jié)局評分

GlasgowOutcomeScale（GOS）說明：嚴(yán)重頭外傷有顯著的發(fā)病率。格拉斯哥結(jié)局量表是評定頭外傷后結(jié)局的數(shù)個方法之一。分值越高，結(jié)局越好。分級描述1死亡2植物狀態(tài)無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸允、哈欠等局部運(yùn)動反應(yīng)3嚴(yán)重殘疾有意識，但認(rèn)知、語言和軀體運(yùn)動有嚴(yán)重殘疾，24小時均需他人照料4中度殘疾有認(rèn)知、行為、性格障礙；有輕度偏癱、共濟(jì)失調(diào)、言語困難等殘疾，在日常生活、家庭與社會活動中尚能勉強(qiáng)獨(dú)立5恢復(fù)良好能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可有各種輕后遺癥四、意識障礙的干預(yù)一）、意識障礙的忽略二）、干預(yù)時機(jī)的選擇三）、干預(yù)措施的選擇四）、意識障礙干預(yù)藥物選擇原則五）、常用意識障礙干預(yù)藥物的臨床分類一）、意識障礙的忽略意識障礙：是一個病理過程，也是一個臨床綜合征。

意識障礙

神經(jīng)病理性損傷病因神經(jīng)病理性損傷意識障礙意識障礙的忽略順其自然忽略干預(yù)時機(jī)忽略干預(yù)類型忽略干預(yù)措施忽略措施選擇忽略認(rèn)識的忽略急性期忽略定位忽略神經(jīng)保護(hù)忽略類型忽略疾病的必然穩(wěn)定期忽略定性忽略神經(jīng)促進(jìn)忽略機(jī)制忽略家屬的理解康復(fù)期忽略預(yù)后忽略中樞促醒忽略時機(jī)忽略臨床被動干預(yù)的情況臨床主動干預(yù)的情況病因不明的意識障礙病因明確的意識障礙（鎮(zhèn)靜藥中毒）高熱、抽搐、癲癇機(jī)制明確的意識障礙（有機(jī)磷中毒）精神、行為異常臨床矛盾性現(xiàn)象（病因消除后的意識障礙）危及生命的緊急情況疾病的中后期家屬的強(qiáng)烈意愿醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)所在二）、干預(yù)時機(jī)的選擇

1）、意識障礙的干預(yù)應(yīng)貫穿于疾病救治的全過程；2）、盡早干預(yù)意識障礙，打斷意識障礙惡性循環(huán)；3）、遵循個體化原則，針對不同病因，制定不同時機(jī)的干預(yù)措施；4）、不同時機(jī)干預(yù)效果臨床評估，決定干預(yù)措施強(qiáng)度。三）、干預(yù)措施的選擇

1、意識障礙的干預(yù)包括促醒、神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)營養(yǎng)、神經(jīng)促進(jìn)、鎮(zhèn)靜、催眠、亞冬眠、神經(jīng)抑制。。。。。。2、干預(yù)措施的選擇取決于病因、時機(jī)及病人的個體化情況；3、干預(yù)措施與病因治療措施具有良好的協(xié)同性；4、干預(yù)措施強(qiáng)度取決于臨床療效評估。四）、意識障礙干預(yù)藥物選擇原則

1、依據(jù)病理性損傷原則：1）、神經(jīng)保護(hù)性干預(yù)（如低溫、脫水、降顱壓、亞冬眠、神經(jīng)保護(hù)劑等）2）、神經(jīng)促進(jìn)劑和促醒劑應(yīng)選擇非病理性損傷途徑如：皮質(zhì)損傷，選擇網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或遞質(zhì)有關(guān)促醒途徑。2、抑制性障礙選擇針對性興奮性干預(yù)劑。如：巴比妥中毒、急性酒精過量、化學(xué)毒氣中毒、安眠鎮(zhèn)靜藥物中毒、兒童精神遲鈍、小兒遺尿等，選擇興奮性促醒劑；3、興奮性障礙選擇針對性抑制性干預(yù)劑如：癲癇、驚厥、狂躁、精神異常等，選擇抑制性干預(yù)劑；4、作用機(jī)制和作用途徑相同的藥物避免重疊使用，但可交替使用；

5、不同作用機(jī)制和作用途徑相同的干預(yù)劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)促醒效果，但可增加毒付作用，應(yīng)依據(jù)臨床情況綜合考慮；6、在無臨床反指針的情況下，應(yīng)盡早使用干預(yù)劑，但干預(yù)劑的使用為癥狀性治療，決不能代替病因治療；7、干預(yù)劑使用療程依病因和臨床而定。五）、常用意識障礙干預(yù)藥物的臨床分類1、主要興奮大腦皮質(zhì)的藥物：咖啡因（包括茶堿）Caffeine都屬于黃嘌呤類，對大腦皮質(zhì)有選擇性興奮作用，，使睡意消失；疲勞減輕，精神振奮，思維敏捷，工作效率提高；中毒劑量能興奮脊髓，引起痙攣性驚厥。哌醋甲脂（利他靈）Methylphendete大腦皮質(zhì)興奮藥，中樞興奮（Centrlstimulants）作用較溫和，能改善精神活動，解除輕度抑制及疲乏感，對呼吸中樞有較弱的興奮作用，大劑量也能引起驚厥。除用于中樞抑制藥對抗劑外，臨床上還常用于小兒遺尿癥、兒童多動癥等。氯脂醒（遺尿?。㎝eclofeneoxine

對中樞抑制狀態(tài)有興奮作用。臨床上常用于腦外傷昏迷、動脈硬化及中毒所致意識障礙、兒童精神遲鈍、小兒遺尿等。甲氯芬脂（美朗寧）能促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，增加對糖類的利用，對中樞興奮作用較溫和，常用于血管性認(rèn)知功能障礙、動脈硬化及卒中意識障礙各種腦病意識障礙、安眠鎮(zhèn)靜藥物中毒、急性酒精中毒。近年來用于輕度癡呆、外傷性早期植物狀態(tài)等。2、主要興奮延髓呼吸中樞的藥物尼可剎米（可拉明）Nikethamide

Coramine主要直接興奮延髓呼吸中樞，同時也通過刺激頸動脈竇化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，可使呼吸加深加快，并提高呼吸中樞對CO2的敏感性。作用溫和，安全范圍較大，但也可引起血壓上升、心動過速、肌肉震顫、僵直、咳嗽、嘔吐、出汗等。回蘇靈（Dimefline）對呼吸中樞有較強(qiáng)的直接興奮作用，其效力大于尼可剎米和美解眠，能使肺換氣量增加，動脈氧飽和度提高，二氧化碳分壓降低。美解眠（megimide，Bemegride）中樞興奮作用迅速，維持時間短，用量過大或注射太快可引起驚厥。主要用于巴比妥類藥物中毒的解救。山梗菜堿（洛貝林）Lobeline不直接興奮延髓，而